結構-過程-結果理論在臨床護理教學管理中的應用

劉紅梅，王小娟，吳紅娟，周忠良，張香麗

?

結構-過程-結果理論在臨床護理教學管理中的應用

劉紅梅，王小娟，吳紅娟，周忠良，張香麗

[目的]探討結構-過程-結果理論在臨床護理教學管理中的應用效果。[方法]選取2013年7月—2014年4月實習的386名護生為對照組，選取2014年7 月—2015年4 月實習的390名護生為觀察組，對照組采用傳統的教學管理模式，觀察組采用基于結構-過程-結果理論進行優化的教學管理結構，比較實施前后帶教老師教學水平和教學質量，以及兩組護生的理論考核成績和對臨床護理工作教學的滿意率。[結果]實施后帶教老師教學質量和教學水平高于實施前(P<0.05)；觀察組護生理論考核成績和對臨床護理工作教學的滿意率高于對照組(P<0.05)。[結論]基于結構-過程-結果理論構建教學管理體系有助于提高臨床護理教學質量。

結構-過程-結果；臨床護理教學；滿意率；教育質量；護理教育

臨床實習是培養護理人才的關鍵階段，其質量直接影響護生未來的職業素質和臨床能力，甚至會影響一個護士的職業生涯規劃和發展[1]。臨床護理教學是護理教育的重要組成部分，是教學醫院的一項重要工作，而臨床護理教學管理質量直接影響臨床護理教學效果[2-4]。20世紀60年代末，Donabedian[5]主張用結構-過程-結果模式評價醫療質量，結構即項目組成所需的組織框架、物力和人力資源配置，過程描述的是如何將結構屬性運用到實踐中，結果即過程是否成功[6-10]。近年來，該理論已被廣泛應用到護士培訓、延續服務、質量管理等各個領域，并取得了顯著成效[11-13]。為了更好地完成臨床護理教學任務，提高臨床護理教學及管理水平，培養優秀的護理人員后備隊伍，本研究把結構-過程-結果模式運用于臨床護理教學管理中，摸索出一套科學、完整、實用的護理教學管理方法。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年7月—2015年4月在陜西省人民醫院實習的護生776名為研究對象。采用整群抽樣法，選取2013年7月—2014年4月(實施前)實習的386名護生為對照組，選取2014年7 月—2015年4 月(實施后)實習的390名護生為觀察組。兩組護生性別、學歷、民族、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組采用傳統的教學管理模式。觀察組采用基于結構-過程-結果模式優化的教學管理結構，具體如下。

1.2.1 優化教學管理體系

1.2.1.1 建立四級教學管理體系 在傳統的護理部-總護士長-護士長三級教學管理體系的基礎上，增設臨床教學崗，設定嚴格的準入條件。以自我申請、科室推薦、護理部審核、全院競聘的方式，從每個病區優秀的帶教老師隊伍里選拔出63名教學組長，年齡35歲±6歲；本科以上26人，專科37人；主管護師及以上17人，護師46人，形成護理部-總護士長-護士長-教學組長組成的四級教學管理體系。教學組長具體負責病區的臨床教學計劃和制度的制定、實習生的入科培訓、日常帶教、管理考核，并對臨床帶教老師進行帶教知識的培訓、帶教質量的監督管理和考核。

1.2.1.2 構建雙軌制教學質量控制體系 傳統的教學管理實行護理部-總護士長-護士長三級質量控制，在教學質量控制方面的針對性、指導性不足，使教學工作質量管理難以做實、做精、做細。因此，本研究設立了教學質量控制組，增加了另一個軌道，形成護理部-教學質量控制組-教學組長質量控制體系，以雙軌制質量控制加強管理。

1.2.1.3 優化護生轉科路徑 傳統的護生臨床實習輪轉安排往往只考慮內科和外科的差別，各科室的帶教內容不能體現專科特點，教學目標不明確，對于輪轉護生的培養方向模糊，輪轉時師生雙方均對教學目的認識不夠清晰、準確[14]，存在多項技術操作和所有的理論培訓內容一把抓，針對性差，科室之間有重復，教學效果差的問題。本研究基于各臨床專科特點和目標教學法，建立了護生臨床實習輪轉路徑。將全院38個科室63個護理單元根據專業特點分為內科1組(呼吸科、消化科、心內科、神經內科等大內科)、內科2組(腫瘤內科、腎病內科等普通內科)、婦兒組(婦科、產科、兒科、新生兒科)、外科組(普外科、骨科等)、急危重癥組(急診內科、急診外科、急診搶救室、重癥醫學科等)、特殊部門(體檢中心、供應室、手術室)6個組，形成輪轉路徑。并將常用的基礎理論知識和常見技術操作分別分配到6個組內，確定每組的教學目標。護生按照路徑輪轉，確保實習10個月輪轉的6個科室都分屬于輪轉路徑中6個不同的組別。

