當前我國全科醫學教育課程改革研究

袁利+王家驥+肖德生++易艷妮++劉麗

摘要：發展全科醫學是我國當前醫學教育改革的重要內容，大力培養全科醫生則是發展全科醫學的一項基礎性工作。課程直接關系著人才培養的規格。本文通過對我國30所高校的全科醫學教育課程設置的研究，歸納了當前我國全科醫學教育課程存在的主要問題，在深入分析這些問題產生的原因的基礎上，提出了改革全科醫學教育課程的若干建議。

Abstract： The development of general practice is an important part of the current medical education reform in China， and it is a basic work to develop general practitioners. Curriculum is directly related to personnel training specifications. Based on the research on the curriculum of general practice education in 30 universities in China， this paper sums up the main problems existing in the course of general practice education in China， and based on in-depth analysis of the causes of these problems， puts forward some suggestions on the reform of medical education curriculum.

關鍵詞：全科醫學；全科醫生；課程改革

Key words： general practice；general practitioner；curriculum reform

中圖分類號：G423.07 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）07-0181-03

0 引言

發展全科醫學是我國當前醫學教育改革的重要內容，大力培養全科醫生則是發展全科醫學的一項基礎性工作。全科醫學學歷教育是全科醫學教育的重要組成部分。盡管近幾年，國內已有多所高等醫藥院校對臨床醫學專業全科醫學方向醫學生的本科學歷教育模式進行了積極的探索與實踐，但在我國全科醫學并沒有得到足夠的重視，全科醫學的學歷教育仍只是臨床醫學專業或中西醫臨床醫學專業的一個方向。因此在人才培養方面，特別是專業課程體系中存在著非常突出的問題，這嚴重地影響著全科醫學教育質量。而美國、澳大利亞的大部分醫學院校都設置了全科醫學或者家庭醫學部承擔全科醫學學歷教育的工作。

課程直接關系著人才培養的規格。課程體系建設是教育模式的中心環節，它在一定程度上決定著全科醫學專業畢業生的質量。在全科醫學學歷教育只是其他專業的方向之一的條件下，要切實提高人才培養的質量，那么這主要面臨著這樣一些問題：全科醫學教育課程設置的目標是什么，合理的課程體系又應該如何？以及如何評價課程設置？為此，我們調研了全國30所高校全科醫學方向的課程設置，以期為改革當前我國全科醫學教育課程設置提供參考。

1 全科醫學教育課程目標

從宏觀層面上看，課程的最終目標與人才培養的目標是一致的。我國高校專業人才培養目標的表述，一般出現在人才培養方案（計劃）中，這也是課程的總體目標。而具體每一個課程的培養目標則多見于課程教學大綱中。本研究主要是從宏觀層面上考察，課程目標是教育活動的行動目標，它能促使教育工作者把以往隱藏的價值明確地表達出來，引導教師以詳細而具體的理念去思考和規劃教學，能為課程評價提供合理的基礎，也能為教學手段的選擇提供指引。如下學校的具體的教育課程目標：

學校A：培養適應我國社會主義現代化建設和醫療衛生事業發展需要的，德、智、體、美全面發展，具有較扎實的全科醫學基本知識、基礎理論和基本技能，具備創新意識和實踐能力，能適應社區衛生服務工作需要的高素質實用型人才。學校B：培養面向21世紀，德、智、體、美全面發展，適應我國社會主義經濟建設和醫療衛生事業發展需要的、能夠開展全科醫療臨床、科研、教學及管理的醫學人才。學校C：培養具備基礎醫學、臨床醫學的基本理論和醫療預防的基本技能，能在醫療衛生單位，特別是基層及社區衛生服務單位從事醫療及預防，能滿足人民群眾基本衛生保健需求的全科醫學人才。學校D：培養從事社區醫療服務的高層次、復合型和實用型的中醫專業人才。學校E：培養具有基礎醫學、臨床醫學和全科醫學的基礎理論、基本知識和基本技能，具有全科醫學思維、診療策略等應用能力，能在國家規定的醫療機構從事常見病、多發病的診治，開展融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育為一體的社區衛生服務工作的應用型醫學人才。

歸納這些高校的課程目標，我們發現有以下問題：

第一，培養目標方面，較一致地提出了人才培養的目標是培養高素質人才。不同學校的表述存在一定的差異，比如有學校提出的是“高素質實用型人才”，有學校提出的是“醫學人才”，有學校提出的是“醫學高級專門人才”，也有學校提出的是“應用型高素質臨床醫學人才”。總之，“高素質”、“專門”人才是課程培養的目標。

