腹腔鏡切除術與開腹切除術治療闌尾炎有效性與安全性的Meta分析

馬合木提江·木合塔爾+阿不都外力·賽買提+孫根文

[摘要] 目的 系統評價腹腔鏡切除術（LA）與開腹切除術（OA）治療闌尾炎的效果及安全性。 方法 采用Cochrane系統評價方法，計算機檢索PubMed、EMBASE、the Cochrane Controlled Trials Register、Medline、外文醫學信息資源檢索平臺（FMRS）、中國知網（CNKI）、生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方，檢索時間為建庫至2015年2月。納入文獻為隨機對照試驗（RCT），并追溯納入研究的參考文獻。由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價質量后，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。結果 共納入17篇RCT，3055例患者。Meta分析結果顯示：①LA組切口感染率較OA組明顯降低，差異有統計學意義[RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.0005]；②兩組腹腔膿腫差異無統計學意義[RD=0.01，95%CI（-0.01，0.03），P=0.46]；③LA組手術時間長于OA組，差異有統計學意義[MD=9.49，95%CI（1.29，17.7），P=0.02]；④LA組住院時間短于OA組，差異有統計學意義[MD=-1.68，95%CI（-3.05，-0.31），P=0.02]；⑤術后早期OA疼痛評分較LA高。 結論 LA和OA用于治療闌尾炎均安全有效，LA組的切口感染率、住院時間、術后早期疼痛評分優于OA組，但OA組的手術時間短于LA組，兩者在腹腔膿腫方面無差異。

[關鍵詞] 腹腔鏡闌尾切除術；開腹闌尾切除術；闌尾炎；系統評價；Meta分析

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0048-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effectiveness and safety of laparoscopic appendectomy versus open appendectomy. Methods Randomized controlled trials （RCTs） of appendicitis treated by laparoscopic appendectomy and open appendectomy were electronically searched from PubMed， EMBASE， the Cochrane Controlled Trials Register， Medline， FMRS， CNKI， CBM， Wanfang before February 2015. References of included studies were also retrieved. The literature was independently screened according to exclusion and criteria by two researchers and Meta-analysis was conducted using RevMan 5.2 software after data extraction and quality assessment. Results 17 RCTs were included involving 3055 patients. The results of Meta-analysis showed that compared with the open appendectomy， laparoscopic appendectomy had significant differences in lower wound infection rate [RD=-0.06， 95%CI （-0.09， -0.03）， P=0.0005]， longer operative time [MD=9.49， 95%CI （1.29， 17.7）， P=0.02]， shorter hospitalization time [MD=-1.68， 95%CI （-3.05， -0.31）， P=0.02]， lower pain scores of early postoperative. There was no statistically significant difference in incidence rate of peritoneal abscess between laparoscopic appendectomy and open appendectomy [RD=0.01， 95%CI （-0.01， 0.03）， P=0.46]. Conclusion Both laparoscopic appendectomy and open appendectomy for appendicitis treatment are safe and effective. Laproscopic appendectomy has lower wound infection rate， shorter hospitalization time， and lower pain scores of early postoperative， compared with the open appndectomy， but the operative time is longer， while there is no difference in incidence rate of peritoneal abscess between laparoscopic appendectomy and open appendectomy.

[Key words] Laparoscopic appendectomy； Open appendectomy； Appendicitis； Systematic review； Meta analysis

闌尾炎是普外科常見病，傳統開腹手術（open appendectomy，OA）是公認的安全有效的治療方法。隨著腹腔鏡外科技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）作為一種新的手術方法應用于臨床，它具有手術創傷小、術后恢復快等優點，已逐漸取代OA[1]，但LA的有效性、安全性、經濟性等問題一直存在爭議[2]。本研究將LA和OA的隨機對照研究（RCT）進行Meta分析，比較兩種術式的安全性及有效性，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以“Appendicitis、Laparoscopic、Laparotomy、Systematic Review、Randomized controlled trials”為檢索詞檢索PubMed、EMBASE、the Cochrane Controlled Trials Register、Medline、外文醫學信息資源檢索平臺；以“闌尾炎、手術、闌尾切除術、開腹切除術、腹腔鏡手術、隨機對照試驗、系統評價”為檢索詞檢索萬方、中國知網數據庫；進行文章瀏覽篩選。檢索時間為建庫至2015年2月。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①符合闌尾炎診斷標準，即患者右髂區或臍周痛轉移至右髂區病史，伴或不伴有嘔吐；體溫>38℃，伴或不伴WBC>10×109/L[3]。②原始文獻必須比較LA和OA的相關指標。③隨機對照試驗。

