分級診療背景下大型公立醫(yī)院門診服務(wù)平臺建設(shè)新思考

李濤 廖生武 王玉享 羅思儀 宋應(yīng)諾 譚劍

[摘要] 分級診療制度在全國推行與實施后，大型公立醫(yī)院的門診需求將出現(xiàn)新的變化，普通門診就診人次會明顯下降，門診發(fā)展將受到影響。新形勢下，大型公立醫(yī)院需進一步明確門診功能定位，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展契機，通過優(yōu)化門診設(shè)置結(jié)構(gòu)、積極應(yīng)用信息化技術(shù)、創(chuàng)新門診管理與服務(wù)等舉措，完成門診服務(wù)重點轉(zhuǎn)型，從而更好地發(fā)揮公益性作用，適應(yīng)并推進分級診療。

[關(guān)鍵詞] 分級診療；互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療；大型公立醫(yī)院；門診服務(wù)

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0174-05

New thinking on the construction of outpatient service platform in large public hospitals under the background of hierarchical medical system

LI Tao1 LIAO Shengwu2 WANG Yuxiang3 LUO Siyi1 SONG Yingnuo1 TAN Jian1

1.School of Humanities and Management， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China； 2.District Secretary of Outpatient and Emergency， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China； 3.Medical Department， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China

[Abstract] By implementation of hierarchical medical system， the outpatient demand in major public hospitals will turn and the general out-patient service will obviously decrease， which will have a significant impact on the major public hospitals. Under the new medical reform， in order to better play the public welfare and adapt and promote the hierarchical medical system， major public hospitals need to further clarify the function of outpatient and use internet medical development opportunities to complete the transformation of outpatient service focus， on the basis of optimizing outpatient structure， application of information technology， innovative outpatient management and service.

[Key words] Hierarchical medical system； Internet medical； Major public hospital； Outpatient service

隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）的正式出臺，全國各地分級診療制度已逐漸建立。這一政策的推行一方面將優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，另一方面也將加劇醫(yī)療行業(yè)間的競爭。門診患者的合理分流必然導致大型公立醫(yī)院普通門診量的下降，這一形勢對大型公立醫(yī)院的門診發(fā)展提出了新的要求。在分級診療不斷推進的時候正是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”迅速發(fā)展的時期，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的空前發(fā)展將帶給大型公立醫(yī)院門診建設(shè)提供更多更新的硬件支持。因此，新時期下，大型公立醫(yī)院要抓住“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展契機，進一步明確功能定位，創(chuàng)新管理，完成服務(wù)重點的轉(zhuǎn)型，才能更好地適應(yīng)新形勢，確保自身長期的差異性的可持續(xù)發(fā)展[1]。

1 新時期大型公立醫(yī)院門診發(fā)展的政策背景

1.1 分級診療導致大型公立醫(yī)院門診需求變化

分級診療是指要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務(wù)模式[2]。十八屆三中全會要求“完善合理診療模式，加強區(qū)域公共衛(wèi)生資源整合”。國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》中提出了“健全分級診療體系”。2015年9月11日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》正式出臺，提出了“以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系”和“建立健全分級診療保障機制”，并且明確了各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位，其中指出城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)，而基層醫(yī)療機構(gòu)主要接診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，對其實施治療、康復、護理、復查、隨訪。目前廣東、湖北等部分省市衛(wèi)生行政部門制訂了分級診療實施細則，分級診療制度已在全國逐漸建立并推行實施。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為大型公立醫(yī)院門診發(fā)展創(chuàng)造條件

十二屆全國人大三次會議上，李克強總理在政府報告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃，而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”便是互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用，這將給醫(yī)療領(lǐng)域帶來跨界融合、互聯(lián)互通、開放共享、流程再造、精準對接的創(chuàng)造力，強有力的突破傳統(tǒng)醫(yī)療在資源、可及、均等、智能、知識等方面的局限[3]。在醫(yī)療行業(yè)獲得全新發(fā)展的新時期，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能夠提升門診服務(wù)的智能化水平，從而緩解大醫(yī)院“三長一短”現(xiàn)象，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度。

