診家當參《脈鏡須知》

王佳佳，王智瑜

?

診家當參《脈鏡須知》

王佳佳，王智瑜*

首都醫科大學中醫藥學院，北京 100069

《脈鏡須知》脈理切合臨床，精練實用，但鮮有醫家研讀學習。本文從以明顯之鏡明深微之理，脈證（癥）相參、不拘于脈，評辨脈象、視死別生3個方面，剖析其對中醫脈診研究和臨床實踐應用的指導意義，希望醫者汲取精粹，領悟脈理，增加臨證視野，以推進其臨床應用。

《脈鏡須知》；梅江村；脈診；脈證相參；病脈；死脈

《脈鏡須知》二卷，清代梅江村撰，劉鳳翥（字漢卿）編次，原序記載“庚戌之夏，幸得徽歙梅江村先生手著秘傳脈象二十有八”，成書并刊于清光緒二年（1876年）。卷上闡述十二經絡總論，左右二手寸關尺脈及二十八脈；卷下論述浮沉遲數等脈的歸類比較，七表八里九道脈、七危重脈、奇經脈、神門脈、反關脈、五藏平脈、五臟相克的生死脈以及四時平脈和死脈等。現存清光緒二年安徽貴池周明亮校刻本、光緒八年鉛印本[1]。在《脈鏡須知?序》中提到，“展讀既竟，自覺二十八脈了如指掌，斯真不負簽所題《脈鏡》二字矣。夫脈之理本深微也，鏡之體本明顯也，以深微之理，當明顯之體，而深者何難明，微者何難顯哉”[2]序1？“脈鏡”一是指此書脈理明晰，易于學習理解，二是比喻以明顯之鏡而明深微之脈理。《脈鏡須知?原序》述其“各脈之呈象主癥，使極精確，無一字鄰于影忽，無一意失于掛漏，剖晰入微，使學者便于習誦，如振衣挈領，而全衣悉在握中，辭簡意明，真診家正的也”[2]原序1。書中脈學理論切合臨床，精練實用，但鮮有醫家研讀學習，本文剖析其對中醫脈診研究和臨床實踐應用的指導意義，以彰顯其文獻價值，希望醫者汲取精粹，領悟脈理，以推進其臨床應用。

1 以明顯之鏡明深微之理

脈診是我國傳統醫學的重要組成部分和最具特色的診斷方法之一，也是中醫學中的認知難點，醫者僅憑三指了解患者陰陽表里、寒熱虛實、氣血津液、五臟六腑等方面的狀況，除具備堅實的中醫基礎理論外，還需積累豐富的臨床切脈經驗。為了將眾多脈象歸類對比，探索脈象的內在規律，梅氏結合自己的辨脈體會，沿用明代李時珍“浮、沉、遲、數”理論，結合有力無力以統各脈[3]53-56。《脈鏡須知》中載脈象28種，但梅氏認為27脈為病脈，緩脈為平人無病之脈，這一觀點與清代周學霆以緩為平脈，為辨脈之總綱，在總綱之下強調浮沉遲數為脈之四綱，頗有相似之處[4]。梅氏在列舉28種脈象的指下形狀和主病時，摒棄了大量的比喻和含糊的描述，用詞明快，言淺意深，脈理明確。如在論述滑脈時，《瀕湖脈學》中提到“往來前卻，流利展轉，替替然如珠之應指，漉漉如欲脫”[3]57，取象比類，讀者需要結合聯想、比喻進而體悟脈象，而本書中則簡述“滑者，脈來流利，毫無蹇澀之象，與澀相反，此為滑脈”，指感形象簡明清晰，并進一步解釋“流利不澀”“不過言其宣行無阻之象”[2]卷上5。脈象的臨床意義闡述言簡意賅，條理清楚，比如弦脈主病，《瀕湖脈學》中分述左右手寸、關、尺不同部位的主病[3]67，本書中論“為疾、為飲，又主疼，又主瘧，主肝氣”[2]卷上6，表述提綱挈領，通俗易懂，便于習誦，使脈象簡明易辨，尤其適于初學者理解與掌握。

