農村居民大病保險基金運行的可持續性研究

張心潔+曾益+周綠林+劉暢

摘 要：基于江蘇省五市的實地調研數據，先從基金籌集和補償支付兩個方面對農村居民大病保險基金的運行狀況進行了分析和評價，而后分別從靜態角度考察了農村居民大病保險基金運行對新農合制度的影響和從動態角度測算了農村居民大病保險制度可持續運行的資金需求。研究發現：未來五年內樣本地區新農合基金將相繼發生當期結余和累計結余赤字，繼續利用新農合基金購買大病保險的辦法是不可持續的，因此也無法實現大病保險制度的可持續運行。基于此，研究從拓寬農村居民大病保險基金籌集渠道和優化補償政策兩個方面對農村居民大病保險基金的可持續發展提出了針對性對策建議。

關鍵詞：新農合；大病保險；大病保險基金；補償支付

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A 文章編號：1009-9107（2017）02-0042-09

引 言

農村居民重大疾病保障問題一直是黨和政府乃至社會各界密切關注的重大民生問題。為解決農村居民因病致貧、因病返貧問題，2012年國務院出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號，以下簡稱2605號文件），提出建立旨在減輕人民群眾高額醫療費用負擔的大病保險制度，并規定農村居民大病保險資金來源于新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金。然而，從新農合基金的實際運行情況看，當前已有多個省（區、市）出現當期收入的入不敷出，甚至出現歷史累計結余連年赤字。與此同時，農村居民的因病返貧、因病致貧問題似有惡化趨勢。2014年因疾病原因造成的貧困占建檔立卡貧困戶總數的比仍達42.4%，相較2013年的37.8%進一步提高。并且，繼“鋸腿保命”“搶錢救兒”等沖擊社會道德底線的事件發生后，2016年初，山東農村又發生“烙鐵燙癌”事件[1]。可見，新農合基金可持續運行與農村居民重大疾病醫療保障水平提高之間存在明顯矛盾，而我國醫療保險基金的現收現付制特征，又使這種矛盾具有長期性。

2016年3月，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》明確提出要在“六個統一”（統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理和統一基金管理）政策指導下，整合城鄉居民醫療保險制度，以使城鄉居民能夠更加公平地享有醫療保障權益。然而，由醫療保障水平調整“就高不就低”的剛性特征及城鄉居民醫保的保障現狀可知，整合城鄉居民醫保制度，實現農村居民保障待遇和醫保目錄與城鎮居民的一致是關鍵[2]。在籌資水平穩步增長的情況下，這種調整勢必增加城鄉居民醫保基金的支出風險，從而影響依賴其運行的城鄉居民大病保險基金，尤其是籌資水平低、覆蓋范圍廣的農村居民大病保險基金的可持續性。那么，當前農村居民大病保險基金的運行情況如何？未來資金需求如何？這種資金籌集方式是否會影響新農合制度的可持續運行？這些問題亟待深思解決。

一、農村居民大病保險基金運行情況

在江蘇太倉大病保險模式的經驗基礎上，2605號文件頂層設計大病保險制度框架，并提出在全國范圍內選擇試點城市逐步推開。作為中國醫改的先鋒省份，2013年1月江蘇省率先發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（蘇發改社改發〔2013〕134號）（以下簡稱134號文件），提出在全省范圍扎實推進農村居民大病保險工作。2014年江蘇省農村居民大病保險即實現了所有統籌地區的全面覆蓋。截至2015年6月，江蘇省農村居民大病保險共補償37.45萬人次，補償支出9.81億元[3]。考慮到江蘇省不同地區間經濟發展水平和農村居民人均純收入均差距較大，研究分別選擇蘇南的A市、B市，蘇中的C市，蘇北的D市和E市作為樣本地區開展調研（見表1）。調研分兩個階段，第一階段2015年3-8月，主要了解各統籌地區新農合及大病保險制度的運行情況，采取一對一訪談及小組訪談方式進行；第二階段，2015年10月至2016年1月，采取問卷調查方式，主要了解大病患者的醫療保障情況，利用Excel2007、SPSS20.0及Nvivo8.0等工具對調研獲取數據進行整理和分析。

