吉林省孕產婦基本公共衛生服務覆蓋水平、變化趨勢及影響因素研究
——基于2008年和2013年國家衛生服務調查數據

汪 穎 ,張啟軍,王秋艷,馮星淋

(1北京大學公共衛生學院，北京 100191；2.吉林省衛生統計信息中心，吉林 長春 130061)

【婦幼衛生服務研究】

吉林省孕產婦基本公共衛生服務覆蓋水平、變化趨勢及影響因素研究
——基于2008年和2013年國家衛生服務調查數據

汪 穎1,張啟軍2,王秋艷2,馮星淋1

(1北京大學公共衛生學院，北京 100191；2.吉林省衛生統計信息中心，吉林 長春 130061)

目的 研究吉林省2008至2013年城鄉孕產婦基本公共衛生服務的覆蓋水平、變化趨勢及影響因素。方法利用吉林省2008年和2013年兩次國家衛生服務調查數據，描述城鄉孕產婦各項基本公共衛生服務的覆蓋水平和變化趨勢，利用logistic回歸分析服務覆蓋的影響因素。結果吉林省2008年和2013年至少1次產前檢查率和住院分娩率均達到95%以上。產后42天內訪視率從56.0%上升至59.2%(χ2=1.09，P>0.10)。從產檢內容看，5次及以上產前檢查率城市地區從75.2%下降至65.9%(χ2=4.78，P<0.05)，農村地區則從53.4%上升至58.6%(χ2=1.58，P>0.10)；產前抽血檢查率、產前血壓測量率、產前尿常規檢查率和產前四項檢查率分別從55.9%、83.1%、63.3%和50.4%上升至84.6%、91.7%、87.8%和82.2%，χ2值分別為101.74、17.25、83.49和117.02，P值均小于0.01，農村地區增幅高于城市地區。婦女教育程度、家庭人均年收入對服務覆蓋的影響減小，家庭距最近醫療機構時間與服務覆蓋相關。結論“新醫改”后吉林省孕產婦基本公共衛生服務覆蓋水平顯著提高，城鄉差異大幅減小，基本公共衛生服務均等化初見成效。

基本公共衛生服務；婦幼保??；變化趨勢；影響因素

婦幼健康是反映國家和地區發展水平的重要健康指標，聯合國千年目標“倒計時”活動將有效婦幼衛生服務的覆蓋水平作為追蹤千年發展目標4和5實現進程的主要指標。得益于以機構為中心的服務遞送策略的全面推廣[1-2]，中國在提高婦幼健康水平上已取得了巨大成就，被世界衛生組織列為婦幼健康高績效的10個國家之一[3]。但孕產期保健是一個連續的過程，涵蓋產前、產時、產后等不同時期的服務，產前、產后服務更依賴于家庭、社區與醫療機構的有效銜接，而這方面中國還存在不足。如2008年國家衛生服務調查結果顯示產前和產后保健服務覆蓋面較低，存在較大地區和城鄉差異[4]。

2009年中共中央國務院提出關于進一步深化醫療衛生體制改革的意見，實施包括“加快推進基本醫療保障制度建設”、“健全基層醫療衛生服務體系”、“促進基本公共衛生服務逐步均等化”在內的5項重點改革。其中國家基本公共衛生項目采取政府直接購買服務的形式為孕產婦購買服務，由鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為產婦提供至少5次免費的產前保健服務，包括測量身高、體重、血壓以及血常規等[5]。另外國家重大公共衛生項目和新型農村合作醫療則為農村產婦住院分娩提供直接的經濟補助[6]。本文利用吉林省2008年和2013年兩次國家衛生服務調查數據，分析吉林在新醫改前后孕產婦基本公共衛生服務的覆蓋水平、變化趨勢及影響因素，為進一步提高孕產婦基本公共衛生服務覆蓋水平提供參考。

1 資料和方法

1.1 數據來源

本研究數據來源為吉林省2008年和2013年兩次國家衛生服務調查家戶健康調查詢問數據。兩次調查均采用國家衛生計生委統計信息中心確定的多階段分層次整群隨機抽樣方法。2008年調查涉及吉林省8個市(州)的13個縣(市、區)的4778戶居民，共13922名調查對象。2013年調查涉及吉林省9個市(州)的10個縣(市、區)的6 000戶居民，共15 573名調查對象。調查均由培訓合格的調查員在規定的調查時間內完成。采用瑪葉指數、擬合度檢驗、以及DELTA不相似系數與GINI集中比進行分析，結果發現兩次調查樣本均對全省情況有很好的代表性。

