20例嚴重開放性脛腓骨骨折鄰位皮瓣修復軟組織創面的治療效果分析

吳興+劉新偉+彭蘇琦+王振+李建新+楊曉燕+蘇濤+吳武

【摘要】 目的 分析嚴重開放性脛腓骨骨折鄰位皮瓣修復軟組織創面的臨床效果。方法 20例嚴重開放性脛腓骨骨折患者為研究對象， 均行分期修復重建骨及鄰位皮瓣修復軟組織創面治療， 第一期采用半環式外固定支架做二維固定， 第二期糾正酸中毒， 給予脫水、抗感染、抗凝、擴血管治療， 第三期行小切口潛行插入鎖定鋼板固定， 第四期植骨。觀察治療效果。結果 本組20例患者無一例截肢， 骨痂生長平均時間為8周， 骨性愈合時間為10～12個月；隨訪12～24個月， 均無骨不連和畸形等異常發生。患肢膝關節活動度≥100°， Johner-wruh評分評定：16例（80.0%）為優， 4例（20.0%）為良。結論 20例嚴重開放性脛腓骨骨折鄰位皮瓣修復軟組織創面的治療效果顯著， 鄰位皮瓣修復軟組織創面的效果理想， 可促使嚴重開放性脛腓骨骨折患者骨折愈合、肢體功能恢復。

【關鍵詞】 嚴重開放性脛腓骨骨折；皮瓣修復；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.031

嚴重開放性脛腓骨骨折的手術治療方式較多， 如治療措施不當， 可導致切口愈合困難、骨不連、傷口感染等后果發生[1]。目前， 降低骨折斷端血液供應， 達到生物學固定治療骨折已成為臨床共識[2]。早期清創， 結合微創與外固定支架技術對骨折端進行處理， 二期皮瓣修復， 可有效促進骨折愈合及功能恢復。本院2014年3月～2015年1月應用鄰位皮瓣修復軟組織創面治療嚴重開放性脛腓骨骨折， 并取得一定成效。現就有關內容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年3月～2015年1月收治的嚴重開放性粉碎性脛腓骨骨折患者20例， 均為男性， 年齡20～58歲， 平均年齡（31.6±8.9）歲；AO分型：C2型11例， C3型9例；Gustilo Ⅲa型6例， Ⅲb型14例。受傷原因：砸傷患者5例， 車禍傷患者15例。

1. 2 方法 20例嚴重開放性粉碎性脛腓骨骨折患者均行分期修復重建骨及鄰位皮瓣修復軟組織創面治療。治療方法如下：第一期：采用半環式外固定支架做二維固定， 支架連接桿應與皮膚距2 cm， 以免壓迫患肢腫脹皮膚；術后觀察骨折對位情況， 對支架進行調整。第二期：應用廣譜抗生素， 糾正酸中毒， 給予脫水治療3～5 d、堿性藥物3 d；予以抗凝、擴血管藥物；局部換藥， 觀察軟組織存活情況， 部分二次擴創。第三期：視病情穩定情況， 拆除外固定架， 行小切口潛行插入鎖定鋼板（LCP）固定， 修復骨缺損和創口， 外固定架固定至骨性愈合。第四期：12周以后植骨， 觀察3個月， 骨折愈合欠佳者再植骨。

2 結果

本組20例患者無一例截肢， 骨痂生長平均時間為8周， 骨性愈合時間為10～12個月；隨訪12～24個月， 均無骨不連和畸形等異常發生。患肢膝關節活動度≥100°， Johner-wruh評分評定：16例（80.0%）為優， 4例（20.0%）為良。

3 討論

嚴重開放性脛腓骨骨折系高能量致傷， 骨及軟組織毀損嚴重， 且骨折感染率較高。同時， 治療不當可導致骨不連發生， 治療中還需閉合創面， 預防感染， 故治療比較困難。因此， 臨床認為應采取分階段方案實施治療。損傷控制理論指出[3]：嚴重創傷出現致死三聯征， 消耗性凝血病、代謝性酸中毒、低溫均是導致創傷治療不佳的重要原因。為避免復雜手術導致惡性循環發生， 本研究采取階段序貫治療方案， 前期保持機體生命體征平穩， 后期利用皮瓣對軟組織創面進行修復， 以促進患肢功能有效恢復。初期需要進行徹底清創， 可有效避免骨髓炎的發生。清創的同時， 對神經血管損傷進行修復， 期間盡量切除污染失活組織， 并選取抗生素進行抗感染治療；第一期無法確定皮膚壞死時， 第二期根據實際情況在術后3周對骨折及創面進行處理， 未明顯發生遲發型感染。整個治療過程中， 最關鍵的環節是創口感染的預防和控制[4-9]， 首先需要徹底將感染病灶清除， 隨后使用藥物進行抗菌治療， 在炎癥得到有效控制之后， 才能進行皮瓣修復處理。