2 分級診療背景下大型公立醫(yī)院門診發(fā)展的SWOT分析

SWOT分析法是指優(yōu)勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）、機會（Opportunities）和威脅（Threats）的第一個英文字母縮寫，是一種綜合考慮企業(yè)內(nèi)部條件和外部環(huán)境的各種因素，進行系統(tǒng)評價，從而選擇組織的生存和發(fā)展戰(zhàn)略的一種決策分析方法[4]。隨著分級診療制度的逐步推行，大型公立醫(yī)院門診發(fā)展內(nèi)外環(huán)境都會發(fā)生較大的變化。

2.1 內(nèi)部優(yōu)勢

大型公立醫(yī)院一般都是三級甲等醫(yī)院，相對于一、二級醫(yī)院具有如下優(yōu)勢：在醫(yī)療質(zhì)量和診療水平方面，三甲醫(yī)院具有不可替代的核心診療技術(shù)，能夠承擔一、二級醫(yī)院所不能診治的疑難危重疾病；在學科建設(shè)方面，三甲醫(yī)院擁有較多的國家級、省市級臨床重點專科，學科齊全且專科特色鮮明，臨床醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)能力強；在基礎(chǔ)設(shè)施配套方面，三甲醫(yī)院一般就診環(huán)境優(yōu)良，大型醫(yī)療設(shè)備先進，可以開展技術(shù)水平較高的檢查和治療；在社會聲譽與品牌影響力方面，三甲醫(yī)院在公眾中有良好的知名度和美譽度，群眾對三級醫(yī)院的信賴度遠高于基層醫(yī)療機構(gòu)，更愿意選擇三甲醫(yī)院直接就診[5]。以上四點決定了大型公立醫(yī)院具有更強的醫(yī)療服務(wù)能力，而門診是醫(yī)院直接提供醫(yī)院服務(wù)的窗口，因此大醫(yī)院門診服務(wù)能力更具有優(yōu)勢。

2.2 內(nèi)部劣勢

與強勁的醫(yī)療技術(shù)相比，大型公立醫(yī)院在患者滿意度方面并不比小醫(yī)院占優(yōu)勢。在分級診療推行前，普通患者常常選擇大醫(yī)院首診，造成了大醫(yī)院人滿為患，而小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，刺激了醫(yī)療費用的不合理增長[6]。由于大醫(yī)院接診壓力大，負荷重，“三長一短”、“專家號一票難求”等現(xiàn)象更為突出，直接導致患者就醫(yī)體驗差，患者滿意度較低。在2015年初廣東省衛(wèi)計委對全省130家二級以上公立醫(yī)院群眾滿意度第三方測評結(jié)果中顯示，“就醫(yī)方便”是患者最不滿意的方面之一，并且在群眾滿意度排名中，前10名多為地市級、區(qū)級醫(yī)院，廣州地區(qū)的各大醫(yī)院竟然無一進入前10名。因此，合理引導患者分流，推行預(yù)約診療服務(wù)，應(yīng)用信息技術(shù)開展線上服務(wù)等舉措是大型公立醫(yī)院改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度的新思路。

2.3 外部機會

分級診療的推行一方面能夠減輕大型公立醫(yī)院的負擔和壓力，專家可從常見病、多發(fā)病的診療活動中解放出來，將主要精力放在疑難、復雜、危重疾病診療方面，更能體現(xiàn)專家的價值，有利于專科水平的提高，并且提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率。另外一方面從基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入的疑難復雜病例逐漸增多，門診就診結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，這將讓大型公立醫(yī)院積累更多的疑難復雜病例的診治經(jīng)驗，促使大醫(yī)院創(chuàng)新門診開設(shè)方式，如多學科綜合門診，適應(yīng)新的需求與形勢，更好地體現(xiàn)大醫(yī)院在分級診療體系中的功能定位。另外，國家已提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的興起為大型公立醫(yī)院門診服務(wù)的發(fā)展創(chuàng)造新政策與技術(shù)條件。在時下“智慧門診”、“智能門診”等服務(wù)理念流行時，大型公立醫(yī)院要抓住機會，積極應(yīng)用信息化技術(shù)，打造具有智能繳費、智能查詢等功能的智慧門診服務(wù)，改善患者的就診體驗[7]。

