王慶其論治汗出異常臨證經驗*

王秀薇 王慶其 王少墨 柳 濤 戴彥成

1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院 上海 200032 2 上海中醫藥大學 上海 201203

專家傳經

王慶其論治汗出異常臨證經驗*

王秀薇1王慶其2#王少墨1柳 濤1戴彥成1

1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院 上海 200032 2 上海中醫藥大學 上海 201203

文章結合王慶其治療汗出異常的四則醫案，分析總結王氏的臨證經驗。王氏認為，汗出之異常，乃機體陰陽失衡所致，或陰虛，或陽亢，或陽虛，或氣虛皆是汗出異常的病機，臨證治療汗出異常，當充分理解“陽加于陰謂之汗”之意，細辨陰陽之虛實，方可因癥施藥，才可藥到病除。

汗出異常 王慶其 名醫經驗

正常的汗出是機體對外界環境以及氣溫變化而調整內環境的一種自動調節方式，屬生理現象。然而，因外邪或者自身出現的臟腑功能紊亂、氣血陰陽的失調而導致的異常汗出或無汗，則為病理性。針對患者汗出多少的異常情況，上海中醫藥大學王慶其教授根據《素問·陰陽別論》“陽加于陰謂之汗”[1]的理論，以平衡陰陽的方法進行治療，臨床取得了良好療效。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現結合王師治療汗出異常驗案四則，將其臨證經驗總結介紹如下。

1 平肝潛陽治多汗

田某，女，88歲。初診：2013年9月26日。患者近1月來汗出增多，尤其是活動或緊張后皮膚發熱，多汗明顯。刻診：乏力，寐差，胃納差，大便硬，頭脹，夜間盜汗，口干，舌質紅、苔薄膩，脈細。診為肝陽偏亢，陰虛發熱。治以平肝潛陽，滋陰退熱。處方：知母、黃柏、地骨皮、五味子、生地、柏子仁、枳實、枳殼、藿梗、蘇梗、八月札各12g，煅龍骨、煅牡蠣、火麻仁各30g，川黃連、燈芯草、蓮子心各6g，遠志9g，茯神、胡頽葉、焦麥芽、焦谷芽各15g。14劑。二診：10月10日。患者訴汗出減少，皮膚發熱減，大便通暢。仍胃納差、乏力。舌質紅、苔薄白，脈細。處方：知母、黃柏、龜版、五味子、焦山梔、石斛、麥冬、枳實、枳殼、藿梗、蘇梗各12g，地骨皮、柏子仁各15g，珍珠母、炒谷芽、炒麥芽各30g，麻黃根、癟桃干各20g。14劑。每日1劑，水煎分兩次溫服。藥后患者汗出大減，皮膚輕微發熱。續以原方加生地、牛膝各15g，山萸肉12g，鞏固治療。患者半年后因夜間睡眠障礙再次就診，汗出已痊愈。

按：汗出乃陽氣作用于陰液所致，若陽亢有余，則汗出不絕。陽亢者，有火熱之邪，臨證患者伴有發熱、汗出口干、便秘，舌紅、苔黃，脈滑數或洪數，治療常以白虎湯清氣分之熱。然本例患者王師辨以肝腎之陰虛，不能斂收亢奮之肝陽，即屬陰虛陽亢之虛陽之邪，故伴頭暈、口干、便秘、舌質紅，少苔或苔光，脈細數，或弦細等。患者年逾耄耋，陰虛于下，陽亢于上，因此，王師予以平肝潛陽之法治之，用龜版、龍骨、牡蠣潛陽，生地、五味子滋陰，知母、川柏、地骨皮、麥冬、石斛甘寒養陰清熱，柏子仁養心陰，治療后，患者汗出減少，皮膚灼熱現象也明顯好轉。辨證準確，藥證合拍，故療效滿意。

