ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及護理對策

袁芳+唐冬+王龍+劉艷麗+王本鋼

【摘 要】 目的：探討ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的危險因素及護理對策。方法：對ICU2015年1月～2015年12月收治的進行有創(chuàng)機械通氣268例患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險因素進行分析。結(jié)果：268例患者發(fā)生VAP23例，發(fā)生率為13.9%。危險因素與床頭抬高≥30～45°、留置胃管、再次插管、口腔護理、口腔潰瘍、抗生素的使用相關(guān)。結(jié)論：采取正確的預(yù)防措施及護理對策，對降低VAP的發(fā)生具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機相關(guān)性肺炎 機械通氣 危險因素 對策

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者接受機械通氣治療48和停用機械通氣、拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性癥狀，是接受機械通氣患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。國外報道VAP的發(fā)生率為5%～68%[1]。P119國內(nèi)報道VAP發(fā)生率9%～67%[2]，患者一旦發(fā)生VAP將會導(dǎo)致脫機困難、住院時間延長、住院費用增加，甚至危及患者生命。

1 資料與方法：

1.1 臨床資料

2015年1-12月，使用呼吸機病人268例，使用呼吸機1～32天，平均11.2±12.3天，AECOPD 113例，ARDS 28例，重型顱腦損傷 56例，心力衰竭 28例，CPR術(shù)后 6例，大手術(shù)后37例，其中男性145例，女性68例，189例經(jīng)過成功脫機，10例放棄治療。死亡7例。

1.2 診斷標準

采用1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會指定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中WAP的診斷標準[3]。

1.2.1 機械通氣時間≥48h，若拔管者在48h以內(nèi)發(fā)病。

1.2.2 新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重伴或不伴胸痛。

1.2.3 發(fā)熱

1.2.4 肺實變體征和（或）濕性啰音。

1.2.5 WBC>10×109/L伴或不伴核左移。

1.2.6 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

1.3 本組病人均使用鳥牌呼吸機并根據(jù)病情和自主呼吸情況持續(xù)給予呼吸機輔助呼吸，同時給予舒芬太尼、力月西進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，呼吸模式為同步間歇指令通氣、壓力支持通氣123例病人根據(jù)血氣分析指標予應(yīng)用PEEP，機械通氣時間1～32天，平均11.2±12.3天。

1.4 方法

調(diào)查268例機械通氣患者持續(xù)床頭是否抬高30～45°、是否留置胃管、是否進行管胃、口腔護理是否到位、呼吸機螺紋管內(nèi)冷凝水多少、卡夫壓力等與VAP發(fā)生有關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行x2檢驗。

2 結(jié)果

本組268例機械通氣患者中發(fā)生VAP23例，發(fā)生率為13.9%，其發(fā)生的危險因素分析見表1

3 討論

3.1 VAP 與體位有關(guān)

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采取床頭抬高≥30～45°的患者VAP的發(fā)生率為1.5%，其原因是平臥位是胃內(nèi)容物誤吸的潛在因素，進行呼吸機治療的患者將床頭抬高≥30～45°可防止胃液返流至口咽部，細菌定植和誤吸的發(fā)生率降低，從而降低VAP的發(fā)生。

3.2 VAP與留置胃管有關(guān)

留置胃管的患者VAP的發(fā)生率為2.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明使用機械通氣的患者需長時間留置胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或胃腸減壓，影響了食管下段括約肌的關(guān)閉，易引起胃液返流后將胃內(nèi)定植菌帶至咽部后進入呼吸道引起感染。

3.3 VAP與再次插管有關(guān)

調(diào)查結(jié)果顯示再次插管VAP發(fā)生率為33.3%，無再次插管發(fā)生率為12.8%，說明再次插管增加了VAP的發(fā)生危險性。是因為首次插管和固定導(dǎo)管的氣囊對氣管周圍粘膜有創(chuàng)傷，使氣管正常的防御功能收到抑制，削弱了氣管對異物的清除功能，有利于細菌的定植，加之重復(fù)插管使上呼吸道與外界直接相通時間加長，VAP細菌定植的機率較一次性插管增多，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