2.4 外部威脅

門診收入是大型公立醫(yī)院總收入的重要組成部分，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要經(jīng)濟保障。據(jù)統(tǒng)計，廣東省各大醫(yī)院門診收入占醫(yī)院總收入的30%～50%。由于醫(yī)療資源配置不均衡與醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全的問題長期存在，相當一部分常見病、多發(fā)病患者常常選擇大醫(yī)院直接首診，造成大醫(yī)院門診患者結(jié)構(gòu)不合理和門診量的虛高。但在當前醫(yī)療收費政策暫未改變的情況下，醫(yī)院多接診一例患者意味著多增加一份收入，所以各大醫(yī)院仍然關(guān)注門診就診人次。分級診療推行后，新醫(yī)保政策將分流普通患者至基層醫(yī)療機構(gòu)，大醫(yī)院普通門診與簡便門診就診人次將會明顯減少，這勢必影響大醫(yī)院的總收入，并給醫(yī)院發(fā)展帶來一定阻力。另外從基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)的疑難復雜病例數(shù)量有限，并且將在上級醫(yī)院中做出選擇，這也加劇了大型公立醫(yī)院之間的競爭，更加考驗大醫(yī)院的專科實力與綜合實力。新形勢下，各大醫(yī)院誰能建立便捷的門診轉(zhuǎn)診渠道，優(yōu)化門診的設(shè)置結(jié)構(gòu)，提升門診疑難復雜疾病的診治能力，以質(zhì)量競爭策略替代數(shù)量競爭策略，誰才能在門診發(fā)展中占有主動權(quán)。

3 分級診療背景下大型公立醫(yī)院門診服務(wù)平臺發(fā)展新思路

3.1 結(jié)構(gòu)優(yōu)化——以專科、專病門診為主導，多學科綜合門診為特色

3.1.1 提高專科、專病門診設(shè)置比例 分級診療推行后，普通患者將分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，大型公立醫(yī)院主要承擔急危重癥與疑難復雜疾病的診療服務(wù)。為適應(yīng)這種門診變化需求，大型公立醫(yī)院要結(jié)合自身專科實力情況，充分發(fā)揮專家資源優(yōu)勢，優(yōu)化門診設(shè)置的結(jié)構(gòu)，提高專科、專病門診的比例[8]。國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的《國家級區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標準（征求意見稿）》（綜合醫(yī)院）中明確了國家級區(qū)域醫(yī)療中心各臨床專科開設(shè)亞專科門診項目的數(shù)量要求，可見國家對大型公立醫(yī)院門診功能定位的導向。圍繞以系統(tǒng)疾病為中心，門診空間布局應(yīng)打破傳統(tǒng)以治療手段為劃分標準的內(nèi)、外科空間布局模式，而把系統(tǒng)疾病相關(guān)專科診室組合在一起，從而優(yōu)化患者就診路徑。另外，在大型公立醫(yī)院門診服務(wù)重點轉(zhuǎn)型階段，普通門診開設(shè)比例要適當降低，在功能上主要承擔全科醫(yī)療與內(nèi)部分流的任務(wù)。

3.1.2 開設(shè)多學科綜合門診 無論普通門診、專科門診、還是專病門診，都是專科門診不同類別的表現(xiàn)形式，缺乏全面性與綜合性[9]。多學科綜合門診圍繞某個病種，將相關(guān)專科資源整合起來，打造出一個綜合性服務(wù)平臺，為疑難疾病的診治帶來質(zhì)量保障與流程便利，適應(yīng)了分級診療背景下大型公立醫(yī)院門診的服務(wù)需求[10]。以中、晚期糖尿病患者的診療過程為例，傳統(tǒng)模式下患者需在3個以上的專科就診，給患者帶來不便。而糖尿病綜合門診開設(shè)后，患者只需掛一個號便可得到多個專科醫(yī)生的同時診治[11]。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院在多學科協(xié)作診療實踐工作中，利用感染內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、介入科、影像中心、放療科和病理科等學科優(yōu)勢，于2011年成立華南地區(qū)首家肝臟腫瘤中心，為肝臟腫瘤患者提供多學科的診療服務(wù)。截至目前，全院已開設(shè)頭頸腫瘤、疑難發(fā)熱等10個病種的多學科診療團隊，團隊每周固定時間出診，接受門診與住院患者的預(yù)約。通過基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)的疑似或確診病例，可以在經(jīng)治醫(yī)生的推薦下直接進入相應(yīng)的多學科協(xié)作診療團隊（MDT），按照腫瘤規(guī)范化診療流程進行個性化的診治。該模式不僅優(yōu)化了疑難患者的就診流程，提高了診療質(zhì)量，也促進了學科間的交流，有利于學科的發(fā)展。

