壓瘡危險因素與護理干預的研究進展

郭瑛

摘要：壓瘡是臨床護理工作中常見的病癥，它是由各種原因導致的局部組織缺血、缺氧、血液循環障礙，最終導致皮膚及皮下組織發生的局限性損傷。壓瘡的發生會降低患者生存質量、增加醫療成本，嚴重者甚至可危及生命。護理人員應對壓瘡危險因素及發生發展有一個正確的認識，進行針對性、有效的護理，從而預防和減少壓瘡的發生。

關鍵詞：壓瘡；危險因素；護理

中圖分類號：R473.6 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0185—04

壓瘡（pressure sore）又稱壓力性潰瘍（pressure ul-cer），是一種臨床常見的并發癥，是人體局部組織因長時間的局部壓力而影響血液循環，導致皮膚受損的一種病理變化。壓瘡不僅是皮膚及皮下組織的病理性損害，也對患者的生活質量造成了嚴重不良影響。研究表明，手術患者是院內壓瘡發生的高危人群，國外有研究結果表明：手術患者的壓瘡發生率可達4.7%～66.0%。調查研究顯示我國的術中壓瘡發生率已經高達9.50%～17.30%。為了滿足手術的需要，患者在手術中不可避免的需要被擺放成各種手術體位以利于手術的進行，但某些體位卻增加了壓瘡發生的風險，而手術時間也與壓瘡的發生率呈現明顯的相關性，有研究表明手術進行4 h以上患者出現壓瘡的概率達到21.2%，且每延長0.5 h發生率上升33%。典型的術中壓瘡是從肌肉和皮下組織的損傷開始，隨后累及真皮和表皮，這些壓瘡好發于骨隆突處，往往在術后1～5 d才有較明顯表現。而護理人員對與圍術期發生壓瘡高危因素的認識不足則成為壓瘡預防中的一大障礙，顧琴等嘲的研究認為臨床一線護理人員對Braden壓瘡危險因素評估表評判標準掌握欠佳會導致發生壓瘡的危險因素被忽視，因此，護理人員對圍手術期壓瘡的危險因素應有正確的認識，應在壓瘡發生前實施針對性的護理措施，從而有效預防壓瘡的發生及發展。

1壓瘡形成的危險因素

1.1壓力

壓力是造成皮膚損傷最重要的因素。壓力代表物體垂直作用在單位面積上的力，最主要的是局部組織持續性垂直壓力。Kosiak等早已提出，外界阻斷毛細血管的壓力是導致壓瘡發生的最主要原因之一，正常人體毛細血管動脈端壓力為4.26 kPa左右，如局部受壓超過上述壓力，而且持續時間超過2 h，局部皮膚、脂肪、纖維結締組織和-肌細胞即可出現不可逆的缺血性改變，最后導致壞死而形成壓瘡。也有研究表明：短時間強壓力、長時間小壓力對組織有著相同的損害。

1.2剪切力

剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力可引起組織的相對移動，切斷較大區域的血液供應，使組織氧張力下降；同時組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發深部壞死。剪切力持續30 min以上即可造成深部組織的不可逆損害㈣。剪切力與壓力、摩擦力息息相關，對于坐立位、半臥位的患者身體相對于座椅、床的移動可以在骶骨、坐骨結節產生較大的剪切力。

1.3摩擦力

摩擦力是兩個物體接觸并向不同方向移動或相對移動時所形成的力?；颊咴诖采匣顒踊蜃喴螘r其皮膚與衣服、被褥、坐墊等之間因相互移動而產生的力即為摩擦力，其可使外層的保護性角化皮膚受損，而導致壓瘡的發生。病床上床單皺褶不平。異物或搬動時不適當拉扯患者，均可產生摩擦力。

2形成壓瘡的促成因素

2.1潮濕

過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態。持續暴露在過度潮濕的條件下，皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。Williams等認為，各種引起皮膚潮濕的情況，如大小便失禁及汗液、傷口滲出、出血等情況造成的皮膚潮濕均可引起壓瘡的發生。Ramsay等認為，外科手術時使用消毒液或消毒液合并其他可引起潮濕的因素時，均可增加皮膚損傷的危險性。國內有報道認為，在潮濕的環境中，壓瘡的發生率可能會增加5倍。

2.2活動度和移動度

活動受限指患者自主改變體位的能力受損。長時間的活動或移動減弱會使患者受壓部位神經麻痹，血液循環障礙，造成皮膚長時間缺血，皮下組織壞死而形成壓瘡。如長時間的手術、意識狀態改變、身體過于虛弱、病情過重、住院時間過長等均可導致患者活動受限，從而使壓瘡的危險性增加。