本研究結果顯示， 本組20例患者無一例截肢， 骨痂生長平均時間為8周， 骨性愈合時間為10～12個月；隨訪12～24個月， 均無骨不連和畸形等異常發生。患肢膝關節活動度≥100°， Johner-wruh評分評定：16例（80.0%）為優， 4例（20.0%）為良。

對于皮瓣的選擇， 作者認為小腿后側組織完整時， 采用腓腸神經營養血管皮瓣， 該皮瓣動脈供血豐富穩定、靜脈回流良好， 對供區的損傷較少， 無需植皮即可直接進行創面修復。需要注意的是[5， 10]：①皮瓣切取時， 深筋膜>0.8～1.0 cm， 深筋膜及皮膚進行縫合， 避免分離；②皮神經營養血管叢處于周圍0.5 cm范圍內， 淺靜脈營養血管叢在1 cm范圍內， 保留蒂部寬度超過上述范圍， 可完全包含淺靜脈或皮神經營養血管， 皮瓣蒂部過寬無法增加皮瓣血供， 術后出現壓迫易造成靜脈回流受阻；③沿神經血管蒂至近端進行分離， 以免從皮瓣上分離造成血供障礙。

對于骨折的處理， BO理論強調骨斷端的血運及生物力學要求[6， 11]， 十分重視功能復位， 并不過分強求堅強固定。早期進行固定時， 內置物的使用不宜過多， 一般保持患肢長度和力線即可， 同時需對旋轉成角進行糾正， 故外固定架可作為治療嚴重開放性脛腓骨骨折的一種理想方法。外固定支架的治療優勢：其支架結構簡便， 骨與固定針結合牢固， 采用外固定支架治療均可獲得滿意結果。后期進行調整， 維持骨折固定穩定， 中后期在彈性特性的支持下， 骨折的愈合不會遭受遮擋。脛腓骨嚴重骨折運用外固定支架的優點如下[7， 12]：①骨折端對位和骨外膜血運良好， 復合傷伴骨折患者骨折的穩定迅速， 這使搶救治療時間更加充裕， 因此外固定支架可為骨折及軟組織的后期處理奠定基礎。②處理傷口的難度較小， 進行傷口清創和敷料十分方便， 復位固定不受其他因素干擾， 且損傷組織的觀察方便， 不會對局部皮瓣移植、創面植皮造成妨礙。③外固定支架由“堅強固定”轉向 “生物學固定”， 利用骨折固定原則， 從機械力學角度出發[8， 13]， 可對骨折部血供進行有效保護， 且骨折端的應力刺激適當。二期治療一般在傷后3周進行， 這一階段的外固定操作比較靈活， 但不能保持良好的穩定性， 此時需要更換固定物才能避免釘道感染等異常狀況發生；中段骨折患者采用帶鎖髓內釘進行處理， 預防彎曲、扭轉現象發生， 可較好克服“遮擋效應”。使用帶鎖髓內釘可對髓腔血供造成一定損傷， 但髓內定的放置與生物力學要求相符合， 其創建良好的力學環境可促進骨折愈合， 術后一般無需外固定操作和處理[9， 14， 15]。在處理腓骨時， 固定后的骨折端趨于穩定， 如脛骨粉碎比較嚴重， 且原肢體長度無法確定時， 需要簡單的對腓骨進行固定。在肢體長度恢復的判斷上， 腓骨復位內固定可為脛骨骨折端提供良好支撐， 踝關節相近的腓骨骨折復位后， 其正常形態有所恢復， 并可維持一定的關節功能；脛骨采用外固定支架固定時， 固定腓骨能夠有效解決支架存在的問題。

