子宮動脈化療栓塞在剖宮產切口瘢痕妊娠中的應用研究

劉 淼* 王淑英

（撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧 撫順 113008）

子宮動脈化療栓塞在剖宮產切口瘢痕妊娠中的應用研究

劉 淼* 王淑英

（撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧 撫順 113008）

目的 評價子宮動脈化療栓塞在剖宮產切口瘢痕妊娠中的應用價值、不足，總結治療經驗。方法2012 年 2 月至 2015 年 10 月，醫 院 共以子宮動 脈 化 療栓塞在 剖 宮 產切口瘢痕 妊 娠 21 例，子 宮 動 脈造影滿 意 后 ，緩慢向 子 宮 動脈注入 MTX 80 ～ 120 mg（ 據 血 清 β-HCG確定灌注量），或聯合 5-FU 灌注，而后使用明膠海綿（直徑 560 ～ 710 μm），混合適量對比劑進行栓塞。結果所有手術均獲得成功，未見大出血；治療前血 β-HCG（19174.8±28452.8）mIU/mL，3 d 后（490±252）mIU/mL，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）；所有患者均在治療后 1～4 周內，孕囊包塊消失；不良事件發生率 42.85%；住院期間出血量（145±60）mL，手術時間（92±50）min，住院時間（9.2±2.5）d，住院費用（17262±2761）元，病理檢查證實。結論在掌握適應證、禁忌證情況下，子宮動脈化療栓塞在剖宮產切口瘢痕妊娠療效較好，但不同患者出血量、手術時間、住院時間、住院費用存在較大差異，手術不良事件發生率仍較高，需做好風險管理。

剖宮產術；瘢痕妊娠；子宮動脈化療栓塞；臨床療效

我國剖宮產術執行率為40%～60%，高居世界第1位，剖宮產術是致瘢痕子宮的主要原因，我國瘢痕子宮育齡女性十分龐大[1]。瘢痕妊娠是指受精卵著床和發育在子宮前壁肌層切口瘢痕部的異位妊娠，約占后者5%。2016年中國正式全面開放二胎政策，可以預見未來瘢痕妊娠發病率將顯著上升。剖宮產切口瘢痕妊娠危害巨大，是婦產科常見急癥之一，若處置不當，極易引起大出血、子宮破裂，部分患者可并發休克甚至死亡，為挽救生命，部分患者不得不行子宮切除術，永久性喪失生育能力，生命質量嚴重受損。剖宮產切口瘢痕妊娠尚無規范的診療標準，主要依據瘢痕妊娠尚無明確治療路徑，應根據孕周、病灶大小、位置、出血量、生命體征、血β-HCG、患者經濟能力與對治療期望、醫院搶救能力選擇綜合獲益更好地治療方法[2]。臨床上，常采用保守或手術治療，保守治療有效率低，手術治療創傷大，近年來介入治療開始成為熱點。2012年2月至2015年10月，醫院共以子宮動脈化療栓塞在剖宮產切口瘢痕妊娠21例，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組21例患者，年齡20～34歲、平均（30±2）歲。孕次1～6次、平均（3.8±1.1）次。產次1～3次、平均（1.4±0.5）次。人工流產次數0～2次、平均（1.0±1.1）次。剖宮產次數1～2次，2次5例。停經時間36～108 d、平均（71±22）d。血β-hCG（19174.8±28452.8）mIU/mL。患者均有停史，11例有無誘因不規則陰道出血，婦科檢查宮頸無明顯改變，子宮下段膨隆、增寬。超聲監測見子宮瘢痕妊娠部增寬、增大，妊娠囊或不均質混合性回聲包塊，周圍血流信號較豐富。

1.2 方法：常規術前準備，完善健康教育，醫師護士共同宣教，詳細介紹手術步驟、方法、風險、獲益。常規腹股溝區消毒、鋪設消毒鋪巾，5%鹽酸利多卡因5 mL穿刺點局部麻醉，采用改良Seldinger技術，X線光機監視下經右側股動脈穿刺，置入5F導管鞘，導入4F超滑導管。插管至左右子宮動脈，1.5 mL/s速度注入對比劑4 mL，同步攝影。先將導管頭端選擇性置入骼內動脈，高壓注射液注射對比劑碘氟醇，行正位動脈造影，以明確子宮動脈開口位置、大致走形、血管管徑大小以及有無血管變異與異常側支血供等，若無異常繼續操作，據造影情況，適當增加對比劑量，以逆行顯影，明確孕囊供血情況，判斷有無陽性表現。子宮動脈造影滿意后，緩慢向子宮動脈注入MTX 80～120 mg（據血清β-HCG確定灌注量），或聯合5-FU 灌注，而后使用明膠海綿（直徑560～710 μm），混合適量對比劑進行栓塞，栓塞成功顯示對比劑滯留，子宮動脈分支消失。治療后，腹股溝穿刺部位壓迫止血，加壓包扎，下肢制動18 h，動態記錄足背動脈搏動情況，對癥處理。術后常規抗生素3～5 d，禁性生活以及盆浴2周以上。

