醫學院校開設慢性病管理學選修課的實踐

王少清，汪　力，毛　楠，陳利佳，夏保京

（成都醫學院臨床醫學院第一附屬醫院，四川 成都 610500）

醫學院校開設慢性病管理學選修課的實踐

王少清，汪力，毛楠，陳利佳，夏保京*

（成都醫學院臨床醫學院第一附屬醫院，四川 成都 610500）

目的 探討醫學院校開設慢性病管理學選修課的必要性和可行性。方法 綜合運用理論講授、訪談節目視頻、課堂討論、發言、第二課堂和寫論文等多種方法實施課程教學。結果 學生出勤率達95%以上，95%以上的學生參與課堂討論、課中調查，并遞交課終論文，85%的學生考核成績為80分以上，該課程評分結果優良。結論 開設該選修課程有重要的教育意義，值得進一步發展完善。

醫學院校；慢性病管理學；選修課

慢性病是慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD）的簡稱，是指長期的、不能自愈的，并且幾乎不能被治愈的一類疾病。在我國，最常見的慢性病有心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等，它們具有發病率高、知曉率低和控制率低的共同特點。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）報告證實：慢性病可防可控，80%的心臟病、腦中風和2型糖尿病和40%的腫瘤是可以防治的。我國臺灣地區的高雄醫科大學開設了腎臟照護學專業課程，培養大專和本科層次的專業人才。中國臺灣腎臟病醫學會近年來通過致力于慢性腎臟病的有效管理，細化了醫師、護士、營養師等多種角色，形成了系統化、網絡化的慢性腎臟病防治照護體系，甚至說服政府部門和社保機構每年撥付一定經費用于慢性腎臟病照護。通過10年的努力，臺灣地區慢性腎臟病患者死亡率降低、生活質量提高、醫療費用減少、病情惡化速度減慢，極大地減輕了社會和家庭負擔［1-3］。

然而目前我國大陸地區慢性病管理人員仍以接受傳統醫學教育的臨床醫生為主，對管理學、心理學等相關理論知之甚少，相關技能缺乏。慢性病管理人員培訓的主要形式仍為在職繼續教育，培訓課程不成體系，相關從業者素質參差不齊，無明確的準入標準和系統規范的考核機制，難以適應當前慢性病防控需求。我院在多年慢性病管理實踐的基礎上，從2011年開始，面向在校醫學生開設慢性病管理學選修課，有針對性地進行慢性病管理理論教學和實習實訓，向學生介紹慢性病管理的理念和基本方法，引導學生參與部分慢性病管理的臨床實踐，取得了一定效果，現介紹如下。

1　對象與方法

1.1授課對象

入學第三年至第五年的學生均可選修。

1.2課程實施方法

課程內容分為兩部分，包括慢性病管理學總論和各論。總論將慢性病管理工作的基本內容和慢性病管理工作中的常見問題（營養、康復和心理等）系統地加以闡述，提出了從事慢性病管理工作需要具備的基本素質和理論要求；各論在總結實踐經驗的基礎上，以糖尿病、高血壓和冠心病等常見慢性病為例，向讀者介紹了將臨床醫學與管理學結合的具體做法。參考教材為自編教材《慢性病管理學》，由夏保京、王少清主編，于2014年5月由第二軍醫大學出版社出版。

課程共12次課，36學時（不包含考試時間）。教學中注意使用多種授課方法，包括理論講授、訪談節目視頻教學、案例分析以及學生授課和課堂討論、發言、辯論等。考核方式為課堂提問、發言、講課、課中寫小結、課后寫論文相結合。此外，結合課程特點，我們還安排延伸性的課外教學實踐，如大學生實驗室開放項目、創新性實驗項目等，供學有興趣和學有余力的學生參加。

1.3課程實施效果評價

課程實施效果通過以下方面進行評價。（1）出勤率：本課在開課之初即宣布以寫作論文綜述為主要考核方式，每次課要考勤，但不納入考核成績，以排除學生非自愿參加課程學習的因素。（2）課堂發言情況：每次課請兩名學生上臺講授。（3）課中小結情況：課程學時過半時讓學生通過小字條和小論文的形式，隨堂寫出課中小結，包括對本門課程內容和實施方法等方面的意見和建議。（4）課后論文撰寫情況：論文題材不限，內容圍繞慢性病管理的相關問題展開，要求1 000字以上，允許學生網上下載，但要求言之有物，不能文不對題。

1.4課程評價指標及評分

該課程通過成都醫學院選修課申報評審，課程實施后按成都醫學院課程評價指標進行評分。評價指標如下：師資隊伍（包括課程負責人與主講教師的學術水平、教學水平與教師風范，師資隊伍的知識結構、年齡結構、人員配置與中青年教師培養，共18分）、教學內容（包括課程內容設計、教學內容組織與安排、實踐教學，共18分）、教學條件（包括教材及相關資料、實踐教學條件、網絡教學環境，共16分）、教學方法與手段（包括多種教學方法的使用及其教學效果、現代教育技術的應用，共14分）、教學效果（包括學生學習成績、同行及學生評價，共14分）、課程特色（20分）。總評分86～100分為優、71～85分為良、60～70分為中、60分以下為差。