《素問?脈要精微論》曰“微妙在脈，不可不察”[5]。唐代孫思邈十分重視脈診，在《備急千金要方?平脈》中指出“夫脈者，醫之大業也，既不深究其道何以為醫哉”[6]，強調醫者診察時要細心揣摩，深入探究，憑脈辨證。梅氏在論述脈象時常結合相似脈象以作鑒別，通過比較類似的脈象，詳辨脈理，以斷證候。比如“代者，非結非促，脈來幾至之數則去，脈去幾至之數而又來。歇而又起，起而又歇，停歇幾許時，起來又幾許時，如是為長度，有相代之義焉，名為代脈。與促脈結脈不同，促結只歇一至即來，代脈歇止多時始到，且來幾時，去亦幾時，相代不爽，此代脈與結、促二脈相別也”[2]卷上9；又如“細脈則確有一絲之明，微脈則不在于細小，而或洪或細，但指下難尋，不比細脈之易見，則為微脈”[2]卷上6。此外，梅氏注重在對比中突出脈象特征及病機演變，以脈象推斷病情進退、病邪傳變和疾病轉歸。如“一呼一吸三至為遲，五至為數、為熱，六七至熱極矣”[2]卷上4，又如“濡脈則陰血太虧，弱脈則陽氣太虧，陰血雖未全虧，然亦半是虧損”[2]卷上7。脈象變化往往提示病機的演變，出現不同的預后與轉歸，醫者可據此推斷病情，察脈辨證而立法處方，酌情選用適宜的藥物加以防范，未雨綢繆。如在論述牢脈時云“以深重之藥治之，或有生機。非輕淺之品所能消解者，乃半死半生之脈，此為牢脈”[2]卷上8；又如在講述促脈亦云“主病為熱，其中有積有結，此脈傷寒癥所常見，宜以通解之藥治之，而促脈可立去也”[2]卷上10。以選用藥物的屬性說明證候的病機特點與脈象的關系，亦是以“明顯之鏡明深微之理”的具體體現。

2 脈證（癥）相參，不拘于脈

“省疾問病，務在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參……明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已”[7]。張仲景在《傷寒論?原序》以脈診作為辨證的重要依據，強調病、脈、證、治并舉，辨脈寓于辨證之中，論理崇真，是脈證相參、辨證論治的典范。《脈鏡須知》開篇論脈時云：“大凡一脈必主幾癥，所以診脈必先將外癥審查明白，然后細心診之，始為萬全。是以古人望、聞、問、切，在在留心。善診者不拘于脈，茍拘于脈，必至混淆外癥。外癥混淆何能施治奏功？故曰脈癥相參，又曰能合色，此古人用脈之玄妙也。”[2]卷上3-4人們生病是一個非常復雜的過程，其臨床表現多種多樣，望、聞、問、切四診從不同角度收集病情資料，相互參照，缺一不可，若以某一診法如脈診進行診察，醫生無法全面了解病情，便難以做出正確的診斷。《四診抉微?自敘》有云“然診有四在，昔神圣相傳，莫不并重”[8]。由于病與證對疾病本質反映的側重點不同，中醫學強調辨病與辨證相結合。

脈診研究表明，一種疾病可見多種脈象，不能以某一脈象作為疾病的診斷依據，脈象與病之間并不存在一一對應的關系，異病同證時往往見到相似的脈象，但證候的演變常常因病不同而各異。梅氏針砭時弊，批判在現實中的醫患雙方唯脈診獨尊的混亂現象，重申在中醫診察疾病時應重視脈證（癥）相參，病證結合，不能不問病情源由，不仔細診察其他診法所搜集的信息，而獨以脈診作為診察依據進行辨證，以偏概全。“蓋一脈主幾癥，不察外癥則不知為何病；且一人兼幾癥，將何以治之？豈不辨病脈，不言病源所能措手”[2]卷上4?

3 評辨脈象，視死別生

“出而治疾，決死生，驗差劇，若燭照而龜卜無爽也者”[9]。健康與疾病，正常與異常，醫生通過觀察比較后做出判斷，從正常中發現異常，從對比中找出差別，進而認識疾病的本質。梅氏在論述病脈死脈時著重指出了二者的區別，“如脈之過與不及，皆為病脈，要非死脈。彼有力則過，無力則不及。數則過，遲則不及。洪則過，細則不及。若此之類”[2]卷下20，“各脈至于過之極，與至于不及之極，皆為死脈，不得謂之病脈矣”[2]卷下20-21。梅氏主要從左、右手寸關尺脈平脈病脈、五臟生克生死脈、四時平脈死脈三方面論述脈象與疾病、生死的關系。臟腑的病脈主要在28脈中一一詳述，其平脈、病脈在左、右手寸關尺亦會有相應的變化，梅氏強調五臟的平脈、病脈，認為五臟與六腑升降、表里相關，五臟病則三焦、六腑病。五行生克制化在中醫學中用于闡釋五臟之間的關系，其相克之變存在克之淺、深不同，克之淺則為病脈，克之深則六脈皆見同一脈象，為臟之死脈。“近世病癥肝木克脾土者甚多。克之淺，則為病脈，不至見死脈，亦不得謂之克。所謂木乘土位，至克之深，則六脈必皆弦極且有力，此為肝臟之真脈，即肝木之死脈也，象在必死”[2]卷下19。根據四時節氣變化，脈象應于四時而呈現不同表現，要依據脈象的程度而分平脈、死脈，如“春令為肝經所主，其平脈乃六脈帶弦，且六脈只須略見弦象，不宜純弦。若純弦之極，則又為死脈矣”[2]卷下21。并根據時節、持續時間劃分四時脈象及死脈，“若于春前、冬初、秋末等時帶弦，乃非時之弦脈。一至春時，不能久延而死矣”[2]卷下21。