1.2.2 教學過程的創新與管理

1.2.2.1 教學老師培訓過程創新 ①建立臨床教學崗位規范化培訓制度。明確教學崗位帶教老師的培訓目標、內容和培訓形式，嚴格落實，以提高教學師資的整體教學素質。具體見表2。②實行“一人一方法一案例”培訓模式。即把個案教學法、討論教學法、問題式教學法、演示教學法、講授教學法、情景模擬教學法、角色扮演法、談話教學法、教學查房、翻轉課堂、實驗教學法、參觀教學法12種常見的教學方法的培訓一對一分給帶教組長，由他專門研究、熟練掌握該方法的程序、適合的場景、優缺點以及在教學工作中的應用案例示范，然后對全體帶教組長進行培訓考核，并督導其應用到日常教學工作中。

表2 護理教學崗位規范化培訓制度

1.2.2.2 優化實習生培訓方案 ①全面推廣護生臨床帶教路徑。組織各科室根據專科特點和輪轉路徑中規定的教學目標，以周為時間節點，以各專科帶教內容為線索，制訂了臨床帶教路徑，并在護生入科時下發，使師生明確帶教內容和安排，并嚴格按照路徑帶教，確保教學工作按計劃、分步驟落實。②實施“專人專項”帶教模式。對照護生臨床實習輪轉路徑，將各科室相應的教學目標對應分配給專人帶教，由科室經驗豐富、理論精深、技能過硬的帶教老師專門負責一項理論、一種疾病的護理或一項技術操作的教學，逐步打造精品課程。

1.2.3 建立“四位一體”的評價體系 建立教學質量-護生教學效果-帶教老師教學水平-滿意率“四位一體”的評價體系，同時對本研究的實施效果進行評價。

1.2.3.1 護生教學效果 護生進醫院輪轉實習前后組織相關理論和操作考試，理論考試內容為醫院安排，滿分100分。操作考試內容即以常見的技術操作為考試范圍，抽考其中1項，參照原衛生部制定的評分標準評分，滿分100分。

1.2.3.2 帶教老師教學水平 由護理部出題，理論考核包括管理制度及要求、教學技巧、教學方法、教學理論、教學案例分析等，滿分100分。操作考核內容及方法同護生考核。

1.2.3.3 教學工作質量 采用醫院設計的臨床護理教學工作質量評價標準，內容包括教學安排(占30%)、教學效果(占40%)、三基培訓(占30%)，滿分100分。每季度由教學質量控制組對全院所有護理單元進行全面檢查。對存在的突出問題在每季度教學工作會議、護士長會議上進行反饋，分析原因，制定整改措施，并對整改效果追蹤和評價，通過PDCA管理方法實現教學質量的持續改進。比較2013年7月—2014年4月(實施前)和2014年7月—2015年4月(實施后)的教學質量督查結果，評價改革后管理模式的實施效果。實施前后63個護理單元各評價3次。

1.2.3.4 護生對教學工作滿意率 采用自行設計的滿意率調查表，每個條目分為非常滿意、一般滿意和不滿意3個等級，在護生結束實習時組織調查。滿意率計算方法：滿意率=(非常滿意人數×2+一般滿意人數×1)/[(總調查人數-缺項)×2]。

2 結果

2.1 實施前后護理教學工作質量比較(見表3)

表3 實施前后教學工作質量比較分

2.2 兩組護生考核成績比較(見表4)

表4 兩組護生考核成績比較分

2.3 實施前后帶教老師教學水平比較(見表5)

表5 實施前后帶教老師教學水平比較分

2.4 兩組護生對臨床護理教學工作滿意率比較(見表6)