2　結果

2.1參加選修課的人數和出勤率

2011—2013年共4學期選修本課程學生364人，平均每學期91人。其中男生162人，女生202人。包括臨床專業196人，護理專業21人，應用心理學專業28人，藥學專業3人，檢驗專業66人，公共衛生與事業管理學專業8人，放射與影像診斷學專業18人，預防醫學專業7人，康復治療專業4人，食品營養專業9人，信息管理專業3人以及生物技術專業1人。

通過不定期點名發現，每學期平均實到人數占應到人數的95%以上，即出勤率為95%以上。

2.2課堂發言及課后提問

慢性病發病率高，學生的家人和親戚朋友中不乏相關病例，慢性病需要管理的理念得到學生的普遍認可。因此學生聽課興趣濃厚，經常有學生將自己所見、所聞、所想和親身經歷的事情在課堂上與大家分享。學生課堂發言、課后提問積極，部分學生備課充足，課前查閱文獻寫好教案，有的還制作多媒體課件和視頻課件等。

2.3課中調查

約95%以上的學生上交課中調查。所交課中小結內容長短不同，有的內容豐富，有的僅有一兩句話。內容主要包括以下幾方面：（1）對本課的必要性認識。所有學生都談到選修本門課程的初衷是對冠心病、糖尿病等耳熟能詳的疾病，想了解這些疾病到底是怎么管理的。以最近一學期為例，在必須修夠學分的前提下，有約1/2的學生主動選修本課，有約1/3的學生從上學期選修過本課的學生中了解到本課并主動報名。（2）對實施方法的肯定。所有學生都肯定視頻教學、講授和討論發言相結合的教學方式，認為該方式使學習氣氛輕松愉快。約1/3的學生認為時機成熟時應增加臨床見習。（3）對授課內容的意見。主要針對某次課程中某個問題發表自己的看法并舉例，部分學生反映個別教師授課內容過多，難度較大，應適當調整。

2.4課終考試及第二課堂

課程結束后學生遞交考核論文，85%的學生成績在80分以上。論文選題廣泛，內容豐富，有的針對自己的經歷展開分析；有的談到了對教師授課方式的喜愛，要求增加學時及內容，甚至要求將此門課程改為必修課；還有學生談到了這門課程對自己和家人的影響。部分學生還參加了我們組織的第二課堂活動，如慢性病患者營養調查、慢性病健康宣教和慢性病社區教育等，將臨床實踐中的感想體會和調查結論寫作論文。

2.5課程評價

4個學期該課程評分結果分別為：優、良、優、優，具體見表1。總體情況如下：（1）師資隊伍。課程負責人為副教授，教學經驗豐富，教學能力較強，教學特色鮮明；教學團隊中的教師均為講師以上職稱，責任感強，具有團結協作精神；知識結構和年齡結構較為合理。（2）教學內容。該課程內容較新穎，具有探索性，能有效地培養學生的創新思維能力和獨立分析問題、解決問題能力；基本做到理論聯系實際，融知識傳授、能力培養、素質教育于一體；教書育人效果較明顯，實踐活動（如課堂模擬訪談節目等）能較好地滿足學生的培養要求。（3）教學條件。我們自編了講義《慢性病管理的理論與實踐》，經過兩年多不斷修訂，更名為《慢性病管理學》，于2014年5月由第二軍醫大學出版社出版。（4）教學方法和手段。該課程靈活運用多種先進的教學方法，能促進學生積極思考，有效調動了學生的學習積極性。（5）教學效果。學生學習成績呈正態分布，合格率達99%以上，教師同行和學生評價良好，如學生對本課程及授課教師的滿意度達98%以上。（6）課程特色。教師對待學生和藹可親，教學設計接近生活，與學生實際相符，教學方法注重調動學生學習的積極性與主動性。

表1　4個學期課程的評分情況（分）

3　討論

3.1課程學習的目的和意義

我國慢性病發病人數眾多，但慢性病防控形勢不容樂觀。國內許多醫院嘗試了多種管理方法，如進行健康登記、建立個人健康檔案、提供健康咨詢，在社區內定期開展健康教育，舉辦相關預防保健常識講座［4］，醫護人員以“團隊”形式上門服務，實行“片醫負責制”［5］等都取得了一些效果。此外，發達國家還有兩種管理模式極具代表性，分別是以患者為中心的家庭式醫療（Patient-Centered Medical Home，PCMH）［6］和慢性病自我管理（Chronic Disease Self-Management，CDSM）［7］，國內已有同行開始嘗試。我們希望通過本課程的學習，讓醫學生接受慢性病需要管理的理念，通過講授和實踐教學讓他們掌握初步的慢性病管理技巧，了解國內外相關進展。在課程開始，向學生講授學習該課程的目的和意義，通過慢性病流行防控形勢的介紹及學生身邊案例的分析講解，引導學生思考，讓他們意識到慢性病管理的重要性。通過本課程的學習，學生能在掌握醫學知識的基礎上，了解慢性病相關管理學、心理學、營養學和溝通交流等方面的知識和技巧，特別是社區常見慢性病，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等相關問題的處理。