1.3 觀察指標：住院期間出血量、手術時間、住院時間、住院費用。治療前后血β-HCG水平。

1.4 統計學處理：WPS收集錄入數據資料，以SPSS18.0軟件包統計處理，計量資料采用均數±標準差（x-±s）表示，若服從正態分布采用t檢驗，否則采用非參數檢驗，計數資料以數（n）或率（%）表示，以P＜0.05表示檢驗水平。

2 結 果

所有手術均獲得成功，未見大出血。治療前血β-HCG（19174.8 ±28452.8）mIU/mL，3 d后（490±252）mIU/mL，差異具有統計學意義（P＜0.05）。所有患者均在治療后1～4周內，孕囊包塊消失，B超聲提示4例1周內包塊增大，但隨后減少至消失。5例有陣發性腹痛，3例胃腸道反應，1例肝功能栓塞。住院期間出血量50～250 mL、平均（145±60）mL，手術時間82～124 min、平均（92±50）min，住院時間6～14 d、平均（9.2±2.5）d，住院費用（17262±2761）元。清除組織送病理檢查，見絨毛、蛻膜組織。

3 討 論

剖宮產術切口瘢痕妊娠主要包括藥物治療、介入治療以及手術治療、綜合治療等方法。藥物保守治療適用于孕囊破裂、孕周不足8周、子宮大出血風險較小、血流動力學穩定患者，可口服用藥，也可局部用藥，常用方案為肌注MTX，50 mg/m2，連續8 d，還可囊內注射、宮頸注射。手術治療主要包括負壓吸引或清宮術、腹腔鏡、開腹以及陰式手術。負壓吸引以及清宮術適用于孕周≤7周、孕囊與膀胱之間子宮下段肌層厚度≥3.5 mm者，風險相對較高，常配合腹腔鏡治療，二者聯合應用，術中出血量較大，局部包塊吸收較慢。腹腔鏡手術適用于Ⅱ型、血HCG＜1000 mIU/mL、妊娠物直徑3～5 cm、有生育需求患者，適應證較嚴格[3]，宮腔鏡手術治療瘢痕妊娠療效較好，還可聯合腹腔鏡共同手術，但手術價格昂貴，患者接受率較低。開腹手術創傷較大，適用于其他方法治療失敗，可疑的子宮破裂者，開腹手術既可切除瘢痕處病灶，又可消除潛在的微小竇道，但接受率較低。

子宮動脈栓塞術是一種微創治療方法，安全、可靠、可保留子宮，是治療瘢痕妊娠首選方法，其主要原理是通過向子宮動脈灌注殺胚藥物，聯合栓塞，使局部藥物濃度上升，從而阻斷胚胎血供、增強殺胚效果，增進療效[4]。子宮動脈栓塞術還可用于大出血治療，作為應急術式。本次研究中21例患者均獲得成功，1～4周內孕囊排出，包塊消失，療效顯著。但需注意的是，子宮動脈化療栓塞術也存在一定的風險，可能并發栓塞劑反流等并發癥，研究中本組患者不良事件發生率42.85%，處于較高水平，需規范操作，特別是做好子宮動脈造影，確定治療條件。子宮動脈栓塞術價格也較昂貴，技術水平高，對操作者超聲技術水平要求較高[5]。

綜上所述：在掌握適應證、禁忌證情況下，子宮動脈化療栓塞在剖宮產切口瘢痕妊娠療效較好，但不同患者出血量、手術時間、住院時間、住院費用存在較大差異，手術不良事件發生率仍較高，需做好風險管理。

[1]熊鈺 ,李笑天.瘢 痕子宮產生的 常見 原因及其 對 遠 期 妊 娠的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):577-578.

[2]趙潁,祝賀,岳辰,等.子宮剖宮產切口瘢痕妊 娠的診療進展[J].中國婦幼保健,2013,28(27):4577-4578.

[3]吳艷霞,苗蕊 ,常春.超 聲介入引導孕囊內注 射甲氨 蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國現代醫學雜志,2012,22(19):70-71.

[4]向陽.關于 剖宮產瘢 痕 妊 娠的分型與治療方 法的選擇[J].中國婦產科臨床雜志,2012,13(6):401-404.

[5]黃驍昊,韓素萍,周雪,等.陰式子宮切口瘢 痕妊 娠清除術與子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J].江蘇醫藥,2013,39 (23):2905-2907.

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1671-8194（2017）02-0064-02

*通訊作者