第二，能力結構方面，其核心的要求是“掌握基礎醫學、臨床醫學和全科醫學的基礎理論、基本知識和基本技能”。即是說，全科醫學課程需要達成“基礎醫學、臨床醫學和全科醫學”三個領域中的“基礎理論”、“基本知識”和“基本技能”。也有不少學校根本就沒有提出培養的能力結構要求，比如有學校的表述是“培養面向21世紀，德、智、體、美全面發展，適應我國社會主義經濟建設和醫療衛生事業發展需要的、能夠開展全科醫療臨床、科研、教學及管理的醫學人才”，“培養從事社區醫療服務的高層次、復合型和實用型的中醫專業人才”。

第三，人們對于高校學歷教育中“全科教育”的目標定位模糊。全科醫學方向的培養目標，與其高校“臨床醫學專業”的培養目標，甚至人才培養方案大多是一致的，只是在“全科醫學方向”中增加了若干門與全科醫學相關的課程。全科醫學方向的臨床醫學專業與一般的臨床醫學專業之間到底有哪些不一樣。這在課程培養目標中沒有體現出來。這既不利于人才培養的實施，也不利于學生的就業。

第四，不同高校的課程培養目標雷同，但能體現出不同學校的辦學定位和辦學特色。無論是最后的人才培養目標還是能力要求都具有高度的相似性。甚至本科和專科的培養目標也沒有差異。

第五，培養目標中集中表述“掌握XX理論、技能、知識、策略”，這過多強調結果性和表現性目標，缺乏過程性和體驗性目標，重視學生獲取知識與能力的培養，對學生做醫生職業素質的培養考慮不夠。這與現代全科醫學教育理念嚴重不符。

從總體上講，全日制全科醫學人才培養目標是培養具有從事全科醫學教學、科研和社區衛生服務的高級醫學專門人才。學生主要學習醫學基本理論和基本知識，受到社區常見疾病和健康問題的初步診斷、治療、預防等方面的技能訓練，具有對社區常見疾病的病因、發病機制作出分類鑒別的能力，熟悉國家衛生工作方針政策和法規，具有一定的科學研究和實際工作能力。但是具體到每所學校應有各具特色的內涵。只有深刻地研究“全科醫學”的本質要求和學校的辦學定位、辦學實際，才能提出適合本校的課程目標。而這課程培養目標則直接影響著課程體系的建構。

2 全科醫學教育課程體系

課程設置受課程的影響，同時又直接反映教育目的和培養目標。課程設置很大程度上決定人才培養素質和教育質量。研究發現，當前我國全科醫學教育課程體系呈以下特征：

第一，全科醫學教育方向的主干學科是基礎醫學、臨床醫學、全科醫學、預防醫學，不同院校的主干學科一致性高，這表明人們對于全科醫學人才培養的規格和目標有較為統一的認識。但具體的專業課程設置卻又存在明顯的差異，如表1。

第二，全科醫學方向專業的核心課程與相應的臨床醫學專業課的設置幾乎一致。調研的30所高校全科醫學方向專業共開出132門專業課。病理學、生理學、外科學、藥理學、內科學、全科醫學概論、人體解剖學、生物化學、診斷學、兒科學、婦產科學，預防醫學和組織胚胎學13門課程有超過60%的學校開出。其中病理學和生理學的開出率達到93.33%，調研學校中只有2所學校沒有將該課程開列為主要課程。表2顯示，這13門課程是當前我國全科醫學方向最核心的課程。然而，對比調研這30所高校的一般臨床醫學專業的主要課程設置情況，我們發現全科醫學專業方向與一般臨床醫學專業開設的主要課程幾乎是一致的。即從開設的主要課程來說，全科醫學專業方向的獨立性幾乎不存在。

第三，不同高校開設的主要專業課程有較大的差異。這30所調研的學校中共開出的專業課有132門，但是除上述13門課程有超過60%的學校開出外，還有118門課程只有不到30%的學校開出。如圖1，只有一所學校開設的課程達62門，只有兩所學校開設的課程有23門，即一所和兩所學校都開設的課程占了這118門課程的72.03%，這表明大部分的課程只有少數的幾個學校開設。不同學校課程開設可謂是精彩紛呈。這種差異一方面可以看作是全科醫學方向的人才培養各具特色，但另一方面也可以認為是人們對全日制全科醫學方向人才的培養還存在著比較大的爭議——盡管在總的課程培養目標上各高校的表述都趨向于一致。

第四，不同高校全科醫學方向的課程結構一般包括公共課程、專業基礎課和專業課三個模塊。這與一般專業的課程結構也大致相同。但是，存在較大爭議的是，人才培養方案里所涉及的課程設置只討論“理論課程”的設置，而沒有包括“實踐教學”，但在學生總學分計算時各高校卻又將實踐教學計入。在人才培養中，實踐教學一般是包括了基礎實驗，見習和臨床實習的，這些實踐教學環節對全科醫學人才的培養有重要的意義。但目前學校人才培養方案將這些實踐教學單列出來，原意是強調其重要性，還是把它與課程設置割裂看來呢？這值得反思。