2.3營養

營養不良與壓瘡的發生密切相關。國外有學者認為患者每日攝入熱量小于1100 kcal或蛋白質攝入低于50 g，是發生壓瘡的高風險因素，因此，在臨床中仍應對熱量及蛋白質攝入不足的患者進行重點預防，并應及時評估患者的綜合營養狀況，盡早糾正營養不良，預防術后壓瘡的發生。

3壓瘡形成的其他相關因素

3.1溫度

體溫每升高1℃，組織代謝需氧量約增加10%，當組織持續受壓產生缺血，氧和營養物質供應不足，合并體溫升高引起的高代謝需求，可明顯增加壓瘡的易感性。外科手術患者尤其是開胸患者多在術后出現遲發性壓瘡，原因在于患者術后體溫恢復過程中局部受壓組織出現“再灌注損傷”局部缺血合并高代謝狀態加速了組織壞死的進程。

3.2年齡

老年人與年輕人相比，其皮膚表層更薄，皮膚相對干燥，感覺遲鈍，皮下脂肪組織減少，皮膚的血流量下降，皮膚的毛細血管更脆弱。研究表明，壓瘡的發生率與年齡呈正相關，40歲以上患者較40歲以下患者患病率高出6～7倍。

3.3應激

臨床發現急性損傷患者早期壓瘡發生率較高。有研究發現，應激引起的代謝紊亂以及高消耗性狀態均增加了急性損傷期壓瘡的易感性。

3.4術后首次下地時間

謝小燕等認為，術后首次下地時間是外科術后患者發生壓瘡的危險因素之一，術后首次下地時間越晚，發生壓瘡的可能性就越大。

4預防護理措施

4.1做好壓瘡的預測和評估

近幾年來國內外護理人員都已經認識到準確評估患者機體狀況是預防壓瘡發生的關鍵之一。對患者發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合性分析，并采取與患者或家人積極交流、動態監測營養指標、臨床觀察、體格檢查、應用評估量表等方法在患者入院時、入院后根據需要進行定期評估。目前臨床上常用的壓瘡危險因素評估方法，主要有較為簡單的Nor-ton評分表和較為全面的Waterlow壓瘡危險評分表以及比較詳細的Braden壓瘡危險預測表。在這些評估量表中，Braden量表被普遍認為是較理想的壓瘡危險因素評估量表（risk assessment scale，RAS），因此，對于量表預測的壓瘡發生可能性高的患者，需要重點關注并且和醫師溝通可行的應對對策，比如對于手術患者來說，手術時間超過2.5 h為壓瘡發生的高危因素。應盡量減少手術時間等。

4.2減輕局部壓力

由于壓力是造成壓瘡最主要的原因之一，因此，間歇性解除壓力是預防壓瘡的關鍵。護理人員除協助患者翻身、變換體位以外，還要合理使用各種防壓用具，如氣墊床、高泡墊、氣圈、康惠爾（comfeel）傷口護理系列保護貼等，上述用具在大多數醫院已被臨床廣泛應用，隨著技術的不斷進步，越來越多的防護用具的有效性亦被證實。Brindle等研究認為，在心胸外科的手術中，使用硅膠泡沫墊保護患者的骶骨部可以減少壓瘡發生率。

4.3加強皮膚護理

盡量保持皮膚的清潔干燥。傳統護理方式認為：局部皮膚按摩可以促進局部血液循環，改善營養狀態。國外有研究者建議對于術中的患者，在手術進行1 h后，護理人員要在不影響手術進展的情況下適當按摩受壓部位，增加患者舒適感，可以減少壓瘡發生。

4.4保證充足的營養

營養不良是導致壓瘡發生的內因之一，并可直接影響壓瘡的愈合。因此，在條件允許的情況下，應給予患者合適的營養支持，高蛋白、高熱量、高維生素軟質飲食，并適當補充礦物質，以增加患者機體的抵抗力和修復能力。

4.5鼓勵患者活動

在病情允許的前提下應鼓勵患者盡早下地活動，可有效預防壓瘡的發生。

迄今為止，壓瘡仍是臨床護理的一大難題。全面分析壓瘡發生的危險因素并評估其風險性，制定有針對性的護理措施，是有效降低壓瘡發生率的重要途徑，進而提高壓瘡預防和管理水平。