平肝和胃法治療胃食管反流病舉隅

黃秋菊

【摘要】目的：觀察平肝和胃法在胃食管反流病的應用效果。方法：分析胃食管反流病的病因病機，以臨床實例討論平肝和胃法的機理，適應癥已經臨床應用。結果：通過分析認為反酸噯氣多因肝失疏泄，木郁乘土，脾胃升降失調所致，平肝和胃法能夠有效解決患者反酸噯氣，胸骨后灼熱等典型癥狀。結論：平肝和胃法在胃食管反流病的治療中有極好的運用價值。

【關鍵詞】平肝和胃；胃食管反流；治療

【中圖分類號】R571【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0087-02

Abstract：

Keywords：

胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）是上消化道動力障礙性疾病，可導致食管炎和口、咽、喉、氣管等食管以外組織損害，以是燒心和食物反流為主訴多伴有，胸痛、噯氣、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等， 甚至有慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等癥狀[1] 。據統計，歐美地區GERD患病率為10%～20%，亞洲地區GERD患病率在25%～71%，并且有逐年上升趨勢 [2] 。中醫治療該病多從脾胃、肝肺等臟腑著手，治法以辛開苦降法、甘淡和胃法等方法多見[3]，筆者考慮GERD發病以反酸，燒心感及噯氣等為主癥，表面上看是濕阻中焦胃土不降表現，實際上肝郁導致樞機不利，木郁乘土導致胃氣不降引起的反酸噯氣也是重要原因。筆者根據這一病機采用平肝和胃法治療GERD取得良好療效，現具體討論如下。

1胃食管反流病中醫病機

胃食管反流病在中醫學中屬“反胃”、“嘈雜”、“吐酸”、“胃痛”、“痞滿”等范疇。發病因素與脾、胃、肝、肺等四個臟腑氣機失常有密切關系。其病機特點為本虛標實、寒熱錯雜、升降失調。

11脾胃不調， 氣機升降失常腎為先天本，脾胃為后天之本，脾主運化宜升清，胃主受納宜降濁。如飲食不節，嗜食生冷、辛辣又兼情志失調導致肝氣不舒，肝氣橫逆犯胃，木郁乘土，脾失運化，胃失和降，受納失司，食積化熱導致胸骨后或劍突下燒灼疼痛、反酸呃逆、咽部異物感等癥狀。“濁陰”循其道而行。若二者升降失常，該升不升，該降不降，則可出現病理征象。《素問·陰陽應象大論篇》曰“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生膜脹。”故治當恢復其升降功能“陷者舉之“中滿者，瀉之于內”。《黃帝內經》從自然界規律、臟腑生理、病理及治法等方面均已論及升降，世間萬物都有其升降規律，為后世針對脾胃升降失常善用辛開苦降之品以復脾胃升降開創了理論基礎[4]。肝為將軍之官，喜條達而惡抑郁，主情志，能夠調暢一身之氣機，若郁郁不樂，肝失調達，肝木乘土，橫逆犯胃可導致胃氣失和，胃氣不降反升而出現泛酸、反胃、噯氣等癥狀，《醫家心法·吞酸》中就有：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也”的記錄。脾胃同居中焦，互為表里，脾主升，胃主降，為人體氣機升降之樞紐，若飲食失節，損傷脾胃，或久病傷脾，脾失健運，水濕不化，氣機不暢，木不疏土致使肝胃不和，胃氣上逆而出現泛酸、暖氣不止。另外本病與肺臟也有一定關系。根據五行制化，土生金，肺之氣受脾土的影響，肺主一身之氣的升降，若肺失肅降，肺氣上逆，亦能夠導致胃氣失和，氣逆于上，朱丹溪認為：“吞酸者濕熱布積于肝，而出于肺胃之間。”由此可見，肝脾肺三臟功能失調均會引起胃氣上逆。

12木郁乘土，肝氣犯胃胃食管反流多系肝氣犯胃，胃氣上逆所致。肝膽為人體氣機升降的樞機，肝主情志，膽主決斷，故情志失調，思慮過度都會導致木郁乘土，肝氣犯胃，而膽府因之失于中正，于是膽汁、胃液（酸）隨胃氣上逆，導致燒心噯氣返酸的癥狀[5]。《臨證備要·吞酸》中提出“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”，肝臟在五行中為陰中之陽，故體陰而用陽，肝失調達，氣機阻滯極易生熱化火。《臨證指南醫案》中有”因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗損而不流，升降之機失度”的論述，充分體現了肝郁化熱的特點。胃五行屬于燥土，喜潤惡燥，容納水谷，木郁乘土，運化失司，水濕久積容易化熱，結合肝臟的生理特點可得出肝氣犯胃，易從熱化。臨床上，GERD多因飲食不節或情志不暢而誘發或加重。嗜食辛辣、肥甘厚膩，暴飲暴食，煙酒過度，或嗜食生冷，損傷脾胃，運化失常釀生濕熱；肝氣失于條達，木郁克脾犯胃，氣郁生熱，胃熱郁而上犯作酸；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結，橫逆犯胃，日久郁而化熱，肝胃蘊熱，胃氣挾熱上逆而見泛酸燒心、心煩急躁，胸骨后灼痛、甚至噯腐酸臭，胸悶咳嗽等癥狀。