3.2 技術(shù)創(chuàng)新——以患者需求為導向，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”

3.2.1 打造智慧門診服務(wù)，改善患者就醫(yī)體驗 患者滯留醫(yī)院時間長、預(yù)約繳費方式局限、就診信息不暢通、專家號預(yù)約情況不均衡等是傳統(tǒng)門診服務(wù)流程中長期存在的問題[12]，而智慧門診便是破解這些問題的法寶。智慧門診以信息化技術(shù)為支撐，以患者體驗為衡量服務(wù)的標尺，患者足不出戶便能實現(xiàn)手機APP、微信、支付寶等多種平臺自助分診、預(yù)約掛號，按預(yù)約時間前來就診，就診完成后手機繳費、手機查詢檢驗檢查報告等功能，是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在門診服務(wù)中的典型應(yīng)用[13]。智慧門診將患者在各窗口往返的時間轉(zhuǎn)換成線上服務(wù)，將醫(yī)生更加充足的診療時間還給患者，改善了患者的就醫(yī)體驗，也實現(xiàn)醫(yī)院診療和服務(wù)能力的雙提升[14]。以廣東省某大型三甲醫(yī)院打造智慧門診后取得的效果為例，將實施智慧門診服務(wù)前后200例首次就診診斷為乙肝患者的平均就診時間進行對比，從圖1、2中可見，智慧門診流程通過將排隊掛號、繳費等服務(wù)轉(zhuǎn)化成線上服務(wù)，平均就診時間較傳統(tǒng)門診縮短185 min，縮短幅度達59.64%。同時由于醫(yī)生接診壓力降低，接診時間有所增加，從傳統(tǒng)門診的10.2 min增加到15.8 min，增加幅度為45.10%。

圖1 傳統(tǒng)門診流程平均就診時間（min）

圖2 智慧門診流程平均就診時間（min）

3.2.2 發(fā)展遠程門診技術(shù)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下層 遠程門診是指醫(yī)療機構(gòu)運用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機構(gòu)外的患者直接提供門診服務(wù)，《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務(wù)的意見》明確了遠程門診屬于遠程醫(yī)療服務(wù)項目的一種。大型公立醫(yī)院通過遠程門診，結(jié)合傳輸影像和病歷資料，能協(xié)助基層醫(yī)院完成診療，使基層患者“足不出縣”就能享受到三甲醫(yī)院知名專家優(yōu)質(zhì)的診療資源，是大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下層的又一創(chuàng)新形式[15]。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院通過打造遠程會診中心平臺，與廣東、云南、海南等12個省區(qū)500余家醫(yī)療機構(gòu)開展遠程醫(yī)療服務(wù)，并固定脊柱骨科、婦科等部分科室每周開設(shè)遠程門診，為基層醫(yī)療機構(gòu)輸出名專家服務(wù)，得到了當?shù)鼗颊叩暮迷u。為確保遠程門診的質(zhì)量與安全，遠程門診的開設(shè)必須是醫(yī)療機構(gòu)之間的對接，單方醫(yī)療機構(gòu)通過信息技術(shù)直接與患者進行互聯(lián)網(wǎng)診療目前法律上還不允許，只能為患者提供健康咨詢服務(wù)。

