輸卵管結扎術后輸卵管吻合的療效因素的分析

朱其發

（陜西省鎮安縣計劃生育服務站，陜西 商洛 711500）

輸卵管結扎術后輸卵管吻合的療效因素的分析

朱其發

（陜西省鎮安縣計劃生育服務站，陜西 商洛 711500）

目的 分析輸卵管結扎術后輸卵管吻合的療效影響因素。方法 選取我站2008年1月～2013年1月進行輸卵管吻合手術的輸卵管結扎52例為研究對象，對研究對象的基本情況、術中情況、術后治療情況、隨訪記錄回顧性分析比較，對術后輸卵管復通情況及宮內妊娠情況進行觀察和分析。結果 在這52例研究對象中有48例輸卵管復通，復通的概率是92.31％，宮內妊娠的患者有40例，概率為86.96％，服務對象年齡、過去結扎的方式及吻合的部位等對輸卵管吻合效果不顯著，差異無統計學意義（P＞0.05），但是剩余輸卵管的長度、輸卵管壺腹部長度、以及輸卵管是否存在炎癥對妊娠概率具有一定的影響，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 要提高受術者的輸卵管復通率、宮內妊娠的概率，就要在如何保持輸卵管正常功能上做文章。其復通率、妊娠概率主要受到輸卵管結扎術時損傷長度、剩余輸卵管長度、輸卵管壺腹部長度、輸卵管是否存在炎癥、術后規范治療等方面的影響，術后黃體酮周期治療有利于提高復通率及宮內妊娠概率。

輸卵管結扎；術后輸卵管吻合；療效分析

自上世紀80年代計劃生育成為我國基本國策開始，我縣平均每年有1000名婦女采用絕育措施，其中經腹小切口輸卵管結扎術絕育占90％，但是每年都有部分婦女因為家庭子女夭折、再婚、生育政策的調整等情況，希望恢復生育能力。因此，進行輸卵管吻合手術影響因素研究對提高計劃生育服務質量，促進計劃生育家庭和諧幸福具有重要的意義。本文對5年來來我站進行的輸卵管吻合術治療的52例婦女妊娠的相關因素進行分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我站2008年1月～2013年1月進行輸卵管吻合手術的輸卵管結扎52例為研究對象，年齡20～42歲，平均年齡為（34.5±3.9）歲，身體各功能指標都較為正常，在結扎之后月經規律，卵巢功能符合標準，并且其生殖系統無明顯病變，其丈夫也無不育癥狀，進行輸卵管結扎術的時間是1～16年，平均年限（5.6±2.6）年，關于其恢復生育能力的因素中，子女夭折要求生育的有17例，再婚需要靠結晶維系感情的有32例，其他原因的有3例。

1.2方法

月經完全干凈3～5天（不超過月經周期的第12天）手術，術前常規檢查血常規、肝腎功能、凝血功能、婦科B超及心電圖等。在聯合麻醉下，取下腹正中直切口或恥骨上3 cm橫切口5～6 cm，對患者盆腔等器官進行檢查，對輸卵管和周圍組織關系等進行了解，用吊鉤法對一側輸卵管進行挑起，對其性狀進行觀察，如果發現粘連情況，要注意銳性分離情況，如果輸卵管迂曲存在異常，就需要對其進行糾正，找準手術結節的地方。用鼠齒鉗對結節兩端進行提起，在漿膜處注入生理鹽水，保證漿膜層和管芯之間能夠分離，切開漿膜，游離并切除結扎瘢痕組織（游離盲端1 cm左右，切除盲端瘢痕0.3～0.5 cm，防止對血液供給及吻合后輸卵管長度帶來影響），用硬膜外麻醉導管分別插入兩斷端通液，確認輸卵管通暢，留置硬膜外導管做臨時支架，用7/0可吸收線間斷全層縫合輸卵管斷端（一般縫合6～8針，進針出針距斷端緣月2 mm，進針角度為45。）。吻合完畢之后，從傘端對導管進行抽出，并進行通液，對手術效果進行試驗，如果沒有出現漏液情況，就表明吻合成功。使用6/0可吸收線來對輸卵管系膜進行間斷縫合，漿膜缺損較大時取一塊腹膜覆蓋表面使創面腹膜化減少瘢痕形成，術中用生理鹽水沖洗吻合部位及子宮表面。腹腔內留置6％右旋糖苷200 mL、慶大霉素16萬U、糜蛋白酶4000 U。以預防術后粘連。復通后測量輸卵管長度。