2 補心安神治偏身汗出

韓某某，男，71歲。初診：2014年2月20日。患者近1月來覺畏寒或半身冒熱、汗出，交替時作，自測體溫正常，便秘，夜寐失眠，舌質淡黯、苔白膩，脈弦細。既往有冠心病，心肌橋，經皮冠狀動脈介入術（PCI）后，慢性心功能不全，高血壓病3級（很高危）。王師診為心陽不足，心神不安，治以補益心陽，鎮靜安神。處方：桂枝、枳實各12g，炙甘草、大棗、制大黃各9g，煅龍骨、煅牡蠣、火麻仁、葛根各30g，細辛6g。14劑。每日1劑，水煎分兩次溫服。二診：3月6日。患者服藥后，寒熱交替次數減少，仍有多汗，便秘，頭昏，患者尿酸高、高血脂，血壓140/ 90mmHg,兼有怕冷，嗜睡。前方去細辛、大棗，制大黃增至12g,枳實用至15g,加天麻12g，鉤藤15g，丹參、麻黃根20g，再進14劑。三診：3月20日。患者服藥后，寒熱退，周身和，汗出減輕，胃納正常，大便干，夜寐可，夢多。處方：柴胡、天麻、八月札、龜版各12g，丹參、生龍骨、生牡蠣、火麻仁各30g，全瓜蔞27g，薤白9g，茯苓18g，桑寄生、葛根、山萸肉、制大黃、枳實各15g。14劑。服藥后隨訪，汗出未作，故停藥。

按：《素問·宣明五氣篇》言“五臟化液，心為汗”[2]，又《丹溪心法·自汗》“心之所藏，在內者為血，發外者為汗”[2]。由此觀之，汗為陰液，由心血化之而來，故亦有“汗為白血”之謂。若心陽浮越于外，逼迫心血，亦可見汗出。本例患者半身汗出、時作寒熱，伴夜間失眠、心悸，既往有心臟病變，且有怕冷、嗜睡等癥，故王師診為心陽不足，心神失養，以桂枝和營通陽，甘草溫中補虛，龍骨、龜版、牡蠣安神定志，天麻、鉤藤平肝潛陽，丹參養心和血，葛根升陽斂汗，火麻仁、枳實、制大黃通腑理氣，調暢氣機。經治后，患者心陽斂藏，營衛和調，汗出自減。

3 益氣養陰治自汗盜汗

夏某某，女，73歲。初診：2015年1月10日。患者自汗、盜汗1年余。以上半身汗出，頭、頸、背為主，汗出如雨，動則加重，時有泛酸，舌質嫩紅、苔根膩，脈弦細。既往有子宮下垂病史。近1年來，頸部肌肉抽搐，外院診斷痙攣性斜頸，服巴氯芬片（力奧來素）5mg，鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思）治療。王師診為氣陰不足證，治以益氣養陰為主。處方：黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各30g，桂枝、甘草各6g，白芍、五味子各12g，大棗9g，麻黃根、山萸肉各20g，胡頽葉15g。14劑。每日1劑，水煎分兩次溫服。復診：1月24日。汗出減十之三四，晨起爽快，仍有口干，寐可，大便暢，舌淡紅、苔薄膩，脈細。上方加焦山梔12g，胡黃連9g，龜版12g。服藥后上半身出汗基本消失。

按：玄腑亦稱汗孔，氣為啟閉玄腑之樞紐，氣虛者衛外不固，以致汗泄或汗漏不已，汗出傷陰，加之年高陰虧，故又有盜汗之癥。本例患者汗出，動則加劇，結合其既往有子宮下垂史，氣虛之證明顯，且患者盜汗、脈細，又兼有陰虛。故王師辨為氣陰兩虛，治療以益氣養陰之法。處方中重用黃芪補氣；煅龍骨、煅牡蠣功擅潛陽；患者以上半身出汗為主，少佐桂枝溫通經脈，增黃芪之功效；白芍、五味子、山萸酸收益陰斂汗；麻黃根、胡頽葉斂汗效佳，大棗、甘草調和護胃。諸藥合用，共奏益氣潛陽、養陰斂汗之功，故藥后汗出立減。二診時由于患者仍有口干，故用胡黃連、梔子清退虛熱，龜版養陰填精以收功。