1.2 研究變量

本文研究對象為2008年和2013年調查時近5年內有分娩的15～49歲育齡婦女。調查時詢問該婦女最近一次分娩時產前、產時和產后服務利用情況，婦女年齡根據其最后一次分娩時間和調查時間進行調整。研究的孕產婦基本公共衛生服務包括產前抽血檢查、產前血壓測量、產前尿常規檢查、產前B超檢查等產前檢查項目，住院分娩和產后42天內訪視。被解釋變量為至少1次產前檢查率(簡稱產前檢查率)、住院分娩率、產后42天內訪視率，以及反映產檢內容的5次及以上產前檢查率、產前抽血檢查率、產前血壓測量率、產前尿常規檢查率、產前B超檢查率和產前4項檢查率。產前4項檢查率指產前抽血檢查、血壓測量、尿常規檢查和B超檢查均利用過的婦女所占的比例。

本研究納入分析的解釋變量包括調查年份、城鄉、婦女教育、家庭人均年收入、家庭距最近醫療機構時間和醫療保障覆蓋情況等?？刂谱兞繛榉置淠挲g、產次、慢性病患病情況、民族、婚姻、就業和不同市州。城鄉分組按照國家衛生服務調查的總體設計執行。城市地區是指行政區劃為地級市及以上的地區；農村地區是指行政區劃為縣(包括縣級市)的地區。根據每次調查，按照家庭人均年收入將所有被調查者等分為5組，分別定義為“最低收入組、較低收入組、中等收入組、較高收入組和最高收入組”。

1.3 統計學方法

描述2008年和2013年納入研究婦女的社會人口學基本情況，分城鄉和調查年份描述孕產婦基本公共衛生服務的覆蓋水平和變化趨勢。因吉林省2013年產前檢查率和住院分娩率均達95%以上，且城鄉差異很小，不進行影響因素分析。對于其他服務，分別作單因素和多因素Logistic回歸分析影響因素。上述分析均在Stata 13.0軟件中進行。

2 結果

2.1 吉林省國家衛生服務調查育齡婦女社會人口學基本情況

如表1所示，2008年和2013年分別調查了3 064和5 498名婦女，其中分別有562和493名婦女調查時近5年內有分娩，將這1 055名婦女納入分析。比較發現，2008年農村地區婦女構成比高于城市地區，分別為62.6%和37.4%，2013年城鄉構成比基本一致。兩次調查納入分析的婦女在分娩年齡、是否為初產、慢性病患病、是否為漢族以及婚姻狀態等方面特征相似。但2013年大專、本科及以上教育程度的婦女以及就業婦女構成比明顯增加。從婦女所在家庭的經濟水平和生活環境看，2013年家庭人均年收入較低組的構成比較大(40.4%)；家庭具有安全飲用水和衛生廁所的比例分別從2008年的83.5%和62.8%上升至2013年的91.5%和69.0%。從衛生服務可及性來看，2013年家庭距最近醫療機構時間≤15分鐘的婦女比例約83%，較2008年略有下降。從醫保覆蓋水平看，2013年三大社會醫療保險和商業保險的構成比均有所上升，無任何醫療保障覆蓋的婦女比例為9.9%，較2008年明顯下降。

表1 吉林省納入分析育齡婦女社會人口學基本情況

(轉下表)

(續上表)

2.2 2008年和2013年城鄉孕產婦基本公共衛生服務覆蓋情況

表2顯示了吉林省2008年和2013年城鄉孕產婦基本公共衛生服務覆蓋情況。產前檢查率和住院分娩率在2008年時已達95%以上，2013年進一步提高，城鄉差異較小。產后42天內訪視率城鄉合計從2008年的56.0%上升至2013年的59.2%，城市地區從49.0%上升至61.8%，農村地區從60.2%下降至56.6%。

從產檢內容看，產前B超檢查率兩次調查均超過90%，城鄉差異小。產前抽血檢查率、產前血壓測量率、產前尿常規檢查率和產前四項檢查率有明顯提高，分別從2008年的55.9%、83.1%、63.3%和50.4%上升至2013年的84.6%、91.7%、87.8%和82.2%，P值均小于0.01。農村地區在這四個指標上均有明顯改善，城鄉差異減小。5次及以上產前檢查率，城鄉合計來看無明顯變化，仍約60%，但城鄉表現出不同變化特點，城市地區從75.2%下降至65.9%，農村地區則從53.4%上升至58.6%。

2.3 孕產婦基本公共衛生服務覆蓋的影響因素分析

產前檢查、住院分娩、產前B超檢查的覆蓋水平均已較高，因此不進行影響分析。產前抽血檢查率、產前血壓測量率、產前尿常規檢查率和產前四項檢查率都可以反映產前衛生服務提供的情況，其變化趨勢和影響因素具有一定的相似性。根據分析結果，最后本文選取了5次及以上產前檢查率、產前四項檢查率和產后42天內訪視率影響因素分析的結果進行報告，見表3。