3.2課程實施效果分析

3.2.1出勤率 日常教學雖進行考勤，但不與考試成績掛鉤。從考勤結果來看，學生完全是出于興趣和需求來上課，不是迫于學分壓力。

3.2.2課堂發言 學生課堂積極發言，主動提問，說明教與學關系融洽，教師起到了良好的引導作用。例如，本課在每學期之初都會進行教學內容、教學大綱和授課計劃的調整，近兩年來逐步增加了營養管理、心理管理和社會實踐等內容，其靈感均是來自于學生的課堂發言；此外，教師在教學中改變以往單純灌輸的教學方式，鼓勵學生主動參與，每節課均請大約兩名學生進行5分鐘小講課，學生通過查閱文獻，用生動形象的多媒體課件和視頻給大家展示和講解，講解完畢后大家討論，活躍了課堂氣氛。這種形式有效地增強了學生文獻檢索、聽說讀寫和邏輯思維能力，學生綜合素質得到一定程度的提高。

3.2.3課中小結 學生對教學實施方法滿意，尤其是多媒體教學、互動講座以及課程相關第二課堂活動等。學生的選課初衷，從拿學分到聽聽看，最后變成了積極主動參與。

3.2.4課后論文 課后論文的寫作有積極意義。首先，學生需要查閱相關文獻，經過思考、整理和撰寫，學生的文獻檢索能力、思維能力和寫作能力都得到提高。其次，較多學生就某一個慢性病管理問題展開討論并舉例，例子常常來源于本人、同學、親戚或朋友，說明他們開始學會利用所學理論知識去辨別周圍的事物，具備了一定理論聯系實際的能力，這對于醫學生來說非常重要。再次，本課程在全國醫學院校是首次開設，課程知識體系還需不斷調整完善。因此，論文題目要求學生可以就課程運行中存在的問題提供意見和建議。從論文中我們發現，學生普遍認可本課開設的意義，學生了解到慢性病發病形勢嚴峻，但如何有效降低發病率和并發癥的發生率，提高生活質量，促使患者盡快回歸社會，是學生一直以來的困惑。有效的慢性病管理可以很好地解決這一問題。本課的開設實際上是“拋磚引玉”，引導學生在學習、工作中學會發現問題、思考問題并解決問題。由此可知，通過本課程的學習，學生更加重視自身素質的綜合發展，注意根據周邊環境變化調整自身的學習需求，以適應不斷更新發展的社會，為今后臨床科研工作打下一定基礎。

3.3課程評價

本課程評價結果令人滿意。但從課程評價中也可以看出，該課程還有許多方面需要改進。例如，個別教師仍存在“滿堂灌”現象，與學生互動偏少；個別教師教學內容與大綱不完全一致，有些教學內容偏難，未充分考慮學生的接受程度。今后應增加臨床實踐，以促使學生更好地掌握教學內容。該課程自編教材仍需進一步修改完善，教學內容信息量不夠大，理論性仍待加強。課程評價和成績分析應引入更客觀的評定辦法。

綜上所述，通過4學期的課程實踐，結果顯示，慢性病管理學選修課的開設有重要意義，可行性強，值得進一步實踐和研究完善。

［1］Chen S C，Chang J M，Chou M C，et al.Slowing renal function decline in chronic kidneydisease patients after nephrology referral［J］.Nephrology（Carlton），2008，13（8）：730-736.

［2］Wu I W，Wang S Y，Hsu K H，et al.Multidisciplinary predialysis education decreases the incidence of dialysis and reduces mortality-a controlled cohort study based on the NKF/DOQI guidelines［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24（11）：3426-3433.

［3］Wei S Y，Chang Y Y，Mau L W，et al.Chronic kidney disease care program improves quality of preendstage renal disease care and reduces medicalcosts［J］.Nephrology（Carlton），2010，15（1）：108-115.

［4］馬國善.慢性病社區化管理的濟寧經驗［J］.中國社會保障，2009（5）：86-87.

［5］顧建欽，馬振萍，李衛華，等.鄭州市“片醫負責制”在社區衛生服務體系建設中的實踐與思考［J］.中國初級衛生保健，2003，17（5）：1151-1154.

［6］李英麗.以病人為中心的醫療之家——美國家庭醫學的可借鑒之處［J］.中國全科醫學，2010，13（6）：69-72.

［7］Lorig K，GonzalezV M，Ritter P.Community-based Spanish language arthritis education program：a randomized trial［J］.Med Care，1999（37）：957-966.

（*通訊作者：夏保京）

G526.5

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1671-1246（2016）18-0121-03

成都醫學院教育教學改革研究項目（JG201221，JG201415）