（一）農村居民大病保險基金籌集情況

基金安全是醫療保險基金可持續運行的第一原則，大病保險制度運行也不例外。與2605號文件相似，134號文件也明確指出，大病保險基金運行需堅持收支平衡原則。對于籌資來源和標準，134號文件規定，大病保險資金應按比例或者額度從新農合基金中劃分，有結余的地區利用結余，沒有結余或者結余不足的地區則通過下年籌資解決；籌資標準確定則需經過精細測算，原則上起步階段每人每年不低于15元。數據顯示，2014年江蘇省農村居民大病保險人均籌資超過20元，南京市六合區最高達到60元[3]。與江蘇省新農合統籌層次一致，當前農村居民大病保險制度也基本為縣（區、市）級統籌，且各地區間政策差異較大。

如表1所示，2013年時農村居民大病保險制度僅在E市實施，2014年時即覆蓋了所有樣本地區，并且實現了對參合人口的全面覆蓋，參保率達100%。結合樣本地區農村居民人均純收入情況可見，人均純收入水平越高的地區，新農合人均籌資標準也越高。總的來說，新農合人均籌資標準占農村居民人均純收入的比穩定在3%左右。然而，農村居民大病保險人均籌資標準則與農村居民人均純收入及新農合人均籌資標準沒有明顯的關系。A市、C市和D市農村居民大病保險人均籌資標準自實施至今均未調整，E市人均籌資標準由2013年的15元、2014年的20元進一步增至2015年的25元，B市則由2014年的15元增至2015年的30元，增幅達到100%。可見，當前樣本地區大病保險籌資并未建立與農村居民人均純收入或者新農合人均籌資標準掛鉤的協同增長機制，籌資的隨意性較大。

（二）農村居民大病保險基金補償支付情況

1. 農村居民大病保險補償政策設計。與基金籌集相對，補償支付是影響醫療保險基金平穩運行的又一關鍵因素。關于大病保險制度的補償政策設計，2605號文件明確規定，大病保險保障范圍應與新農合銜接，在新農合基本醫療保障基礎上對參合人員發生的合規高額醫療費用給予進一步補償，實際支付比例不應低于50%，且原則上費用越高支付比例也越高。對此，134號文件沒有進一步細化，但其允許各地方政府根據地區實際確定大病保險的起付線和實際支付比例。關于合規醫療費用范圍的確定，江蘇省也僅指出可采取列明不予支付事項 《江蘇省新農合大病保險合規醫療費用范圍（試行）》規定，下列內容不納入大病保險支付范圍：（1）在統籌地區非定點醫療機構或未經轉診外出就醫發生的醫藥費用，急診、已辦理異地居住登記情形的可除外；（2）超出《中華人民共和國藥典》的藥物；（3）《江蘇省醫療服務項目價格》規定的特需醫療服務項目；（4）醫用耗材、藥品、檢查等單個計價單位的定價超過統籌地區規定最高值的；（5）在非醫療機構發生的藥品、材料等費用；（6）應由第三人負擔的醫藥費用；（7）統籌地區規定的其他不列入合規范圍的醫藥費用。的辦法。可見，江蘇省農村居民大病保險補償政策設計，給各個新農合統籌地區留下了很大的自主空間。

從保障對象看，樣本地區均是以新農合制度對象作為大病保險保障對象的；從保障范圍看，樣本地區大多采用限定費用方式確定大病保險合規醫療費用范圍，即令其范圍等于該地區新農合政策補償范圍。E市2013年采取過排除責任方式確定合規醫療費用范圍，但因為當年基金超支嚴重，所以自2014年起改為限定費用方式確定保障范圍；從保障待遇看，樣本地區均以50%為支付起點，但彼此間支付比例設置差異明顯。總的來說，樣本地區補償政策設計具有以下三個明顯特征：（1）農民人均純收入水平越高，起付線設置相對越高。如A市、B市、C市的起付線均低于農民人均純收入，而D市和E市則高于農民人均純收入。（2）農村居民人均純收入水平越高，補償支付比例相對越高。如A市、B市和C市10萬元以上部分支付均為70%，D市、E市則僅支付60%。（3）農村居民人均純收入水平越高，支付限額設置相對越高。如A市、B市和C市均未設置大病保險支付上限，而D市和E市則分別設置了8萬元和20萬元的封頂線（見表2）。