表6 兩組護生對臨床護理教學工作滿意率比較 %

3 討論

3.1 良好的教學管理結構能夠提高護理教學工作質量 科學的臨床護理教學管理能使護生掌握更多、更全面的知識和技能，培養出更優秀的護士。而健全的組織建設是實施教學管理的根本保證[2]。本研究建立了四級教學管理體系和雙軌制教學質量控制體系，因此能夠逐級落實教學要求，做好教學管理工作，并通過定期的督查和整改，達到持續改進護理教學質量的目的。所以實施后的護理教學工作質量較實施前有明顯提高。

3.2 合理的護生實習輪轉結構和科學的教學過程管理能夠保障教學效果 合理的輪轉方式有利于提高護生的實習效果，是培養能夠學以致用的合格護理人才的重要途徑[15]。本研究基于大內科、普通內科、外科、婦兒、急重癥及特殊部門等6個板塊專科屬性不同的特點，結合目標教學法，構建了護生輪轉路徑，在臨床實習的宏觀安排層面能夠滿足護生對臨床實習知識體系的需求。而在每個科室實習過程中，配套實施臨床帶教路徑。將臨床實踐教學的總目標逐級分解成可操作的階段目標，整體目標轉換為各專科的分目標，護生在不同實習科室必須按計劃和臨床護理教學路徑完成相應的實習任務[16-17]，能夠引導臨床帶教老師按規范進行教學，并能幫助護生按照學習重點和目標，循序漸進，分項掌握，避免了全部學習內容一把抓的現象。而在具體的教學過程中配合實施“專人專項”帶教模式，便于帶教老師專心研究一項教學內容，并逐步打造精品課程，提高教學水平。總之，通過輪轉路徑的制定、臨床帶教路徑的實施和“專人專項”帶教模式，從護生整體實習安排-科室實習安排-具體帶教過程三個層面切實提高了教學效果。研究結果顯示觀察組護生在輪轉后的理論和操作考核成績高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 立足崗位需求，創新臨床帶教老師培訓過程有助于提升其帶教能力 建立一支水平高、素質優、能力強的臨床教師隊伍是提高臨床教學質量的關鍵，作為教學醫院要注重教師素質的培養，重視對帶教老師的培訓[18]。本研究通過實施護理教學崗位規范化培訓制度和“一人一方法一案例”培訓模式，不僅從基本的教學素質和教學能力，而且從各種教學方法的應用和培訓方面全面加強帶教老師的素質建設，這也是實施后帶教老師的理論和操作考核提高的原因。

3.4 基于結構-過程-結果理論構建的教學管理模式能夠提高護生對教學工作的滿意率 有研究認為，結構、過程和結果是相輔相成的，呈線性關系。良好的結構能增加良好過程的可能性，而良好的過程也會對結果帶來影響[12]，因此在護生輪轉結束時，從結構、過程、結果三個維度對護生進行滿意率調查，結果顯示觀察組滿意率高于對照組。結構-過程-結果模式中，結構質量指標包括護理組織架構的完整性，過程質量指標包括過程的合理性、科學性等，結果質量指標主要包括滿意率及效果等，其中滿意率在質量評價中起著決定性作用[11]。本研究基于這一理論，從結構維度中，建立了四級護理教學管理體系和雙軌制質量控制體系，構建了合理的護生臨床實習輪轉路徑。在過程維度中，通過實行護理教學崗位規范化培訓制度和“一人一方法一案例”加強了師資隊伍建設，通過實行臨床帶教路徑的實施和“專人專項”帶教模式，確保了護生的教學效果。在結果維度中，建立了包括護理教學質量、帶教老師教學水平、實習生教學效果、實習生對教學工作滿意率等在內的“四位一體”的教學評價體系，這也可能是觀察組護生對教學工作滿意率提高的原因。

總之，應用結果-過程-結果理論優化教學管理體系，規范教學工作流程，加強教學效果評價，能夠有效提升整體教學管理工作質量，推進臨床護理教學管理工作科學化、規范化。

[1] 王玉玲,王建榮,皮紅英,等.臨床護理教師師資準入系統的實施與效果[J].護理管理雜志,2010,10(12):870-871.

[2] 劉艷榮,安秋月,劉玉榮,等.黑龍江省18所醫院臨床護理教學管理現狀調查分析[J].護理學雜志,2012,27(2):64-65.

[3] 陳秋菊,陳雁.降階梯思維法在急診科新護士輪轉培訓中的應用[J].護理學雜志,2013,28(21):12-13.

[4] 武艷霜,蔣繼芳,葛慶霞,等.分層次護生帶教模式在NICU 實踐中的效果研究[J].中華現代護理雜志,2011,17(15):1741-1744.