排除標準：①闌尾炎診斷不符合標準或無明顯手術指征。②動物實驗或分子實驗。③原始文獻為綜述、評論、個案報道。④重復報道的文獻。⑤未提供有效的數據信息。

1.3 文獻篩查與數據提取

由2名研究者獨立進行文獻檢索，如遇到分歧通過討論解決。納入國內、外正式發表的有關LA與OA比較的RCT，且必須符合RCT方法學質量評價標準，即：是否描述為隨機分組，隨機化方法是否正確；是否描述隨機方案的隱藏，隱藏是否充分；是否采用盲法；是否全程隨訪；失訪人數是否在10%以內；統計方法是否正確[4]。語種限制為中、英文。排除有混雜因素的試驗。由2名研究者獨立完成檢索文獻的數據提取，提取的數據包括文獻作者、病例數量、隨訪時間、觀察指標等。當數據提取差異時可反復提取以解決分歧，如必要可請第三方介入評判。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0[5]，包括：①隨機分配處理；②盲法的采用；③分組的隱蔽性；④收集數據的完整性；⑤研究分析結果的選擇性報告；⑥出現其他偏倚來源，包括基線不平衡等。由2名或以上評價者進行方法學質量評價。

1.5 統計學方法

采用循證醫學協作網Review Manager 5.2軟件進行統計分析，效應量為計量資料時，采用均數差（mean difference，MD）及其95%置信區間（95%confidence interval，95%CI）表示；效應量為計數資料時，采用率差（RD）及95%CI表示；結果采用森林圖表示。異質性分析采用χ2檢驗，若P>0.05，I2<25%，表明統計學異質性較小，可以采用固定效應模型合并分析；若P≤0.05，I2≥25%時，統計學異質性較大，需分析異質性來源，進行亞組分析。若研究間存在統計學異質性而無臨床異質性或者差異無統計學意義時，可考慮使用隨機效應模型合并分析。如果研究存在明顯臨床異質性時，則僅做描述性分析。采用漏斗圖法分析發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

最終納入符合標準的隨機對照試驗17篇[1，6-21]，全部為英文文獻，累計樣本量3055例，其中LA 1510例，OA 1545例。各納入文獻的方法學質量評價見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 傷口感染率 共13個研究[1，6，9-10，13-21]報道了傷口感染，異質性檢驗顯示，各研究之間有異質性（P=0.04，I2=44%），分析異質性來源主要與納入研究的年跨度較大、各個時期預防感染的方式存在較大的差異相關，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：LA組較OA組傷口感染率明顯降低，差異有統計學意義[RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.0005]。見圖1。

2.2.2 腹腔膿腫 共8個研究[1，8，10-13，15，19]報道了腹腔膿腫，異質性檢驗顯示，各研究之間存在異質性（P=0.02，I2=57%），分析異質性來源主要與納入研究的年跨度較大、各個時期預防感染的方式存在較大的差異相關，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：LA與OA的腹腔膿腫發生率差異無統計學意義[RD=0.01，95%CI（-0.01，0.03），P=0.46]。見圖2。

2.2.3 手術時間 共11個研究報道了手術時間[1，6-7，11，13-15，16，19-21]，但只有8個研究[1，6，13-14，16，19-21]可行數據合并，異質性檢驗發現各研究之間存在異質性（P<0.000 01，I2=94%），分析異質性來源為納入研究文獻的單位技術存在較大差異，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：LA組手術用時較OA組長，差異有統計學意義[MD=9.86，95%CI（1.67，18.06），P=0.02]。見圖3。

2.2.4 住院時間 共12個研究報道了住院時間[1，6-7，11，13-16，18-21]，但只有5個研究[1，16，18-19，21]可行數據合并，異質性檢驗顯示各研究之間存在異質性（P < 0.000 01，I2=99%），分析異質性來源主要為各個國家和地區經濟發展水平以及社區醫療制度完善程度相關，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：LA組住院時間較OA組短，差異有統計學意義[MD=-1.68，95%CI（-3.05，-0.31），P=0.02]。見圖4。

2.2.5 疼痛評分 5個研究[6，8，18-20]報道了疼痛評分，由于各研究采用的評分系統不相同，無法行數據合并，故僅作描述性分析。結果顯示，術后早期OA組疼痛評分較LA組高，隨著時間的推移，兩組評分相差越來越小。

