我國公立醫院經濟管理的問題梳理及組織架構選擇問題分析

向衛

摘要：當前我國公立醫院在經濟管理方面還存在一些問題，不利于成本的控制、效率的提高和公共利益的實現。文章闡述了公立醫院經濟管理的含義，對經濟管理的相關理論依據進行了介紹，并在充分的理論依據的基礎上，結合現實問題，提出了經濟管理組織架構選擇的策略。

關鍵詞：公立醫院；經濟管理；問題；組織架構；選擇

我國大部分公立醫院是設備、技術、資金密集型機構，資金往來、財務核算等經濟行為是維持醫院運行的血脈，因此，經濟管理在公立醫院管理體系中具有重要地位。而決定經濟管理水平的重要因素是組織架構的設置。當前，我國公立醫院改革不斷深化，醫藥管理體制與過去相比發生了巨大的變化，公立醫院的發展面臨較為嚴峻的形勢，公立醫院運用科學、合理、適用的經濟管理于適應形勢變化，維護醫院高效運轉，增強醫院發展創新的動力，具有重要的意義。

一、公立醫院經濟管理的含義

公立醫院經濟管理是一個宏觀的概念，它涉及到醫院資金往來、財務活動、收費經營、藥械采購等多個方面的內容。從其含義上來講，主要指醫院管理者按照管理學、經濟學、醫學等理論，通過經濟手段和貨幣價值論的應用，對醫院的各項活動進行規劃、部署、組織、協調、監督和控制，從而科學合理地統籌各類資源，使資源投入利用與效益保持在一個合理的配比內。按照衛計委的有關規定，公立醫院的經濟管理的主要內容有以下幾個方面：一是對計劃和定額進行管理，這是公立醫院進行經營的基礎所在。二是對藥品進行管理，因為藥品在醫藥運行的普遍性以及其資金占用額度較大，因此是經濟管理的重要內容。三是對財務活動進行管理，其具體內容包括預算、收入、支出、成本、流動資產、固定資產、無形資產、對外投資、負債、凈資產、財務分析、財務清算、財務監督等。

二、公立醫院經濟管理的理論依據

（一）有限理性理論

經濟管理的目的是實現經濟效益的最大化。這一目標的實現很大程度上取決于管理主體的思想意志和行為規范，要求管理主體要具備完全符合要求的專業知識，掌握所需的所有信息，對未來的預期要科學合理，在此基礎上形成最優化的決策。這一理論是建立在假設基礎之上的，在現實中不可能完全實現，其原因一是管理主體的知識能力不可能完全符合要求，其掌握的信息也必然受到現實條件的限制，不能確保充分和正確；二是效益最大化要求管理者對所有商品的全部信息要完全掌握，并且對效益最大化要有具體的量化標準，顯然這在現實中是不可能達到的。在現代經濟管理中，人們逐漸認識到，建立在完全理性基礎上的理論過于理想化，在現實中沒有指導決策的價值。20世紀50年代，美國管理學家赫伯特·西蒙提出了有限理性模型，這種理論認為，通常情況下，管理者不可能獲取決策所需的所有的信息，所以任何一名管理者通常情況下只能是有限的理性，由此也不存在最優的決策，而只能是滿意的決策。基于有限理性理論，在公立醫院的經濟管理中，為避免“有限理性”對決策科學性合理性的影響，要健全和完善對經濟管理的監督機制，同時在組織架構的設置上，應以專家型管理主體為核心，盡量增強信息知識獲取的全面性。

（二）委托代理理論

在傳統的經濟管理尤其是企業管理中，所有者同時也是經營者，這種模式存在著很大弊端。對此，美國人伯利提出了委托代理理論，即將所有權與經營權進行分離，所有者將經營權通過契約的方式讓渡給專業化的經營者。這樣，就需要在信息非對稱的情況下對契約進行最優設計，達到對代理人進行約束和激勵的目的。這一理論非常適合于我國公立醫院的管理。因為公立醫院的出資人是政府，而醫院院長是經營者，二者的關系即為委托代理的關系。二者信息不對稱之處在于，作為出資人的政府，其目標是最大程度上實現公共利益；而作為代理人的醫院院長，其目的還包括個人事業的發展及個人價值的實現等。彌合二者的關鍵是通過對契約的合理設計，充分引導代理人將目標統一到實現公共利益上來。在此理論的基礎上，結合當前實際，推行公立醫院總會計師制有利于使不對稱的雙方實現目標的平衡。