1.3術后處理

術后常規應用抗菌素，囑受術者麻醉恢復后早做翻身，下地活動，以避免腹腔粘連。術后給予黃體酮周期治療3個月，每月于月經后半期每日肌注黃體酮10 mg，共14天，共3個周期。術后月經干凈后3～7天通液1次，共2次。

1.4統計學方法

采用描述性統計分析、卡方檢驗確切概率。

2　結果

2.1術后隨訪結果比較

手術后對治療的52例進行隨訪，結果發現在這52例服務對象中有48例輸卵管復通，復通的概率是92.31％，術后正常妊娠40例，概率為86.96％，差異有統計學意義（x2=17.7858，P＜0.05）。

2.2不同的輸卵管結扎方式對吻合術后復通率、妊娠概率的影響分析

按照輸卵管結扎的方式將對象分為三組，即潘式改良法結扎組、銀夾結扎組、抽芯包埋組，復通率和宮內妊娠率組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示輸卵管結扎方式對復通妊娠概率沒有影響。見表1。

表1　不同結扎方式組吻合術后復通率和妊娠率比較（n，％）

2.3不同的吻合部位組對輸卵管吻合術后妊娠情況

根據不同的吻合部位將本組資料分為峽部和峽部組、壺腹部和壺腹部組、一側壺腹部和一側峽部組，通過統計數據可以看出吻合部位對術后復通率沒影響，可吻合部位對宮內妊娠概率有影響，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示吻合部位與術后宮內妊娠概率相關。見表2。

表2　不同結扎部位組對輸卵管吻合術后妊娠情況（n，％）

2.3不同年齡組對術后復通率、妊娠情況的影響

本組資料中2 0～2 7歲的有5例，復通有4例（90.00％）、宮內妊娠有3例（75.00％）。27～34歲的有26例，復通的有24例（92.31％），宮內妊娠有22例（91.67％），大于或者等于35歲的有21例，復通有20例（95.24％），宮內妊娠有15例（75.00％）數據分析證實隨著年齡的增長，吻合術后復通率和妊娠概率，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4輸卵管存在潛在性炎癥對復通率、妊娠情況的影響比較

根據術后送檢的病理報告將對象分為雙側輸卵管炎癥組、一側輸卵管炎癥組、正常輸卵管組織組，復通率和宮內妊娠概率在三組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示輸卵管炎癥對復通率和宮內妊娠概率影響較大。見表3。

表3　輸卵管炎癥組吻合術后正常妊娠情況（n，％）

2.5吻合術后不同輸卵管長度組復通率、妊娠情況比較

按輸卵管吻合后長度（以最長的一側輸卵管長度為準）將對象分成3組，即＜5 cm、5～8 cm組、＞8 cm組，通過三組分析復通率輸卵管剩余長度對復通率無影響，差異無統計學意義（P＞0.05），但是對于妊娠概率影響較大，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　不同輸卵管長度組吻合術后復通率及宮內妊娠情況（n，％）

2.6吻合術后不同輸卵管壺腹部長度組復通率、妊娠情況比較

按輸卵管吻合后壺腹部長度（以最長的一側輸卵管壺腹長度為準）將對象分成兩組，即＜3 cm、＞3 cm組，通過兩組分析復通率輸卵管剩余壺腹部長度對復通率無影響，差異無統計學意義（P＞0.05），但是對于妊娠概率影響明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5　不同輸卵管壺腹部長度組吻合術后正常妊娠情況（n，％）

3　討論

輸卵管吻合術是輸卵管結扎術后實行的一種輸卵管結構重建及功能恢復的手術［1］。可見輸卵管吻合術后療效不僅關系到服務對象對計劃生育服務的認可與信任，更關系到再生育家庭的和諧幸福，探討其療效相關因素，對提高吻合術后妊娠率，具有重要意義。本組總妊娠率76.92％，與文獻報道總妊娠率56～89％相似［2］。本文對輸卵管吻合術后妊娠情況及相關因素進行分析認為規范絕育術操作是前提，顯微外科無創傷操作技巧的應用是基礎，科學的術后治療及隨訪是保障。本文還提示術后應用黃體酮治療三個周期，有利于提高復通率，但該組病例偏少，有待于擴大樣本進一步研究。

本文結果顯示輸卵管吻合部位不影響輸卵管吻合術后復通率，但對的妊娠率影響顯著。與目前多數研究結果顯示輸卵管峽部吻合后妊娠率較高相近［3］，筆者認為滿意的麻醉、完善的顯微外科手術技巧提高吻合術后復通率，術中無論在手術顯微鏡、放大鏡或肉眼下操作，均應按無創傷操作原則進行手術，解剖層次清楚，輸卵管對位準確，縫合操作輕柔精準，保持組織濕潤及術野清晰干凈，充分切除炎癥及瘢痕組織的情況下盡量保留輸卵管的長度在5cm以上，手術結束前充分沖洗清除異物，盆腔內留置低分子右旋糖酐、地塞米松、慶大霉素，有利于減輕術后炎性反應，使創面腹膜化及減少術后粘連，提高復通率和妊娠率。