3.4 VAP與口腔潰瘍有關(guān)

4例口腔潰瘍患者發(fā)生VAP為50%，無口腔潰瘍患者發(fā)生為36%，其原因是患者病情危重，唾液免疫功能發(fā)生改變，包括唾液量減少和唾液中的IgA的改變，IgA減少容易導(dǎo)致呼吸道和口腔潰瘍的發(fā)生。

3.4 VAP與抗生素的合理使用有關(guān)

調(diào)查使用呼吸機患者按經(jīng)驗使用抗生素發(fā)生VAP患者為35%，按照痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素發(fā)生VAP患者12.3%。

4 護理對策

4.1 加強護理人員分層次進修VAP的預(yù)防知識培訓(xùn)

結(jié)合科室的實際情況對護理人員對VAP的認知程度、薄弱環(huán)節(jié)進行調(diào)查后邀請華西醫(yī)院呼吸機治療和省人民醫(yī)院護理專家對ICU護理團隊進行分層次培訓(xùn)。內(nèi)容包括：呼吸機的使用、使用呼吸機病人的氣道管理、使用呼吸機患者的口腔護理、危重病人的營養(yǎng)支持、意外拔管的預(yù)防及處理、VAP的防控措施等。通過培訓(xùn)護理人員對VAP的認知意識增強，預(yù)防VAP的措施到位，VAP的發(fā)生率降低。

4.2 體位的管理

使用機械通氣患者如無禁忌均給病人取半臥位，床頭抬高30～45°，并且每張床均做有醒目的床頭抬高標志，護士長或?qū)I(yè)組長督查落實情況，減少了胃腔病原菌返流進入下呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生的最簡單有效的措施。

4.3 胃管管理

胃管安置的深度比實際測量的長度長10cm，并且允許可直接安置空腸，營養(yǎng)液使用加溫營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，減少對胃液的堿化作用。

4.4 適時吸痰

做好吸痰前的評估，做到有痰就吸，避免鼻飼前后吸痰導(dǎo)致嗆咳及返流的機會。

4.5 口腔護理

每日給予口靈2～4次的口腔擦洗或口腔沖洗，盡可能擴大清洗的面積，減少口腔內(nèi)的細菌繁殖。帶氣管插管病人口腔護理需2人配合，操作前應(yīng)吸盡氣管導(dǎo)管內(nèi)和口鼻腔內(nèi)的痰液，對氣囊充氣后去除固定氣管插管的膠帶和牙墊，用止血鉗夾持浸透口靈溶液棉球擰至不滴水按照口腔護理操作進行擦洗，如病人口腔污垢較多，1人用50ml注射器吸入溫生理鹽水進行口腔沖洗，1人用吸痰管進行吸引直到清洗干凈為止。

4.6 呼吸機冷凝水的管理

濕化灌內(nèi)滅菌注射用水每天更換，溫度保持28～32℃，隨時觀察疏水杯內(nèi)冷凝水并及時傾倒，防止冷凝水返流入呼吸道引起vAP的發(fā)生。

4.7 手衛(wèi)生

操作前后應(yīng)洗手，防止交叉感染。

4.8 合理使用抗生素

患者一旦使用呼吸機，插管成功后盡早取呼吸道深部痰液，連續(xù)檢查3天痰培養(yǎng)，吸痰時應(yīng)注意無菌技術(shù)，避免污染，標本采集后10分鐘內(nèi)送檢，以免影響培養(yǎng)結(jié)果。

參考文獻

[1]陳翠平.呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防護理新進展 [J]國外護理學(xué)雜志，2009，28（2）：145

[2]尤黎明.內(nèi)科護理學(xué) [M] 北京：人民出版社，2002：100.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201～202