單因素分析顯示，5次及以上產前檢查率和產前四項檢查率存在明顯的城鄉差異，以農村地區為參照，OR值分別為1.882和5.789。此外，教育程度越高、家庭人均年收入越高、家庭距最近醫療機構時間≤15分鐘的婦女5次及以上產前檢查率和產前四項檢查率較高；家庭距最近醫療機構時間≤15分鐘、有醫療保障的婦女產后42天內訪視率較高。從時間變化趨勢看，2013年產前四項檢查率明顯增加，以2008年為參照，OR值為4.537。

利用logistic回歸調整分娩年齡、產次等控制變量，分年份分析發現，5次及以上產前檢查率和產前四項檢查率的城鄉差異大大減小，以農村地區為參照，OR值分別從2008年的4.067和7.819(P<0.01)下降至2013年的1.284和3.201(P>0.05)。2008年婦女教育程度、家庭人均年收入對5次及以上產前檢查、產前四項檢查和產后42天內訪視均有一定影響，2013年不同教育程度、家庭人均年收入的婦女這三項指標的差異均無統計學意義。無論2008年還是2013年，家庭距最近醫療機構時間>15分鐘，5次及以上產前檢查率和產前四項檢查率較低。2008年，有醫療保障覆蓋的婦女產后42天內訪視率較高，OR=1.791(P<0.01)，2013年有無醫療保障的影響則沒有統計學意義。

表2 吉林省2008年和2013年城鄉孕產婦基本公共衛生服務覆蓋情況(%)

注：*P<0.10，**P<0.05，***P<0.01。

表3 孕產期基本公共衛生服務覆蓋的影響因素

注：*P<0.10,**P<0.05,**P<0.01。

3 討論

3.1 吉林省孕產婦基本公共衛生服務覆蓋水平大幅提高

本研究發現，國家基本公共衛生服務項目實施4年后，吉林省產前檢查、產前B超檢查和住院分娩已基本實現全面覆蓋，城鄉差異和社會經濟差異顯著縮小，孕產婦基本公共衛生服務覆蓋基本實現均等化。其中從服務內容看，與2008年相比，2013年產前抽血檢查、產前血壓測量和產前尿常規檢查的覆蓋水平明顯增加，產前四項檢查率也大大提高，城鄉合計漲幅分別達51%、10%、39%和63%。從城鄉差異看，農村地區孕產婦基本公共衛生服務覆蓋水平提高明顯，尤其是產前抽血檢查率、產前尿常規檢查率和產前四項檢查率，漲幅分別達115%、71%和152%。城鄉服務覆蓋水平差異大大減小，2008年5次及以上產前檢查率、產前抽血檢查率、產前尿常規檢查率、產前血壓測量率和產前四項檢查率的城鄉差異在20%～50%不等，2013年大多數服務的覆蓋水平城鄉差異基本消失。此外，不同教育程度、家庭人均年收入的孕產婦基本公共衛生服務覆蓋水平的差異顯著縮小。2013年不同教育程度、家庭人均年收入的孕產婦5次及以上產前檢查率、產前4項檢查率和產后42天內訪視率差異均無統計學意義。

3.2 新醫改相關舉措初見成效

深化醫藥衛生體制改革以來“補需方”和“強基層”的努力為提高孕產婦基本公共衛生服務的覆蓋水平，縮小城鄉差異和社會經濟差異，實現基本公共衛生服務均等化提供了保障。從需求面干預看，吉林省2010年起全面實施國家基本公共衛生服務項目，其中要求為孕產婦開展至少5次符合規范的孕期保健服務和2次產后訪視。吉林省政府明確了各部門職責，制定了項目專項資金績效管理辦法，并逐年提高了基本公共衛生服務財政支付標準，從2009年的人均15元提高至2013年的人均30元，免費為居民提供規定的基本公共衛生服務。 從供給面干預看，以機構和人員建設為核心，以改變基層醫療衛生機構補償機制為重點，吉林省也采取了一系列改革措施加強農村基層醫療衛生服務體系建設。本研究發現，這些改革在促進基本公共衛生均等化方面取得了一定的成效。

3.3 服務覆蓋水平仍存在提升空間，需進一步完善機制

以吉林為例，本研究發現盡管基本公共衛生服務的覆蓋面有了很大提高和改善，但依然存在較大提升空間;一是不同服務覆蓋水平發展不平衡，其中5次及以上產前檢查率和產后42天內訪視率總體水平仍然較低，均不到60%;二是服務質量仍有待加強， 如產前抽血檢查率、產前尿常規檢查率和產前四項檢查率仍不足90%，未實現全面覆蓋;三是基本公共衛生服務的可及性還有待進一步提高。如多因素分析發現，家庭距最近醫療機構時間超過15分鐘以上的孕產婦，5次及以上產前檢查率和產前4項檢查率顯著低于地理可及性較好的。