此外， 嚴重開放性脛腓骨骨折患者的骨缺損比較嚴重， 需要進行植骨， 如骨缺損較多時則需要采用同種異體骨進行植骨， 植骨后6個月內進行病情觀察， 骨缺損未修復時還要再次進行植骨；骨干管壁發生缺損時應保留骨皮質， 保持相應長度取骨， 以此促進骨干柱狀結構恢復。當然， 無論骨折粉碎程度如何， 只有多次反復植骨才能獲得較為理想的骨性愈合效果。

臨床實踐證明， 采取分期序貫療法治療嚴重開放性脛腓骨骨折的效果良好， 但治療費用較高、住院時間長等問題造成醫生或患者缺乏信心[10]。隨著抗生素藥物的應用和改進， 傷口的處理效果得以好轉， 但在骨不連、皮膚感染或壞死的處理過程中依然會面對諸多問題。因此， 臨床還需不斷積累治療經驗， 以此提升嚴重開放性脛腓骨骨折的臨床療效。隨著外固定技術、材料的改進和完善， 相信日后嚴重開放性脛腓骨骨折的療效將會顯著提升。

綜上所述， 鄰位皮瓣修復軟組織創面治療嚴重開放性脛腓骨骨折的效果較佳， 值得臨床進一步推廣和實施。

參考文獻

[1] 唐林俊， 盧波， 崔太安， 等. 開放性脛腓骨骨折合并軟組織缺損的臨床治療. 中華顯微外科雜志， 2010， 33（5）：417-419.

[2] 吳耀康， 蘇瑞鑒， 楊慶達， 等.外固定支架轉換內固定分期治療復雜性脛腓骨骨折.實用骨科雜志， 2013， 19（8）：757-759.

[3] 楊峰.外固定結合有限內固定治療合并軟組織損傷的脛腓骨骨折.創傷外科雜志， 2011， 13（1）：71， 85.

[4] 李魁章， 施宏宇， 王鑫， 等.應用皮瓣修復治療脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露.中國骨與關節損傷雜志， 2015， 30（6）：655-656.

[5] 余斌， 曹玉玨， 李冬海， 等.隱動脈皮瓣修復膝部嚴重損傷的治療體會.中華損傷與修復雜志（電子版）， 2014， 9（1）：53-54.

[6] 康靖東， 陳娟， 徐偉軍， 等.外固定支架聯合負壓封閉引流及皮瓣移植治療Gustilo ⅢA型脛腓骨骨折.中華損傷與修復雜志（電子版）， 2015， 10（6）：23-27.

[7] 耿昕， 高尚武， 張開， 等.腓腸神經伴行血管蒂皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損.中醫正骨， 2013， 25（9）：57-58.

[8] 宗雙樂， 闞世廉， 蘇立新， 等. 鄰接皮瓣聯合外固定架急診治療兒童開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損. 中國骨與關節損傷雜志， 2015， 30（10）：1111-1112.

[9] 唐美洪， 饒正偉， 楊鵬， 等.腓動脈穿支蒂順行皮瓣修復小腿中上段骨及鋼板外露軟組織缺損.臨床骨科雜志， 2013， 16（3）：318-320.

[10] 路仲曉， 陳會強， 劉鵬飛， 等.隱神經-大隱靜脈營養血管蒂皮瓣修復小腿軟組織皮膚缺損臨床應用14例.陜西醫學雜志， 2013， 42（7）：918.

[11] 彭濤. 應用小腿外側皮瓣修復脛骨開放性骨折皮膚軟組織缺損20例. 中華顯微外科雜志， 2005， 28（2）：167-169.

[12] 陳永春， 袁華澄. 17例嚴重開放性脛腓骨骨折分期修復重建骨及軟組織創面的治療. 福建醫藥雜志， 2012， 34（6）：19-22.

[13] 張承飛， 陳宗華， 盧學軍， 等. 脛骨開放性骨折伴軟組織嚴重損傷治療探討. 中華損傷與修復雜志（電子版）， 2007， 2（5）：294-296.

[14] 黃永祿， 趙飛， 丁冬， 等. LISS接骨板外置聯合皮瓣治療伴軟組織缺損脛骨遠端開放性骨折的效果. 寧夏醫學雜志， 2016， 38（8）：688-689.

[15] 楊開武， 楊勇. 腓腸肌皮瓣轉移治療開放性脛腓骨骨折伴發嚴重軟組織缺損. 云南醫藥， 2014（1）：89-90.