全胸腔鏡手術與開胸手術治療老年非小細胞肺癌的衛生經濟學評價

劉盾　吳久洲　王永勇　戴磊　梁冠標　譚翔　陳銘伍

【摘要】 目的：從衛生經濟學的角度對比全胸腔鏡手術與開胸手術在老年非小細胞肺癌治療中的優劣，為老年非小細胞肺癌的治療提供一定的理論依據。方法：遵循配對、對照（1∶1）的設計方案，回顧性分析2014年1月-2016年4月就診于筆者所在醫院的68例老年非小細胞肺癌患者的臨床資料，依據手術方式的不同，將行全胸腔鏡肺葉切除+淋巴結清掃術治療者設為微創組，行開胸肺葉切除+淋巴結清掃術治療者設為開胸組。收集入組患者的衛生學指標：切口總長度、手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后止痛藥使用時間、引流置管時間、術后住院時間、并發癥及術后1、6、12個月生存質量（QOL評分）和經濟學指標：術后住院花費。采用SPSS 20.0分析組間及組內資料的差異性。結果：（1）截至術后12個月，微創組和開胸組的存活率（96.97%和96.88%）、并發癥發生率（18.18%和25.00%）差異無統計學意義（P>0.05）。（2）兩組手術時間、清掃淋巴結數目差異無統計學意義（P>0.05）；微創組切口總長度、術中出血量、術后止痛藥使用時間、引流置管時間、術后住院時間均少于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）；開胸組術后住院花費少于微創組，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）兩組術前生存質量評分差異無統計學意義（P>0.05），兩組術后1、6、12個月生存質量評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；微創組術后1個月生存質量評分優于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后6、12個月生存質量評分差異無統計學意義（P>0.05）。結論：全胸腔鏡手術與開胸手術均能有效治療Ⅰ～Ⅱ期老年非小細胞肺癌，全胸腔鏡手術切口小、出血少、術后恢復快，開胸手術花費少，治療中需加以選擇。

【關鍵詞】 非小細胞肺癌； 全胸腔鏡手術； 開胸手術； 老年； 衛生經濟學

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0028-03

近些年，隨著胸腔鏡器械的不斷改進及胸外科醫師手術水平的提高，全胸腔鏡手術在老年非小細胞肺癌患者中獲得成功探索，但與開胸手術相比優劣如何，數據庫文獻多局限于手術時間等部分衛生學指標，且缺乏對患者就醫影響較大的經濟負擔的具體比較[1-2]。本研究按照配對、對照的設計原則，從衛生經濟學角度，回顧性分析全胸腔鏡手術與開胸手術在老年非小細胞肺癌治療中的優劣，期望為非小細胞肺癌的治療提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）入院時滿足文獻[3]2015年版《中國原發性肺癌診療規范》中非小細胞肺癌診斷標準且經術后病理進一步確診為非小細胞肺癌；（2）臨床分期（Ⅰa～Ⅱb）期，且年齡>60歲；（3）行全胸腔鏡手術或開胸手術前生存質量評分（QOL評分標準）>30分，且臨床病歷資料完整[4-5]。排除標準：全胸腔鏡手術中轉開腹或無法按照性別、臨床分期相同，年齡（±3歲）、身體質量指數（±2 kg/m2）、病程（±6個月）相近5個配對條件進行1∶1配對者。

1.2 剔除標準

研究期間接受其他手術治療或隨訪依從性較差者。

1.3 一般資料

回顧性分析2014年1月-2016年4月就診于筆者所在醫院的滿足病例選擇標準的非小細胞肺癌患者68例，依據手術方式的不同，將行全胸腔鏡手術治療者設為微創組，行開胸手術治療者設為開胸組。遵循配對、對照的設計方案，按性別、臨床分期、年齡、身體質量指數、病程5個配對條件共配成34對。經統計，兩組患者的年齡、身體質量指數、隨訪時間、病程、性別、臨床分期、病理類型、腫瘤大小、腫瘤側別、分化程度（以最低分化程度）、生存質量評分、家族遺傳史、基礎病、既往治療史等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.4 治療方法

常規術前準備，均采用氣管插管、單肺通氣、全身靜脈麻醉及肺葉切除+淋巴結清掃術，所有手術由筆者所在醫院同一名高年資主任醫師主刀完成。微創組于腋中線第7/8肋間隙取2 cm左右的觀察孔，背闊肌前緣、胸大肌后緣、第4/5肋間隙取5 cm左右的主操作孔，肩胛線第8/9肋間隙取2 cm左右副操作孔，胸腔鏡器械置入后，切除肺葉并規范清掃淋巴結[6-7]。開胸組取后外側入路約15 cm切口，經第4/5肋間離斷部分前鋸肌、背闊肌入胸，直視下行肺葉切除及規范淋巴結清掃術。沖洗后置胸腔引流管，關閉切口，術后預防性抗感染，其余對癥處理。

