小兒肌間溝臂叢神經超聲引導阻滯的解剖學特點及應用價值

徐祝紅　王良萍

[摘要]目的研究小兒肌間溝臂叢神經超聲解剖學特點及超聲引導在小兒肌間溝臂叢神經阻滯中的臨床應用價值。方法回顧性分析我院收治的行上肢手術的患兒84例，根據不同麻醉方法分為觀察組與對照組，各42例，觀察組在超聲引導下行小兒肌間溝臂叢神經阻滯，對照組在解剖標志引導下進行神經阻滯，比較兩組患兒各時間點OAMS鎮靜評分、氯胺酮用量、術后初醒時間及不良反應發生情況。結果兩組患兒麻醉前、清醒時間OAA/S鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時OAA/S鎮靜評分明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組患兒氯胺酮用量、初醒時間、術后鎮痛時間分別為（74.26±24.29）mg、（123.23±35.12）min、（30.82±19.12）min，均明顯少（短）于對照組的（163.43±34.22）mg、（225.65±36.41）min、（52.23±20.43）min，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患兒不良反應發生率為14.29%，明顯低于對照組的23.81%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論超聲引導下進行氯胺酮基礎麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時間及術后鎮痛時間，減少術中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應發生率，臨床療效可靠，安全性高。

[關鍵詞]超聲；引導；小兒；肌間溝臂叢神經；神經阻滯；影響

臂叢神經阻滯是一種傳統的、有創傷性的操作，要求患者在清醒狀態下進行積極的配合，判斷指標多為找到“異感”，但緊張情緒和疼痛刺激易對小兒心理和生理上造成不利的影響，從而增加患兒抵觸情緒，降低其對治療的配合度，治療成功率僅為50%-94%。氯胺酮具有抗焦慮、鎮靜、順行性遺忘作用，可大大降低患兒術中的不良反應。應用超聲引導下氯胺酮基礎麻醉下的治療方式，可使患兒在鎮靜鎮痛狀態下接受肌間溝臂叢神經阻滯。本研究2013年1月～2014年10月于我院住院行上肢手術患兒的病例資料，旨在研究超聲引導在小兒肌間溝臂叢神經阻滯中的臨床價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2014年10月于我院住院行上肢手術的患兒為研究對象，共84例，所有患兒ASA分級為I-Ⅱ級，并排除局麻藥過敏、凝血功能障礙、合并神經系統疾病、穿刺部位感染或破損者。其中，男53例，女31例；年齡為3～12歲，平均（6.5±5.1）歲；身高為67～157cm，平均（128.5±32.6）cm；體重為11～47kg，平均（22.3±12.1）kg。將患兒按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各42例，兩組患兒在性別組成、年齡、身高、體重等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。在進行本項研究前已取得醫院倫理委員會的批準，獲得了患兒家屬的知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2方法

術前給予硫酸阿托品注射液（浙江瑞新藥業股份有限公司，H33020465）0.015～0.020mg/kg肌肉注射，進入手術室前予以鹽酸氯胺酮注射液（福建古田藥業有限公司，H35020148）5mg/kg肌肉注射，建立靜脈通道后給予給予咪達唑侖注射液0.1mg/kg靜注。持續面罩給氧，并進行心電圖、心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度監測。

觀察組在超聲引導下進行氯胺酮基礎麻醉下的羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，H20103636）肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。患兒取仰臥位，放松上肢并貼于體側，頭向對側偏。于患者第6頸椎觸診肌間溝位置，并用紅色標記筆進行標記。超聲探頭放置于鎖骨上緣約2cm位置，沿胸鎖乳突肌外緣連續掃查肌間溝，找出臂叢上、中、下干最清晰位置，并標記于體表，確定進針的最佳位置。采用22G穿刺針略偏向中線方向進入下干腹側、中干背側之間的區域，注射0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液0.5mL/kg，注射時盡量避開淺層頸外動脈，并每5毫升回抽1次，超聲檢查提示此時羅哌卡因藥液在神經干周圍逐漸擴散，在橫切面上，羅哌卡因液性暗區呈“洋蔥圈”樣改變，中、下干間隙增寬時可停止注射局麻藥，其下干被半環形液性暗區包繞，間隙被液性暗區充填。術中根據患兒情況可間斷性給予氯胺酮注射液1-2mg/kg靜注。

對照組在解剖標志引導下進行氯胺酮基礎麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。患兒取仰臥位，并將頭向對側輕轉。采用觸診方式觸及胸鎖乳突肌后緣，手指在環狀軟骨（C4水平）向后劃入肌間溝，在肌間溝向后、向內、向尾側刺入22G穿刺針，進針過程宜緩慢，直至感穿刺有刺破鞘膜的落空感，若回抽無血液倒流即可注入0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液0.5mL/kg，注射時亦每5mL回抽1次。術中根據患兒情況可間斷性給予氯胺酮注射液1～2mg/kg靜注。

