糖尿病性視網膜病變的針灸治療淺析

陳廷　鄭淼　王悅

摘要：本文從糖尿病性視網膜病變（DR）的病因病機、實驗研究、臨床觀察、臨床療效觀察指標等方面對近年來針灸對DR的治療進行總結分析，結果顯示針灸可明顯改善DR患者的微循環狀態、血液流變學等有明顯的改善作用，對于視力、眼底、電生理、視野的改善有著明顯的療效。

關鍵詞：糖尿病性視網膜病變；針灸；實驗研究

糖尿病性視網膜病變（DR）是以視網膜血管閉塞性循環障礙為主要病理改變的致盲性眼病。是糖尿病早期微血管并發癥之一，是糖尿病患者因高血糖致全身各組織器官的微血管發生病變，毛細血管的周細胞壞死，隨后內皮細胞亦變薄，內屏障功能受損，血管內的液體成分由管內滲出到組織中，造成視網膜病變和功能障礙[1]。

2002年由16個國家的眼科專家于悉尼召開的國際眼科學術會議上擬定了新的臨床分級標準，根據眼底病變的嚴重程度將DR分為5期，分別為：1期：無明顯視網膜病變，2期：輕度非增生期糖尿病視網膜病變（輕度NPDR），3期：中度NPDR，4期：重度NPDR，5期：PDR[1]。目前糖尿病性視網膜病變的西醫治療方法主要為：視網膜激光光凝術、玻璃體切割術。但二者有著極大的局限性，光凝治療主要適用于國際分級標準第4級，玻切術主要適用于大量玻璃體積血和/或有機化條帶牽拉致視網膜脫離的患者，且手術本身引起的并發癥如復發性玻璃體出血也是不容忽視的。近年來大量實驗及臨床研究報道中醫針灸對DR的治療有著及其明顯的優勢。

中醫認為，DR根據其不同的臨床表現可分屬于“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”、“血灌瞳神”等內障眼病，總的來說，DR歸屬于祖國醫學“消渴目病”范疇。早在《三消論》就指出：“夫消渴者，多變聾盲，”《秘傳證治要訣·三消》則進一步認識到：“三消久之，精血既虧，或目無視，或手足偏廢如風疾……。”

中醫認為消渴目病虛實夾雜，本虛標實。其基本病因病機為：①腎陰不足，燥熱內生。②氣陰兩虛、絡脈瘀阻。③肝腎虧虛，目絡失養。④陰陽兩虛，血瘀痰凝[2]。其中氣陰兩虛始終貫穿于疾病的全過程，而氣陰兩虛，氣虛燥熱愈見加重，瘀阻脈絡，陰損及陽，陰陽兩虛多為本病的的最終結局，其中陽虛這是影響病情進展的關鍵證候性因素。

早有記載經絡系統與目精關系密切，如：《內經》曰：“目者宗脈之所聚也”、“諸脈者皆屬于目”，《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經脈 ， 三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”。足三陽經的本經均起于眼或眼周圍，而手三陽經均有1～2條支脈起于眼或眼附近，也有的經脈聯系于目系。奇經八脈中的督脈、任脈、陽蹻脈、陰蹻脈以及陽維脈的循行與眼也有直接關系，此外經筋與經別的循行與眼也有密切關系。運用針刺及灸法刺激局部穴位，通過經絡的聯系，一則通過整體調養，使全身達到陰平陽秘的狀態，那么眼部自然氣血陰陽調和而除諸病。二則通過經絡系統的聯系，使針灸的作用力循經傳達與目精，以達到防治眼病的功效。另外：針灸運用于眼病也早有記載，正如《審視瑤函》言：“古人治目，凡藥力遲緩，不能急速取效者，則用針刺以濟其急。”近年來大量的實驗及臨床報道也證實了針灸治療消渴目病的安全性及有效性。