梅氏在論述小兒脈診時也涉及了病脈、死脈，他主要從“反關斜行”角度闡述了診察病脈、死脈的方法，“其脈不由正道，乃斜行手臂之旁，故脈道中無脈。旁索其脈，方能得之，其病象與正脈同。若索之正道、斜行、反關三處皆無脈，則為脫脈，乃死癥也”[2]卷下24。

4 小結

“熟讀王叔和，不如臨證多”，研習脈理固然重要，但只有經過大量的臨床實踐，才能真正做到去偽存真，去粗取精，靈活運用，舉一反三，“是說也，謂非無理，余亦疑之，故姑存此，以俟有識者確斷焉可”[2]卷下17。梅氏提倡“調護于未病之先，慎其診治于既病之候”[2]卷下25，“按癥投方，勿為兒戲”[2]卷下26，學古而不泥于古，勇于針砭時弊，注重人文關懷，審慎行醫，勤于實踐，不斷總結經驗教訓。每位行醫者當參《脈鏡須知》，努力繼承與發揚中醫脈診。

[1] 裘沛然.中國醫籍大辭典[M].上海:上海科學技術出版社,2002:220.

[2] 梅江村.脈鏡須知[M].曾莉,劉洪,校注.北京:中國中醫藥出版社,2015.

[3] 李時珍.瀕湖脈學[M].程寶書,張艷秋,譯注.北京:人民衛生出版社,2015.

[4] 周學霆.三指禪[M].北京:中國中醫藥出版社,1992:6.

[5] 龍伯堅,龍式昭.黃帝內經集解[M].天津:天津科學技術出版社,2004:230.

[6] 孫思邈.備急千金要方[M].魯瑛,梁寶祥,高慧,等校注.太原:山西科技出版社,2010:808.

[7] 張仲景.傷寒雜病論[M].劉世恩,毛紹芳,點校.北京:華齡出版社,2000:1.

[8] 林之瀚.四診抉微[M].王小蕓,趙懷舟,周益新,等校注.北京:學苑出版社,2011:13.

[9] 宋濂.宋學士全集[M]//王云五.叢書集成初編.北京:商務印書館,1939:317.

Significance of Studyingfor TCM Doctors

WANG Jia-jia, WANG Zhi-yu*

(School of Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing 100069, China)

The mechanism of pulse inis in accordance with the clinic, concise and practical, with few TCM doctors studying it This article analyzed the guidance significance of research on TCM pulse diagnosis and clinical practice from the three aspects “with obvious mirror revealing deep micro theory”, “pulse combining syndrome, not just the pulse”, “distinguishing the pulse, judging life and death”. TCM doctors should studyto obtain essence of pulse, understand the mechanism of pulse, and broaden clinical perspective, in order to promote clinical application.

MEI Jiang-cun; pulse diagnosis; pulse combining syndrome; pulse of disease; pulse of death

王佳佳,王智瑜.診家當參《脈鏡須知》[J].中國中醫藥圖書情報雜志,2017,41(5):48-50.

10.3969/j.issn.2095-5707.2017.05.011

R241.19

A

2095-5707(2017)05-0048-03

北京市中醫藥“薪火傳承3＋3工程”馮建春名醫傳承工作站（2015-SZ-C-58）；首都中醫藥研究專項（17ZY12）

王佳佳，講師，研究方向為中醫診斷學。E-mail: wjj8935@163.com

王智瑜，講師，研究方向為中醫診斷學。E-mail: wzygz2009@163.com

（2017-06-12）

（2017-06-22；編輯：魏民）