1.5 觀察指標

通過Excel表格，采用雙人雙錄、單人核對的方式收集入組患者的衛生經濟學指標，衛生學指標包括：切口總長度、手術時間（從開始切口至縫合完畢的時間）、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后止痛藥使用時間、引流置管時間、術后住院時間（術后第1天至出院的時間）、并發癥及術后1、6、12個月生存質量（QOL）評分。經濟學指標：術后住院花費（從手術日至出院的總花費）。隨訪截止日期：2016年4月30日。

1.6 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件包對收集的數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

截至術后12個月，開胸組失訪1例，隨訪率98.53%（67/68）。兩組各有1例因隨訪依從性差而被剔除。剩余65例，開胸組死于呼吸衰竭1例，于術后11個月局部復發1例；微創組死于多臟器功能衰竭1例，于術后8個月局部復發1例。微創組和開胸組術后12個月存活率為96.97%（32/33）和96.88%（31/32），差異無統計學意義（字2=1.025，P=0.107）。

經統計，兩組手術時間、清掃淋巴結數目差異無統計學意義（P>0.05），微創組切口總長度、術中出血量、術后止痛藥使用時間、引流置管時間、術后住院時間少于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05），開胸組術后住院花費少于微創組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。兩組術后1、6、12個月生存質量評分較術前均改善，差異有統計學意義（P<0.05），術后1個月時，微創組優于開胸組（P<0.05），兩組術后6、12個月生存質量評分差異無統計學意義（P>0.05），見表3。微創組術后12個月并發癥發生率為18.18%（6/33），與開胸組的25.00%（8/32）差異無統計學意義（字2=2.757，P=0.074），見表4。

3 討論

基于微創理念的胸腔鏡手術起源于20世紀90年代，在一定程度上滿足了患者的治療需求，但在非小細胞肺癌的治療中，與開胸手術相比的優劣而言，既往研究多以圍手術期指標和生存率的對比居多，關于患者具體的生存質量及經濟負擔的研究至今仍較為匱乏[8-9]。因此，從衛生經濟學的角度進一步分析全胸腔鏡手術與開胸手術在老年非小細胞肺癌治療中的優劣仍具有重要的臨床及現實意義。

胸腔鏡手術科學的設計理念及較大的學習難度使其治療非小細胞肺癌呈現出爭議較多且漸為清晰的過程，其通過小切口在鏡下完成操作，手術難度較大，但隨著器械的改進和術者經驗的積累，其相較于開胸手術的治療優勢逐步得到體現。本研究中，兩組術后12個月存活率、并發癥發生率、清掃淋巴結數目及術后6、12個月生存質量接近（P>0.05），這與孫琦等[10]的研究吻合，說明經胸腔鏡或開胸的肺葉切除+淋巴結清掃術均能有效治療Ⅰ～Ⅱ期老年非小細胞肺癌。本研究微創組的切口總長度、術中出血量、術后止痛藥使用時間、引流置管時間、術后1個月生存質量優于開胸組（P<0.05），與曾龍等[11]的結論并不矛盾，提示胸腔鏡手術創傷小，更有利于患者術后恢復。本研究兩組手術時間相當（P>0.05），與謝忠海等[12]研究報道的時間一致，而陳民彪等[13]研究報道的平均手術時間不足120 min。陳杰等[14]的研究中，全胸腔鏡手術組的手術時間、并發癥發生率低于開胸手術組（P<0.05）。與本研究的差異考慮是樣本大小、術者手術水平、術后護理等不同所致。本研究開胸組的術后住院花費為（2.738±0.351）萬元，低于微創組的（3.805±0.481）萬元（P<0.05），這可能與胸腔鏡手術器械及特殊醫療耗材的使用有關。因此，對有微創要求且急于術后恢復的Ⅰ～Ⅱ期老年非小細胞肺癌患者而言，可優先考慮全胸腔鏡手術；但患者經濟負擔較重時，開胸手術亦是可行的選擇。

經過本次研究結合實踐經驗得出：（1）腫瘤直徑過大（>5 cm）常被列為胸腔鏡手術的禁忌證，但肺組織伸縮性較大，肺通氣阻斷后很快萎縮，若能減少擠壓與翻動，不僅能構建足夠的胸腔鏡操作空間，而且能固定病灶，減少腫瘤的播散及破碎[15]。（2）剝離淋巴結前，應先于隆突下阻斷相應支氣管動脈，然后于包膜外完整剝離淋巴結，這對減少出血、提高術野清晰度有重要意義。（3）胸腔鏡手術的確存在微創優勢，但其出血量、手術時間等受協作團隊、醫療器械等多方面因素的影響，因此，不可盲目追求速度與微創，若出血鏡下難以控制或解剖變異明顯時，應及時中轉開腹，確保患者安全為宜。

總之，本研究采用回顧、配對、對照的研究方法分析了全胸腔鏡手術與開胸手術治療Ⅰ～Ⅱ期老年非小細胞肺癌在衛生經濟學方面的優劣，為老年非小細胞肺癌患者手術方式的選擇提供了一定的理論依據，但受限于人力物力，其結論仍需前瞻性大樣本研究進一步證實。

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（收稿日期：2016-09-11）