1 針灸治療DR

正如DR的定義所言，DR的病變基礎在于微血管病變。病變過程表現為：微血管細胞損害→微血管擴張微動脈瘤、滲漏→微血管閉塞→無灌注區形成→視網膜缺血缺氧→增殖性病變[3]。針灸治療DR的實驗研究基于病理改變的各個階段加以實驗論證：

1.1內皮損傷不僅是DR病變的病理基礎而且貫穿整個病變過程中，有著積極重要的病理作用造成微血管細胞損害、滲出等病理改變。現代研究表明血管內皮損傷是糖尿病視網膜病變的病理基礎，損傷的血管內皮細胞發生功能障礙，氧化應激使一氧化氮（NO）活性下降并且NO生成減少，同時會反射性地使內皮素（ET）釋放增加，加速或促進糖尿病性視網膜病變的發展。而一氧化氮（NO）釋放減少和內皮素（ET）增加，可導致血管舒縮功能失調、血小板凝聚和內皮細胞增殖[4]。哈永琴[5]等運用調理脾胃針法配合飲食、運動及皮下注射胰島素的常規療法來觀察分析針刺對DR患者NO和ET水平的改變，取穴：中脘、曲池、合谷、陰陵泉、足三里、三陰交、太沖、血海、地機、風池、瞳子髎、四白。研究結果顯示：針刺治療組血漿中NO水平升高，ET水平降低，與治療前比較具有顯著性或非常顯著性差異，針刺治療組的改變明顯優于常規治療組，故言調理脾胃針法治療DR，不僅改善了患者的眼底狀況， 而且對患者的糖、脂代謝都有良性的調節作用，有利于糖尿病的整體控制達標。

1.2血液流變學改變是糖尿病微循環障礙的主要表現[6]。糖尿病患者血液高凝、高粘、高聚、高濃度、紅細胞變形能力降低、纖溶活性降低，易致微循環瘀滯和微循環血栓形成，使視網膜血氧供應降障礙，造成微血管閉塞、無灌注區形成，視網膜缺血缺氧。張虹等[7]取穴：雙側瞳子髎、胰俞、三陰交，觀察電針對DR大鼠血液流便血的觀察表明：采用針刺治3月后治療組與模型組比較全血粘度 、 血漿粘度、紅細胞剛性指數 、 紅細胞聚集指數 、 纖維蛋白均明顯降低，說明針刺能調整糖尿病大鼠血液流變學的異常，從而改善視網膜微循環，減輕視網膜細胞的缺血缺氧狀態以達治療目的。

1.3改善視覺電生理的研究，張虹等[8]電針取穴瞳子髎、胰俞、三陰交，觀察DR大鼠治療前后暗適應閃光視網膜電圖（F-ERG）和震蕩電位（oscillatory potentials，OPs）的改變，結果表明治療組的閃光ERG的a、b、Ops各子波Op1、Op2、Op3波延遲的峰潛時，振幅較模型組有明顯的改善，提示針刺可以使糖尿病大鼠增強視網膜耐缺氧，缺血時間，改善眼底病變發展，保護視覺功能。

2 針灸治療DR的臨床研究

縱觀近年對于針灸治療DR的臨床觀察，觀察者采用的方法有：單純針灸治療、針灸與中藥結合治療、耳針、穴位注射法等。李鑫等針刺治療糖尿病50例療效觀察觀察針刺對DR的臨床療效，主穴取：睛明、承泣、攢竹、球后、絲竹空、瞳子髎，配穴取：合谷、足三里、光明、三陰交、肝俞，治療一療程（30d）結果示：顯效率為90%，有效8%，無效2%。鄭杰等[9]取穴：肝俞、腎俞、三陰交、睛明、光明、風池，與常規治療組比較，連續治療90d觀察療效，結果表明： 對照組有效率為79.07%， 治療組有效率為88.89%，王海彬等[10]對比觀察中藥組、中藥加針灸組、多貝斯組的療效，結果示：中藥加針灸組對DR患者的視力、視野及血液流變學的改善作用明顯優于其他兩組。秦霖等[11]觀察腹針治療對糖尿病黃斑水腫的臨床療效，取穴主要有中脘、下脘、關元、氣海、滑肉門、外陵等，連續3個療程，配合視網膜激光光凝術及口服消朦靈方治療；對照組采用視網膜激光光凝術并口服消朦靈方。其結果治療組在總體療效及視力改善、黃斑區視網膜厚度減少、中醫證候積分改善情況均明顯優于對照組。