4 養血補氣治無汗

鄒某，女，32歲。旅居澳大利亞。初診：2014年12月27日。患者不出汗20余年，自幼素體少汗，即使大伏天或桑拿1小時，亦僅頭、上唇微微汗出。胃納可，夜寐安，便秘，大便3～4日1行，無腹脹，無口干口苦；經水35日1行，量適中，無血塊，無痛經。舌質淡紅、苔薄膩，脈滑小澀。輔助檢查：性腺內分泌指標正常，垂體核磁共振（MRI）正常。王師診為氣血不足之證，治以養血補氣為主。處方：黃芪、生地、生白芍、生白術、瓜蔞子、火麻仁各30g，桂枝、當歸、檳榔各12g，大棗9g，生姜、細辛各3g，甘草6g，枳實15g。14劑。每日1劑，水煎分兩次溫服。復診：1月10日。9劑藥后，桑拿20分鐘時頸部、背部、胸部汗出較多，隨后顏面處汗出，桑拿1小時候四肢微微汗出。大便每日1次，夜寐可，舌質淡紅、苔薄白，脈細數。效不更方，上方細辛改6g。再進14劑。

按：王師認為，汗的產生是因陽氣之宣發而充身澤毛，陽中之衛氣啟閉汗之開泄，陰中之營氣是汗液根本。本病患者，自幼汗出較少，論其機理是陽弱無力宣發，抑或是陰虧，汗源不足，無以供陽氣宣發。結合患者自幼汗出較少，成年之后，經水延后，便秘，王師辨其陰液汗源不足所致，故治療以補益氣血為主，取“黃芪桂枝五物湯”“四物湯”為基礎加減。方中當歸、白芍、生地養血滋陰滋汗源，黃芪桂枝五物湯中芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，桂枝、生姜辛甘化陽；加黃芪益氣托表，鼓舞陽氣，補氣升陽以啟玄腑，使陰得陽則汗出。王師方中加一味細辛，其性溫，味辛，歸心、腎、肺經，走太少兩經，外可助太陽發表，內助少陰溫里，此處，少量細辛助黃芪、桂枝宣表發汗之功效。本案例中，王師重用生白術、生白芍、生地，其中白術健脾化生氣血以滋汗源，白芍、生地養肝血生汗源，三藥合用，共奏健脾養肝，滋養氣血之效。

5 結語

臨床上，對于汗出異常，常以出汗多論治，事實上，無汗出，亦是汗出異常之一。臨證之際，王師無論汗出多，抑或無汗出，總以“陽加于陰謂之汗”為辨證立論的源頭活水，認為汗出異常是機體陰陽之間的不調和，或陽亢于陰，或陽不能斂陰，或陽弱無力宣發。陽亢者，當平之、清之、瀉之。實熱之邪，宜苦寒瀉之，如黃連、黃芩、黃柏、山梔等；虛熱之邪，宜甘寒清之，如知母、石膏、蘆根、麥冬、石斛之屬；虛陽之邪，用介類之甘寒潛之，如龍骨、牡蠣、珍珠母、龜版等。陽氣虛為主者，大劑黃芪補氣收攝，桂枝、甘草和營通陽。又汗為陰液，汗出過多者，往往傷津耗液，若無汗者，更是陰液不足，所以王師在治療汗出異常時，常標本兼顧，予以養血補血之品，如生地、五味子、山萸肉、白芍等滋陰養血以資汗源，白術健脾生血滋養汗源。

[1]王冰.黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社，1963：52,152.

[2]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民衛生出版社，2005：166.

2016-11-16

國家中醫藥管理局全國名老中醫專家傳承工作室建設項目王慶其全國名老中醫傳承工作室，編號：國中醫藥人教發〔2013〕47號

# 通訊作者：王慶其，E-mai l:wang_qin_qi@sina.com