[5] Donabedian A.The quality of care,how can it be assessed?[J].JAMA,1988,260(12):1743-1748．

[6] Jayadevappa R,Chhatre S,Johnson JC,etal.Variation quality of care among older men with localized prostate cancer[J].CA,201l,117(11):2520-2529．

[7] KeeWL,Chen CW,Chen TH,etal.The relationship between consumer orientation service value，medical care service quality and patient satisfaction：the case of a medical center in Southern Taiwan[J]．Afr J Bus Manage,2010,4(4):448-458．

[8] Kilgore RV,Langford RW.Defragmenting care:testing an intervention to increase the effectiveness of interdisciplinary health care teams[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2010,22(2):27l-278．

[9] Kamo N,Dandapani SV,Miksad RA,etal.Evaluation of the SCA instrument for measuring patientsatisfaction with cancer care administered via paper or via the Internet[J].Ann Oncol,2011,22(3):723-729．

[10] Alessandrini E,Varadarajan K,Alpern ER,etal.Emergency department quality：an analysis of existing pediatric measures[J].Acad Emerg Med,2011,18(5)：519-526．

[11] 劉敏杰,張蘭鳳,葉贅,等.結構-過程-結果模式在護理質量評價中的應用進展[J].中華護理雜志,2013,48(4):371-373．

[12] 劉傳紅,史云菊,屈清榮.結構-過程-結果模式在三級綜合醫院護士培訓管理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志,2013,29(22):77-78．

[13] 陳璐,奚興.基于三維質量結構評價延續護理服務質量的研究[J].中國護理管理,2015,15(6):713-716.

[14] 薛霞平.護理路徑結合目標教學在外科輪轉護士培訓中的應用[J].中外醫學研究,2013,11(32):130-132.

[15] Kelton MF.Clinical coaching-an innovative role to improve marginal nursing students’clinical practice[J].Nurse Educ Pract,2014,14(6):709-713.

[16] 沈攻玉,范湘鴻,吳晶,等.周目標教學在護理管理臨床實習帶教中的應用[J].護理學雜志,2011,26(4):68-69.

[17] 梅思娟,段培蓓.目標管理模式在護理本科生臨床實踐教學中的運用[J].護理學報,2012,19(2A):29-31.

[18] 馬銳,石靜,王娜,等.護理本科生對實習醫院教學工作情況的評價[J].中華護理教育,2011,8(1):36-37．

(本文編輯崔曉芳)

Application of structure-process-result theory in clinical nursing teaching management

Liu Hongmei,Wang Xiaojuan,Wu Hongjuan,etal

(School of Public Health，Xi’an Jiao Tong University,Shaanxi 710068 China)

Objective:To probe into the application effect of structure-process-result theory in clinical nursing teaching management.Methods: A total of 386 nursing students were selected as control group from July 2013 to April 2014,another 390 nursing students were selected as observation group from July 2014 to April 2015.The patients in control group used the traditional teaching management model,while the patients in observation group adopted teaching management structure based on structure-process-result theory.The level and quality of teaching were compared before and after the implementation,the theory examination scores and satisfaction rate of clinical nursing teaching were also compared between two groups of nursing students.Results:After the implementation,the quality and level of teaching in teaching staff were higher than that before the implementation(P<0.05)；The theory examination scores and satisfaction rate of clinical nursing teaching in observation group were higher than that in control group(P<0.05).Conclusion: The teaching management system based on the structure-process - result theory was helpful to improve the quality of clinical nursing teaching.

structure-process-result;clinical nursing teaching;satisfaction rate;teaching quality;nursing education

國家臨床重點專科建設項目，編號：國衛辦醫函[2013]544號；陜西省軟科學研究計劃-面上項目，編號：2016KRM070。

劉紅梅，主管護師，碩士研究生在讀，單位：710068，西安交通大學公共衛生學院(陜西省人民醫院)；王小娟、吳紅娟、張香麗單位：710068，陜西省人民醫院；周忠良(通訊作者)單位：710068，西安交通大學公共政策與管理學院。

G642

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.008

1009-6493(2016)12C-4506-05

2016-04-21；

2016-11-20)

引用信息 劉紅梅,王小娟,吳紅娟,等.結構-過程-結果理論在臨床護理教學管理中的應用[J].護理研究,2016,30(12C):4506-4510.