13論虛實，虛實夾雜GERD發病多以胃脘部脹滿、噯氣、吞酸、胸骨后灼熱感等癥狀為主癥，表面上多因肝脾不調，木郁乘土所致，但根本上離不開脾胃運化功能失常，后天之本虛弱的病機，故以虛實夾雜為主[6]。《丹溪心法·吞酸》中“平時津液隨上升之氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味。”所謂清陽不升濁陰不降，濕熱久積中焦，或者濕熱直中，導致脾胃氣滯，升降失調， 氣機上逆而致吐酸。《醫宗金鑒》中有：”凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也。”可見肝失疏泄，木氣犯胃，而誘發濁氣上逆，發為吞酸。巢元方在《諸病源候論·嗌醋候》中對于返酸的病機認為：“嗌醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好嗌而吞酸，氣息醋臭。”從胃虛弱或脾胃虛寒的病機方面入手，認為脾胃運化失常，水谷久積，胃失和降，遂氣逆而發。

2平肝和胃法治療胃食管反流癥

GERD主要由于脾胃升降失常，肝氣不疏，橫逆犯胃所致，發病多虛實夾雜，平肝和胃法正是在對其病機病因的充分認識下建立的治法。平肝藥物可采用 柴胡、白芍、黃連、枳實、佛手、吳茱萸，其中黃連配合吳茱萸有左金丸之意，苦寒配辛溫辛開苦降化濕止噯，柴胡、白芍、枳實、佛手疏肝理氣；半夏、旋覆花、生姜和胃降逆，谷芽、麥芽、山藥、豆蔻升清降濁，蘇梗、陳皮、厚樸健脾行氣，白及、烏賊骨降酸護胃。

3典型病例

患者張某，女，51歲，工人。以胸骨后灼熱，疼痛并吐酸反復發作1年， 加重半月來診。自述近一年來時有胸骨后灼熱疼痛，伴反酸、惡心欲吐，勞累及情緒激動時加重，口服蘭奧美拉唑、多潘立酮片等藥物后癥狀緩減。曾做胃鏡檢查，提示為胃食管反流病。半月前因食辛辣及生冷后癥狀再發加重，求中醫治療來診，刻下：患者胸骨后灼痛，燒心吐酸，胃骯嘈雜、痞滿不適，大便溏結不調，舌質淡紅、苔黃膩，脈弦緩。西醫診斷為胃食管反流病，中醫診斷：吐酸，證屬肝氣犯胃，胃失和降。擬方：柴胡12g，白芍15g，枳實12g，黃連4g，吳茱萸12g，谷芽10g，麥芽10g，山藥12g，蘇梗6g，陳皮8g，厚樸8g，白及6g，烏賊骨15g。每日1劑，連服7日后復診，訴胸骨后灼痛， 吐酸痞滿等癥狀明顯緩減少，大便溏結不調有所改善，舌淡苔白膩，脈弦細，予原方基礎上去白及、烏賊骨加山楂，10劑后隨診癥狀完全消失，胃鏡檢查食管粘膜正常。

按語：患者主癥為胸骨后灼痛，吐酸燒心，痞滿嘈雜，大便溏結不調，舌紅苔膩，脈弦緩。 肝氣不疏，脾胃升降失調，食積化熱，故見吐酸燒心，痞滿嘈雜，肝脾不調，脾失運化，故見大便溏結不調，脈弦緩。處方中以四逆散合左金丸為基礎，平肝柔肝，佐以二芽、蘇梗、陳皮、厚樸、山藥、山楂行氣消痞，醒脾化濕，白及、烏賊骨抑酸和胃共湊平肝和胃之效。

4討論

GERD中醫古文獻稱之為“吞酸”“吐酸”等，其病因病機為外感六淫、情志失調、飲食不節、先天不足、勞倦損傷等諸多病因，導致內在食積、濕痰、熱邪、水飲等病理因素產生，從而阻滯氣機運行，影響脾胃功能，脾胃納運升降失常、氣機失調，周而復始，惡性循環。在病理位置上，食管與胃在解剖上與肝相鄰；就經絡循行而言，《靈樞·經脈》道：“肝足厥陰之脈…抵小腹，挾胃屬肝絡膽。”可見在經絡的循行上，肝與胃的關系是密不可分的[7]。肝失去疏泄，橫逆乘脾犯胃，每使脾胃受損，納化失司，食積或水濕內停，蘊滯化熱，致脾失健運，胃失和降，積滯熏蒸上逆，產生胸骨后或劍突下燒灼疼痛并反酸嘈雜甚至痞滿嘔惡、吞咽不順等癥狀。而其病機特點則是本虛標實、寒熱錯雜、升降失調，木郁乘土。

歷代醫家對于胃食管反流癥的治療多從寒、虛、氣郁、痰結入手，治法上以調節脾胃升降、疏肝理氣、祛濕化熱多見，藥物以溫里藥、清熱藥、行氣藥、化濕藥為主。GERD治療的關鍵在于辨證準確，疏肝理氣，健脾和胃，降氣化痰[8]。肝主情志，為樞機，以調暢全身氣機為主要功能，脾胃之升降健運賴肝之疏泄有常，若肝之疏泄失常，必影響脾之升清、胃之降濁功能，食管動力障礙性疾病，胃失和降、胃氣上逆為其基本病理變化。疏肝理氣，和胃降逆可作為主要治法[9]，《癥因脈治》中認為“嘔吐酸水之因，平時郁結，水飲不化，外被風寒所束，上升之氣，郁而成積，積之既久，濕能生熱，濕盛木榮，肝氣太盛，遂成木火之化，因吞酸、吐酸之癥作矣”。此外，劉完素在《素問玄機原病式》中提出：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”酸者，因肝氣太過，橫逆犯胃所致也。惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾。因此，肝郁脾虛，胃失和降是本病的基本病機。

綜上所述，胃食管反流雖以燒心、吞酸為主癥，以肝氣犯胃、脾胃升降失調為主要病機，癥屬虛實夾雜，筆者立法用藥著重平肝和胃、消食化積，收效明顯。

參考文獻

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（編輯：程鵬飛）