2. 農村居民大病保險基金支付情況。經過兩個完整年度的運行，樣本地區農村居民大病保險制度運行均取得了一定成績。表3列出了樣本地區2015年新農合基金及大病保險基金支付的基本情況。具體來說，2015年時E市大病保險制度補償人數最多（2 270人），該值占新農合出院人數的比也是所有樣本地區中最高的（5.64%）；B市和D市補償人數及其占比均較少，尤以D市最為突出，占比僅為0.42%。究其原因可能有兩點：一是大病保險補償政策設計問題，如起付線、支付比例和封頂線等；二是大病保險制度與其他制度的銜接，如與新農合、醫療救助等制度的銜接。以D市為例，該市農村居民大病保險制度不但設有2萬元的起付線，還設置了8萬元的封頂線，使其相比其他樣本地區，更易排除大病患者，從而影響了制度受益水平。再如B市，雖然該市起付線僅為1.2萬元，但因為該市將大病保險補償置于其他補償（如新農合、醫療救助和慈善救助等）之后，所以能夠進入補償范圍的人數也是有限的。

進一步由大病保險基金的結余情況看，樣本地區中僅E市結余率低于10%，B市、D市結余率均大于50%，D市甚至達到89.88%。如果籌集的大病保險基金是根據該地參合農民的患病概率得到的，那么，B市和D市等地區的大病保險基金顯然沒有充分發揮其作用。另外，根據2605號文件可知，大病保險基金除了要支付醫療費用外，還需向商保機構支付經辦管理費用和盈利（以下統稱綜合管理費）。但是，通過調研了解到，由于2003年發布的《關于加強社會保險基金財務管理有關問題的通知》明確規定：“與社會保險經辦業務有關的經費不得在各項社會保險基金中列支”，致使一些地區主管部門對使用大病保險基金支付綜合管理費的做法的合法性仍存疑問，C市和D市向商保機構支付的綜合管理費中就沒有盈利項。總的來說，樣本地區綜合管理費占大病保險基金的比均在5%水平以下（見表4）。

此外，表5中列出了樣本地區2015年農村居民大病保險的政策補償比和實際補償比數據，從中可以看出，E市政策補償比最高達14.19%，B市最低為2.35%；E市實際補償比最高為8.13%，D市最低為1.69%。結合調研可知，E市政策補償比和實際補償比均最高，一方面是因為該市取消了新農合重大疾病保障制度，直接增加了符合大病保險制度規定的人數；另一方面是因為該市合規醫療費用范圍略寬于新農合政策補償范圍，亦寬于其他樣本地區。但是，由于新農合及大病保險政策補償范圍有限，而參合患者尤其是大病患者目錄外用藥水平較高，導致各地區實際補償均比明顯小于政策補償比。

二、農村居民大病保險可持續發展資金需求

根據各個統籌地區大病保險基金的籌集渠道可知，當前農村居民大病保險基金基本來源于新農合基金，籌資渠道相對單一。簡言之，農村居民大病保險保障水平的提高和基金運行的可持續性主要取決于新農合基金本身的運行情況。然而，實現新農合基金的安全運行，既要在滿足農村居民基本醫療需求的基礎上實現基金收支的當期平衡，還要立足長遠，考慮制度運行的可持續性。因此，研究一方面基于靜態視角，考察當前大病保險制度資金籌集和支付對新農合制度的影響；另一方面基于動態視角，從大病保險制度資金需求入手，考察未來一定時期內大病保險制度運行對新農合基金可持續性的影響。

（一）農村居民大病保險基金運行對新農合制度的影響

如表6所示，除B市外，樣本地區2011-2015年間新農合基金累計結余情況整體較好。其中，E市雖然在2013年出現過累計結余赤字，但在2015年時亦通過增加籌資緩和了這一矛盾，2015年時該市新農合基金使用率僅為79.55%，顯著低于其他地區。進一步結合表1和表4內容還可知，在新農合基金本身存在明顯財務風險時，如果繼續利用新農合基金購買大病保險勢必會惡化新農合基金的財務狀況和影響新農合制度的可持續運行，如表6中的B市。

但較為有趣的是，大部分樣本地區實施大病保險制度后的新農合基金使用率卻有不同程度下降，如表7所示，A市2013年時新農合實際補償比（不含大病保險）為54.83%，2014年為54.20%，2015年為51.05%。通過訪談了解到，這可能有兩方面原因，一是新農合人均籌資標準的增加；二是統籌地區主管部門對基金的利用更加謹慎。進一步由表7可知，如果增加大病保險補償，2014年該市新農合實際補償比（含大病保險）為56.13%，2015年為52.74%。可見，大病保險制度運行確實能夠起到提高農村居民醫療保障水平的作用，但同時也可能抑制新農合基本醫療保障水平提高。從積極意義上講，這種抑制作用一方面可能是因為樣本地區主管部門嚴格了基金管理制度和醫療費用報銷程序，從而提高了基金使用效率；另一方面則是由于商保機構經辦大病保險后，進一步嚴格了對大病醫療費用尤其是轉外就診大病患者醫療費用的稽核，從而一定程度上控制了醫療費用的不合理上漲。