3 創新全科醫學教育課程

全科醫學教育課程設置直接關系到全科醫生的培養質量，關系到實現人人享有基本醫療衛生保健服務的社會公平性。然而，由于我國的全科醫學人才培養是迅速發展的新生事物，既沒有太多的辦學實踐經驗，更缺乏充分的理論研究指導。而且在實際試行的辦學過程中出現了諸多的問題，如前所述，課程設置缺乏科學性和系統性，課時數分配的隨意性和偏頗性，專業課程過窄過細和封閉，課程設置缺乏統一的培養規格和科學的評價標準等等。為提高人才培養的質量，我們提出以下創新全科醫學教育課程的策略。

第一，創新全科醫學人才培養理念，切實以全科醫學和全科醫生為理念指導全科醫學人才的培養。首先全科醫學是現代醫學發展的重要形式。全科醫學是在整合生物醫學、臨床醫學、行為科學和社會科學的最新研究成果的基礎上，產生的專門研究病人、理解病人、服務于病人、著重滿足病人需要的綜合性的臨床醫學學科，是順應了醫學模式向生物—心理—社會模式轉變的產物。其次，全科醫學是當前我國構建新型醫療衛生體系的關鍵因素。全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。建立全科醫生制度，發揮好全科醫生的作用，有利于充分落實預防為主方針，使醫療衛生更好地服務人民健康。

第二，明確全科醫學人才培養目標。一方面，當前高校全日制全科醫學方向本科生的人才培養目標不明確，導致課程設置不合理，從而從根本上制約著全科教育的質量。另一方面，我國逐步建立全科醫生制度，2011年國務院出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，指導意見提出“規范全科醫生培養模式”，將全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。但由于我國基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯后，合格的全科醫生數量嚴重不足，這制約了基層醫療衛生服務水平的提高。本科學歷的全科醫學人才的培養仍將會在很長一段時間內存在。因此各高校應該以全科醫學與全科醫生為理念，堅持以提高臨床和公共衛生實踐能力為主，研究適應高校自身的人才培養目標。比如研究者提出，全科醫學教育的人才目標應“既培養學生熱心社區衛生服務的職業觀念，又培養其滿足社區衛生服務需要的職業素質；既讓其掌握基礎醫學、臨床醫學、預防醫學和康復醫學知識，又讓其掌握身心醫學、行為醫學、社區醫學和人文科學知識”，這都是有益的探索。

第三，根據全科醫學人才培養理念和人才培養目標完善課程體系。課程體系完善需要以人才培養理念和目標為依據。課程體系的設置應圍繞培養適應我國醫療衛生體系的現代全科醫生這個核心來進行。首先，全科醫學專業方向的課程體系要能夠充分體現出全科醫學和全科醫生的專業特點；其次，改變當前片面重視理論課程的狀況，理論課程和實踐課程應具同等重要的地位，充分重視理論與實踐的結合；再次，重視課程設置的適應性，考慮增設有關全科醫生臨床策略、衛生事業管理、社會健康保險等方面的課程，以及把發展全科醫學教學和開展社區綜合衛生服務的基地建設結合起來，把學校專業培訓與衛生國情結合起來。最后，課程設置要考慮到整個社區的健康需求，服務特征及專業標準。打破學科之間的界限，將培養目標與專業人才所需知識與技術有機結合，把醫學與自然科學、社會科學、管理科學、行為科學和人文科學等交叉聯系，構成多維網絡式的知識結構，以拓寬學生的知識面，構建合理的知識結構。

第四，強化課程實施和課程評價與反思。課程實施是人才培養的重要過程，但這往往被忽視了。因此在實踐中存在著比較突出的問題。比如有教師將課程僅僅理解為課本，照本宣科。從課程論的角度看，課程實施實質是教師“觀念”和“知識”的重構過程。在課程實施中必須從過去的以內容傳授為主的教學轉化為對話式、啟發式的教學，教學必須調動學生內在的積極性，教師要將課堂教學經過認真的組織，以適合學生進行信息加工。將外在于學生的知識變成學生的一種個人知識，成為學生的一種個人體驗。因此我們必須重視課程實施過程，通過對課程實施的評價來反思課程設置的合理性問題。

綜上所述，我國是一個有13億多人口的發展中國家，隨著經濟發展和人民生活水平的提高，城鄉居民對提高健康水平的要求越來越高；同時，工業化、城鎮化和生態環境變化帶來的影響健康的因素越來越多，人口老齡化和疾病譜變化也對醫療衛生服務提出了新的要求。全科醫生的質量與數據將越來越影響著我國醫療衛生服務的供給，全科醫學教育是全科醫生培養的主渠道。課程設置及其存在的問題直接關系著未來全科醫生的質量，因此，需要重視高校全科醫學方向人才培養的課程設置。

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