1.3觀察指標

比較兩組患兒各時間點OAA/S鎮靜評分、氯胺酮用量、術后初醒時間及不良反應發生情況。

1.4療效評價標準

OAA/S鎮靜評分評分標準：5分（清醒）：可快速反應出正常語調的呼喚；4分：對正常語調的呼喚有遲鈍反應；3分（淺睡）：僅對反復和大聲呼喚有反應；2分：僅對推動有反應；1分（深睡）：對呼喚和推動均無反應。

1.5統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患兒各時間點OAA/S鎮靜評分比較

兩組患兒麻醉前、清醒時間OAA/S鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時OAA/S鎮靜評分，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患兒氯胺酮用量、初醒時間及術后鎮痛時間比較

觀察組患兒氯胺酮用量明顯少于對照組，術后鎮痛時間、初醒時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患兒不良反應發生情況比較

觀察組患兒不良反應發生率為14.29%，明顯低于對照組的23.81%，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組1例喉痙攣患兒給予加強龍、面罩加壓給氧治療后緩解。見表4。

3.討論

與成年患者相比，小兒清醒狀態下依從性較差，對各項醫療操作的配合度低，尤其是與父母分離后的哭鬧和抗拒更是大大影響的患兒對治療的依從性。小兒處于特殊的生理和心理狀態，對麻醉方式的選擇、藥物選擇及用藥劑量要求較高，需要臨床醫生和麻醉醫生仔細斟酌。

超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯是近年來逐漸開始使用的一項新技術，拓寬了超聲的使用范圍，目前正逐漸受到臨床的重視。在超聲引導下將局麻藥向神經束周圍注射，不僅可以起到阻滯周圍神經的目的，還可增加定位的準確度，提高麻醉效果。借助超聲6～13MHz的高頻探頭，可清晰顯示肌間溝神經、周圍組織及血管關系，并可連續監測局麻藥的擴散情況，及時調整穿刺針的深度和角度，可使周圍組織及神經損傷發生率大大降低，阻滯操作時間明顯縮短，在增加阻滯效果的同時還提高了治療的安全性，使得臂叢神經阻滯不依賴于患兒的特定信息進行盲目穿刺，與傳統穿刺方法相比，超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯具有阻滯成功率高、進針準確、神經損傷及誤入血管風險低的特點。本研究結果顯示兩組患兒麻醉前、清醒時間OAA/S鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時OAA/S鎮靜評分明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組患兒氯胺酮用量、初醒時間、術后鎮痛時間分別為（74.26±24.29）mg、（123.23±35.12）min、（30.82±19.12）min，均明顯少（短）于對照組的（163.43±34.22）mg、（225.65±36.41）min、（52.23±20.43）min，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患兒不良反應發生率為14.29%，明顯低于對照組的23.81%，差異有統計學意義（P<0.05）。提示超聲引導下進行氯胺酮基礎麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時間及術后鎮痛時間，減少術中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應發生率，臨床療效可靠，安全性高。說明超聲引導下操作是神經阻滯效果改善的主要原因。

羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，作用機制與其他局麻藥相同，通過對神經細胞鈉通道的抑制作用而使神經興奮與傳導受到阻斷，藥物濃度高低與神經的阻滯作用密切相關，濃度為0.2%的羅哌卡因可較好的阻滯感覺神經，對運動神經幾乎無阻滯作用，而0.75%的羅哌卡因則對運動神經阻滯效果較好。氯胺酮是兒科常用麻醉藥物之一，具有鎮痛、鎮靜、麻醉和遺忘的特性，但在使用過程中容易出現以下不良反應：（1）對交感神經中樞的興奮作用使心血管系統間接興奮，表現出心率加快、血壓升高等；（2）小劑量、常規劑量用藥對呼吸系統影響較小，但給藥速度過快、大劑量用藥時可使呼吸明顯受到抑制，對老年人及新生兒、兒童的抑制作用更加明顯，使小兒呼吸管理的難度增加；（3）增加患者肌張力，出現不自主肌肉活動，影響術中操作；（4）術后蘇醒過程中常出現譫妄、幻覺、惡夢、恐怖等精神運動性反應。本文觀察組氯胺酮用量明顯少于對照組，這使氯胺酮上述不良反應的發生率大大降低，提高了患兒治療的安全性。

總之在小兒上肢手術中使用在超聲引導下進行氯胺酮基礎麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時間及術后鎮痛時間，減少術中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應發生率，臨床療效可靠，安全性高。