（三）公共意志理論

公共意志說是盧梭提出來的，這一學說認為，每一個個體都要服從和服務于公共意志，個體也是公共利益不可或缺的一部分。基于這一認識，任何權力的使用，都應該體現公共的意志。我國公立醫院承擔著維護公眾生命健康的重要職責，其經濟管理權力的行使，也必須體現公共意志，即實現公共利益的最大化。為實現這一目標，在公立醫院經濟管理組織架構的設置上，應引入多個部門共同參與的機制，避免醫院出于自身利益而背離公共意志的行為。

三、我國公立醫院經濟管理問題梳理

一直以來，我國的公立醫院在經濟管理的組織架構設置上，一般為垂直式管理模式，即主要負責人由上級政府任命產生，代表政府對醫院進行全面管理；各位副院長按照醫院功能、職能和科室進行分工；副院長負責所分管科室和職能的管理，依次類推，直到一線人員。經濟管理相關部門有財務處，財務處下設置會計科、收費處等。財務處對全院的財務活動進行統一管理，包括收費、賬務處理、編制和上報報表、財務支付等。這種管理模式下，導致出現以下問題。

（一）管理模式陳舊

近年來，我國在企業管理方面有了較快的進步，現代企業管理理念與模式被普遍采用，但公立醫院由于其事業單位的屬性，在經濟管理模式上較為滯后，如缺少相對獨立的管理機構與高層次人才等。公立醫院的經濟管理事項一般由財務部門來完成，管理內容也限于日常性的財務核算，預算、無形資產、風險防范等方面的管理不同程度地缺失。

（二）監督職能弱化

業務職能與經濟管理職能并行，有關科室同時負責核算和管理，事權和財權混合，導致部門之間的職能條塊分割，使核算不細致，管理作用難發揮，一定程度上導致了成本失控的問題。

（三）財務部門工作難度大

在公立醫院中，財務部門是經濟管理的主體部門，但其也其他科室處于平行位置，使其在進行經濟管理工作時難以形成對其他部門的有效監督與約束。如在編制預算時，有的科室存在多報經費的現象，對此財務部門難以一一審核，造成了資金的浪費。

四、公立醫院經濟管理組織架構選擇

（一）推行總會計師委任制

所謂總會計師委派制，指為了保障國有資產保值和增值，監督會計核算的真實性和準確性，維護相關出資人的相關合法權益，出資人向所轄單位委派總會計師，參與單位有關財務問題的決策，并對財務工作進行管理和監督的制度。在公立醫院中，總會計師是領導班子成員，有相當的權限，并對經濟管理負有直接責任。其一方面代表出資人對醫院的經濟活動進行監督，一方面領導醫院經濟管理方面的工作，一方面參與醫院領導班子的決策，對經濟管理參與重要意見，既有利于維護出資人的利益，也有利于醫院的科學健康發展。

（二）建立多部門介入的管理機制

對公立醫院來說，其職能是為公眾健康服務，使其公益價值最大發揮，科學的經濟管理機制應有利于這一目的的實現。在醫院中，經濟活動涉及到各個方面，如儀器藥品的購置與收費、醫療服務的價格、醫保政策的落實等，如果單純依靠財務部門進行管理，則有關經濟管理決策的依據、執行的效果、監督職能的實現、問題改進的效果等都面臨著難以推行的情況。因此，一方面要提高財務部門在管理中的地位，并進一步賦予其一定的管理權限。在此基礎上組織相關部門共同參與，形成有利于決策執行、互相監督、集體協調的管理格局。

四、結語

當前，我國公立醫院改革不斷深化，公立醫院的發展面臨復雜的形勢，公立醫院運用科學、合理、適用的經濟管理，對于適應形勢變化，維護醫院高效運轉，增強醫院發展創新的動力，具有重要的意義。但當前醫院在經濟管理方面還存在著模式陳舊、監督弱化、主管部門難以開展工作等問題。依據有限理性理論、委托代理理論和公共意志學說，結合當前公立醫院存在的問題，在組織架構的選擇上，宜推行總會計師委派制，并建立以財務部門為核心、多個部門參與的的管理機制。

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（作者單位：汶上縣人民醫院）