3.3 模式創(chuàng)新——推行日間手術(shù)模式，提升資源利用效率

日間手術(shù)是指選擇一定適應(yīng)證的患者，入院前進行術(shù)前檢查，預(yù)約手術(shù)時間，24 h內(nèi)完成住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復和辦理出院的一種手術(shù)模式[16]。該模式最早源自歐美發(fā)達國家，現(xiàn)已在國內(nèi)各大醫(yī)院逐漸開展。日間手術(shù)并不等同于傳統(tǒng)門診手術(shù)，由于其高效、便捷、安全的特性，它遠遠超出傳統(tǒng)門診服務(wù)的范疇，屬于門診與住院服務(wù)相結(jié)合的一種創(chuàng)新模式。日間手術(shù)是在門診選擇性開展部分原來需要住院才能做的中大型手術(shù)，并且需要麻醉技術(shù)的廣泛介入。完善的日間手術(shù)準入制度、患者選擇標準、術(shù)前準備常規(guī)、術(shù)前評估要求、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的準入、患者離院標準、隨訪制度、應(yīng)急預(yù)案等制度是開展日間手術(shù)的安全保障[17]。北京朝陽醫(yī)院通過在門診手術(shù)室試行日間手術(shù)工作，開展重瞼術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)及白內(nèi)障手術(shù)等，降低了平均住院日，緩解了床位緊張的問題。湘雅醫(yī)院在2014年成立了全國最大的日間手術(shù)中心，并且配套50張床位的日間病房，現(xiàn)已開展涉及普外科、泌尿外科、骨科、乳腺外科4個專科共16個病種的日間手術(shù)。該模式在為患者提供安全、高效、便捷的手術(shù)服務(wù)，產(chǎn)生積極的社會效益的同時，也大大提升了醫(yī)院資源利用效率與經(jīng)濟效益[5]，是分級診療背景下大型公立醫(yī)院尋求可持續(xù)發(fā)展路徑中的又一創(chuàng)新之舉。

3.4 管理創(chuàng)新——建立門診分析系統(tǒng)，提高管理決策水平

傳統(tǒng)門診管理思維下，往往是問題出現(xiàn)后再去解決問題，但容易錯過問題解決的最佳時機，并造成一些不可逆的損失，屬于一種粗放式管理。分級診療推行后，大型公立醫(yī)院的門診需求發(fā)生了變化，精細化的門診管理模式顯得更加重要。門診管理分析系統(tǒng)應(yīng)包括門診流量的實時監(jiān)控、門診病種的組成結(jié)構(gòu)、次均診療費用、門診預(yù)約率、診室的利用程度的統(tǒng)計等多種分析功能，并且提供圖表化的結(jié)構(gòu)趨勢分析報告，支持自定義時間段智能查詢[18]。管理者通過該系統(tǒng)可以快速便捷地了解門診運營現(xiàn)狀，預(yù)測問題發(fā)展趨勢并及時調(diào)整工作重點，從而提高管理決策水平。以門診病種結(jié)構(gòu)分析為例，管理者能夠了解分級診療實施后門診患者的主要需求，為專科、專病門診數(shù)量的增減設(shè)置提供參考依據(jù)。

3.5 服務(wù)創(chuàng)新——創(chuàng)新門診預(yù)約方式，體現(xiàn)門診人文醫(yī)療

新時期的門診服務(wù)不僅是為患者完成診療過程，更應(yīng)讓患者感受到人文元素。在推進預(yù)約診療服務(wù)方面，醫(yī)院應(yīng)開展多種渠道的預(yù)約掛號，除了傳統(tǒng)的現(xiàn)場、電話掛號方式以外，要針對不同年齡段的患者和不同場所，探索開通網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、手機端預(yù)約（包括APP、微信、支付寶等）、門診移動預(yù)約（院內(nèi)導醫(yī)手持PDA對需要預(yù)約的患者進行移動式預(yù)約，不受空間限制）、電視預(yù)約、銀行ATM機預(yù)約等新途徑[19]。在預(yù)約細節(jié)上，要做好分時段精準預(yù)約、出院患者中長期預(yù)約、慢性病預(yù)約登記和門診與醫(yī)技檢查的集中預(yù)約[20]。而對于沒有提前預(yù)約現(xiàn)場又缺少號源的異地患者，醫(yī)院一方面要宣傳預(yù)約診療的重要性與必要性，另一方面通過異地患者就診協(xié)調(diào)中心，幫助患者積極協(xié)調(diào)號源，解決當日就診問題，讓患者切實感受到以人為中心的服務(wù)理念。

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（收稿日期：2015-11-21 本文編輯：程 銘）