2013年納入分析的婦女中，則有接近20%的人群距最近醫療機構時間超過15分鐘。孕產婦基本公共衛生服務具有時間上的連續性，服務包括產前、產時和產后，同時服務覆蓋涉及到家庭、社區和醫療機構的協調合作。吉林省新醫改以來，依托于醫療機構的服務覆蓋水平有很大提高，如產前抽血檢查、產前尿常規檢查和產前四項檢查等，但是服務質量仍不足，家庭、社區和醫療機構之間的協調不夠，5次及以上產前檢查率和產后42天內訪視率水平較低。因此，進一步推進基本公共衛生服務均等化的過程中也應注意服務質量的提升和家庭、社區及醫療機構的協調。一是通過建立和完善績效考核與監管機制，提高基層醫療衛生機構服務能力和衛生人員的工作積極性；二是繼續加強基層醫療衛生服務體系建設，提高衛生服務可及性，并充分發揮基層醫療衛生服務機構的基本公共衛生服務功能；三是增強居民利用衛生服務的能力和自我保健意識，提高重點人群的公共衛生服務利用水平，進一步實現基本公共衛生服務覆蓋水平。

[1]中國婦幼衛生事業發展報告(2011)[J].中國婦幼衛生雜志,2012,3(2):49-58.

[2]Feng X L,Guo S,Hipgrave D,etal.China’s facility-based birth strategy and neonatal mortality: a population-based epidemiological study[J].Lancet,2011, 378(9801):1493-1500.

[3]PMNCH,WHO,World Bank,etal.Success Factors for Women’s and Children’s Health:policy and programme highlights from 10 fast-track countries[EB/OL]. [2015-11-25].http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/success_factors_highlights.pdf?ua=1.

[4]Tang M,Wang D,Hu H,etal.Regional differences of maternal health care utilization in China[J].Asia Pac J Public Health. 2015, 27(2):NP1389-NP1397.

[5]中華人民共和國衛生部.衛生部關于印發《國家基本公共衛生服務規范(2009年版)》的通知[EB/OL].(2009-10-10).[2015-11-30].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/pfyws1/200910/43183.shtml.

[6]衛生部關于印發《農村孕產婦住院分娩補助項目管理方案》的通知[J]. 中國實用鄉村醫生雜志, 2009,16(12):2-3.

[專業責任編輯：于學文]

Coverage, change trend and influencing factors of maternal basic public health services in Jilin Province: based on the data from National Health Services Survey in 2008 and 2013

WANG Ying1, ZHANG Qi-jun2, WANG Qiu-yan2, FENG Xing-lin1

(1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China; 2.HygieneInformationStatisticsCenterinJilinProvince,JilinChangchun130061,China)

Objective To describe the coverage, change trend and influencing factors of maternal basic public health services in 2008 and 2013 in urban and rural areas in Jilin Province. Methods The coverage and change trend of maternal basic public health services were described by using data from National Health Services Survey in 2008 and 2013, and logistic regression analysis was conducted to explore the influencing factors. Results The coverage of at least one antenatal care and institutional delivery were above 95% in both years. Postnatal visit rate within 42 days rose from 56.0% to 59.2% (χ2=1.09,P>0.10). The coverage of antenatal examination for at least five times dropped from 75.2% to 65.9% in urban area (χ2=4.78,P<0.05) but rose from 53.4% to 58.6% in rural area (χ2=1.58,P>0.10). The rate of prenatal blood test, blood pressure test, routine urine test and four required tests rose from 55.9%, 83.1%, 63.3% and 50.4% to 84.6%, 91.7%, 87.8% and 82.2%, respectively (χ2value was 101.74, 17.25, 83.49 and 117.02, respectively, allP<0.01), and in rural area rise was greater. The influence of women’s education level and household annual income per capita on coverage of service decreased, and the time from home to nearest health facility affected coverage of some services. Conclusion The coverage of maternal basic public health services has increased greatly in Jilin Province since New Medical Reform. The gap between urban and rural area has been narrowed a lot. The effect of the equalization of basic public health service has been seen.

basic public health service; maternal and child health care; change trend; influencing factors

2016-02-19

汪 穎(1991-)，女，碩士研究生，主要從事衛生政策與管理的研究。

馮星淋，博士，北京大學公共衛生學院衛生政策與管理學系副教授，碩士生導師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.011

R17

A

1673-5293(2016)06-0705-04