本文研究結果還顯示術后輸卵管長度＞5 cm組妊娠率較高，而＜5 cm組術后妊娠率較低（37.50％），特別吻合術后輸卵管壺腹部長度＜3 cm受孕率為0，而超過3 cm受孕的機會達86.96％，也從另一側面反映出輸卵管壺腹部在輸卵管生理功能的重要性。與文獻資料輸卵管吻合術后至少一側輸卵管＞5 cm的患者妊娠率明顯高于不超過5cm的患者［4］結果相似。而輸卵管長度8～14cm［5］，確保輸卵管從子宮到卵巢或子宮直腸陷凹需要足夠的長度以撿拾卵子，輸卵管需要足夠的粘膜產生輸卵管液供應精子、卵子、及受精卵的需要，特別是輸卵管壺腹部粘膜功能更重要；輸卵管需要足夠的功能遲滯胚泡運行，不能過早的運輸到具有著床條件的子宮內膜。因此，嚴格絕育術的臨床技術操作規范操作，在達到絕育目的的前提下盡可能多地保留輸卵管長度，特別是保留輸卵管壺腹部的長度對恢復輸卵管功能顯得尤為重要。而在輸卵管吻合術中切除疤痕時需注意既要把受損部分切凈，又要盡量保留更多的正常部分，以避免術后輸卵管過短造成“輸卵管縮短綜合征”。筆者認為對較短的輸卵管的復通不應輕易放棄，本文研究結果顯示輸卵管小于5 cm者仍有一定妊娠機會。其妊娠機理值得深入探討。

本文資料結果提示輸卵管炎癥對復通率沒有影響，但與宮內妊娠率有關，可能因為慢性輸卵管炎癥引起輸卵管組織學改變，改變了輸卵管組織結構排列順序能，長期反復慢性炎癥導致輸卵管組織孕激素受體缺乏，致使孕激素作用失調，影響復孕效果。筆者認為結扎年限不影響輸卵管吻合術后的復孕率。目前認為最佳年齡在35歲以下，隨著目前生活水平的提高，醫療條件改善，診斷水平提高，吻合術前卵巢功能檢查評估正常，筆者認為45歲以內可以行該手術治療。

本研究組術后每月月經后半期每日肌注黃體酮10 mg，共14天，治療周期為三個月［6］。隨訪發現可提高輸卵管復通率和宮內妊娠率，并無異位妊娠發生。可能因為黃體酮對胞質雌激素受體的合成抑制作用，使輸卵管功能細胞萎縮、去纖毛及失去分泌功能，擴張輸卵管平滑肌組織，黃體酮有多種快捷的非基因組調節功能，這種作用可表現為對孕激素受體含量高的輸卵管組織細胞凋亡的過程調節，在吻合術后可抑制雌激素介導的組織增生，可減少術后輸卵管瘢痕組織，防止術后粘連；因輸卵管結扎術后異物刺激、血液供應障礙及輸卵管結構和功能發生了變化，輸卵管孕激素受體相對缺乏，補充孕激素可能能調節孕激素作用失調，減少輸卵管異位妊娠；同時還可以補充卵巢的黃體功能不足，以維持子宮內膜的正常分泌期改變，因而獲得較高的受孕率。筆者認為進一步探討雌孕激素受體對輸卵管周期型結構變化的影響，對于解決有關輸卵管臨床疑難問題具有指導意義。

［1］陳思文，顯微輸卵管復通7 5例臨床分析［J］.安徽醫學，2011，（5）:275-276.

［2］何 佩，吳 楠.117例輸卵管吻合術后妊娠效果及影響因素分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2014，22（2）:62-63.

［3］何小紅，李玉華，等，影響輸卵管吻合術后妊娠效果相關因素［J］.中國婦幼保健，2013，26（5）:812-814.

［4］趙 曄，韓 波.248例輸卵管吻合術后妊娠率及相關因素分析［J］.中外醫療，2014（28）:127-128.

［5］茍文麗.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2013:7.

［6］曹澤毅.主編.中華婦產科學（第二版）.北:人民衛生出版社，2005，2835.

本文編輯：劉帥帥

R713.53

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ISSN.2095-8803.2016.11.027.03

朱其發（1972-），男，陜西鎮安人，大學學歷，副主任醫師，研究方向：計劃生育臨床