2.2.6 偏倚分析

切口感染率漏斗圖對稱性總體良好，說明發表偏倚不明顯。見圖5。

3 討論

1894年，MeBumey首創的OA被視為治療闌尾炎最有效的黃金手術方式，該手術方式已經延續使用上百年。1983年，Serum首次成功報道了世界上第1例LA[22]。此后，LA在臨床實踐中逐漸得到了廣泛使用[23]。目前為止，LA和OA在手術方式的有效性、安全性、經濟性等問題一直存在爭議[2]。有研究表明：LA不僅具有安全性好、療效好、術后疼痛少、功能恢復快及術后腸粘連少等優越性[21，24]，而且在某種程度上達到美觀的效果[25]。也有研究表明，LA會增加醫療費用[1]，且術后腹腔膿腫[26]和腸梗阻[27]的發生率增高。

切口感染及腹腔內膿腫是闌尾切除術后主要并發癥之一。本研究表明，LA組較OA組切口感染發生率低。切口感染的發生往往與患者術前營養狀況、術后劇烈咳嗽、縫合技術以及電刀使用等有密切關系。Seetahal等[28]研究表明，OA在一定程度上增加了術后并發癥的發生率。Antoniou等[24]研究表明，OA術后并發癥明顯高于LA。LA切口不但較OA小，且將炎性病變的闌尾從腔鏡通道中取出，沒有與切口直接接觸，這可能是切口感染率較低的主要原因。本研究表明，LA組較OA組腹腔膿腫的發生率差異無統計學意義。多個研究報道LA較OA腹腔內膿腫發生率高[26，29-30]。高俊等[23]認為較小的手術傷口，當發生切口感染時炎癥滲出物引流不暢，更容易形成腹腔內膿腫。但也有多篇研究顯示，兩組腹腔膿腫的發生率相似[10-11]。并有研究顯示，LA腹腔膿腫的發生率比OA少[1]。隨著LA技術不斷的成熟，腹腔膿腫的發生率可能會出現新的變化。

本研究結果表明，LA組較OA組手術用時長。未能進行數據合并分析的3個研究結果均顯示LA組手術時間較OA長[7，11，15]。Katsuno等[31]研究表明，在手術時間上LA手術時間明顯長于OA。Seetahal等[28]研究也表明，LA在一定程度上較OA增加了操作的時間。Kim等[32]研究結果與Seetahal等[28]的研究相同。然而，Yau等[33]研究表明，LA組較OA組縮短了手術時間。Lim等[26]研究證實，LA組手術時間較OA組短，但是兩者之間差異無統計學意義。也許在發展的早期，由于手術技術的不成熟及認知的不足，LA手術時間可能長于OA。Li等[34]研究支持了這一觀點。

在住院時間上，本研究表明，LA組較OA組住院時間均縮短。未能進行數據合并分析的研究中，有6個研究結果均顯示LA住院時間較OA短[6，7，11，13-15]。Minutolo等[35]研究表明，LA組住院時間較OA組住院時間縮短1 d，且LA組患者能更早工作和進行正常的日常生活。Katsuno等[31]研究表明，LA組平均住院時間為10.6 d，OA組平均住院時間為16.6 d。Wei等[1]研究也表明，LA組較OA組平均住院時間縮短。LA住院時間縮短可能主要與切口小、切口疼痛癥狀緩解快有關。Li等[34]分析了1990～2009年整個研究期間，LA組較OA組住院時間僅縮短了0.6 d，兩組差異無統計學意義。盡管該研究分析的時間段很長，但在LA的發展初期，可能會受OA住院模式的影響，導致LA患者的住院時間延長。未來應該在LA技術完全成熟的基礎上，對住院時間進行再評估。

本研究顯示，術后48 h內，LA的疼痛評分較OA低，隨著時間的推移，評分相差越來越小。Blinman[36]研究發現，術后疼痛與切口張力呈直線相關，OA切口的張力是LA切口的2.7倍。隨著切口的愈合，LA和OA之間切口張力差異逐漸減小，疼痛差異逐漸減小。Shirazi等[18]研究顯示，術后第1、2天疼痛評分，LA組明顯低于OA組。Hart等[8]研究顯示，術后第7、28天兩組疼痛評分無明顯差異。由于本研究納入的文獻疼痛評分的時間點不完全一樣，故僅做描述性分析，今后的試驗應盡可能統一疼痛評分時間點，將會更好地指導臨床。

綜上所述，LA和OA用于治療闌尾炎均安全有效，LA的切口感染率、住院時間、術后疼痛評分優于OA，但OA的手術時間優于LA，兩者在腹腔膿腫發生率方面無差異。但受納入研究文獻較少、統計結果不穩定等因素的影響，上述結論尚需更多大樣本RCT進一步驗證。

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（收稿日期：2016-10-01 本文編輯：程 銘）