3 目前臨床上對于針刺DR的療效評價指標

3.1視力 視力提高0.1以上、0.06～0.1、無變化者分別為顯效、有效、好轉。

3.2眼底改變 包括微動脈瘤、出血、滲出、黃斑水腫等，眼底明顯改善3項、1項、無改變或加重者分別為顯效、有效、無效。

3.3 OCT改變 包括黃斑區視網膜厚度、視網膜神經上皮層厚度、黃斑區視網膜水腫。黃斑區視網膜厚度及神經上皮層增厚為有效，無改變或變薄為無效，黃斑水腫消減為有效，無改變或水腫加重為無效。

3.4眼底血管造影 除觀察微動脈瘤數目、大小，滲出多少，出血范圍等還應關注無灌注區面積、新生血管，視網膜循環時間，有所改善著為有效，無改變或加重者為無效。

3.4暗適應包括 桿閾、錐閾，二者降低為有效，無改變或升高為無效。

3.5電生理檢查 包括多焦ERG，標準閃光ERG，視網膜振蕩電位（OPs），具體而言：多焦ERG示黃斑區反應密度提高為有效，無改變或降低為無效。標準閃光ERG示a波和b波升高為有效，無改變或降低為無效。Ops示總波振幅增高、潛伏期縮短為有效，無改變或總波振幅降低、潛伏期延長為無效。

3.6視野 視野擴大為有效，無改變或視野縮小的為無效。

4 討論

隨著DR的發病率愈年增高，人們開始對DR越來越加以重視，并積極尋求安全有效的治療方法。針灸療法是祖國醫學的瑰寶，由于其安全、簡便、有效、無毒副作用等優點逐漸被人們所認可和接受，而以上研究則論證了其優越的療效，對于DR患者的微循環狀態、血液流變學等有明顯的改善作用，對于視力、眼底、電生理、視野的改善有著明顯的療效。隨著我們對DR的病因病機、針灸對DR治療的實驗室研究、臨床療效觀察、療效評判指標的研究的進展，我們越來越認識到針灸治療DR的安全性及有效性，廣大DR患者也逐漸認識并接受了針灸治療。臨床多上運用綜合療法治療效果更佳，針灸配合以中藥，以及中西醫結合治療療效優于單一療法治療。

但是，目前的研究首先缺乏大樣本、隨機雙盲、多因素的全面嚴謹研究，另外相關文獻也比較少。究其原因多為：①本病發病隱匿，病情進展緩慢，在DR早期患者往往缺乏眼科相應的主觀癥狀而易于忽略。②臨床上的DR患者往往首診科室并非眼科，往往缺乏專業的眼科專業檢查。③少數臨床非眼科專業的醫療人員未完全了解糖尿病眼部并發癥的嚴重性和及時干預治療的必要性，從而未給予患者正確的就診指導。另外對于針灸組穴上也缺乏統一性及權威性，不利于推廣應用。

對于未來的對于針灸治療DR的研究應注重增大樣本量，區分DR各期的特異性，嚴格按照隨機雙盲的方法進行研究。臨床上應注意提高DR的診出率，進行DR的健康宣傳，給予患者正確的指導，在臨床上推廣針灸治療，發揮其獨特的優勢提高臨床療效。

參考文獻：

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[8]張虹，廖方正，蔡定均.針刺對糖尿病大鼠F-ERG和Ops的影響研究[J].中醫藥學報，2003，21（4）：509.

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[11]秦霖，邱波，龐龍，等.腹針治療糖尿病黃斑水腫臨床觀察[J].山西中醫，2011，27（4）：35.

編輯/倪冰冰