（二）農村居民大病保險資金需求的動態預測

隨著農村居民大病保險制度的推進和參合患者醫療需求的釋放，大病保險基金支出勢必持續增加。而同時，我國新農合制度的保障范圍和補償水平還在擴大，其本身對新農合基金的需求和利用程度也在不斷增加。因此，有必要從動態角度對未來一段時間內大病保險制度的資金需求進行測算，從而為完善制度內容和調整制度方向提供理論支持。

1.基本假設和參數設置。為準確評估未來一段時間內大病保險的資金需求情況，研究做出如下假設：（1）預測期假設。由于醫療保險是短期支付項目，本身缺少積累性[4]。因此，為增加研究精度，研究設定預測期長10年，即自2016年至2025年。（2）大病保險參保率假設。2008年時江蘇省新農合制度實現了全面覆蓋，2010年后參合人口數趨于穩定，因此研究假設新農合參合率為100%。而后，研究以樣本地區2015年新農合參合人口數為基數，利用隊列要素法計算了2016-2025年間各樣本地區的新農合實際參合人數[5]。又因為大病保險是以統籌地區為單位進行試點，所以研究同時假設樣本地區農村居民大病保險的參保率為100%。（3）新農合人均籌資標準預測。新農合基金籌集始終堅持“個人繳費、集體扶持、政府補助”的基本原則，通過調查發現，樣本地區新農合人均籌資主要由省、市、縣和個人四個部分構成。本文以2005-2014年江蘇省2015年農民人均純收入數據尚未公布，因此研究采用2005-2014年數據進行預測。 江蘇省農村居民人均純收入的年均增長率（12.66%）作為參照，結合各地區經濟發展水平和于洪、封進等學者的前期研究成果[6-7]，假設2016-2020年間江蘇省農村居民人均純收入年均增長10%，2021-2025年增長9%，各樣本地區增長率則比照與其差值同步增加或者減少。（4）大病保險補償支出增速預測。因為研究旨在分析大病保險制度對新農合基金運行情況的影響，所以假設預測期內各個樣本地區的新農合實際補償比均維持2015年水平。而后研究結合各個樣本地區2005-2015年醫療費用增長的實際情況，運用“增長因子”方法[8]預測2016-2025年間各樣本地區大病保險的人均補償支出。

2.模型選擇和結果分析。根據醫療保險基金平衡理論[9]，首先建立了預測新農合基金收支、累計結余（或累計赤字）及大病保險收支情況的精算模型；然后，結合前述假設和參數設置部分內容，分別測算了各個樣本地區2016-2025年間新農合基金和大病保險基金的財務運行情況；最后，通過分析比較全面評估了大病保險制度的資金需求及其對新農合基金可持續運行的影響。考慮篇幅因素，研究首先以當前基金財務狀況最好的A市為例分析了預測期內該市新農合基金和大病保險基金的運行情況（見表8）。

如表8所示，無論是否引入大病保險制度，2016-2025年間A市新農合基金的收入與支出均將呈明顯的上升趨勢。但在引入大病保險制度后，新農合基金發生當期結余赤字的時點將由2017年前移至2016年。引入前后，累計結余發生赤字的時點雖未發生改變，但是累計赤字金額由引入前的292 600.24萬元增加至引入后的303 000.52萬元。2025年時，新農合基金累計赤字率累計赤字率=累計赤字金額/當期基金收入×100%。由引入前的128.9%提高至引入后的133.48%。可見，在維持當前補償比的情況下，預測期內大病保險補償支出將持續增加，且大病保險基金支出將惡化新農合基金本身的財務狀況。

同時，研究還基于上述假設和參數，匡算了2016-2025年間其他樣本地區新農合基金和大病保險基金的財務運行狀況。如表9所示，如果令新農合基金和大病保險基金均維持當前的籌資和補償水平，無論是否引入大病保險制度，未來5年內所有樣本地區均將發生當期赤字，并且引入大病保險制度將會前移新農合基金發生當期赤字的時點，如E市，引入大病保險前，新農合當期赤字時點為2020年，引入后的當期赤字時點為2018年。同樣，引入大病保險制度也會前移新農合基金發生累計赤字的時點和增加累計赤字規模。以A市為例，引入大病保險制度使新農合基金累計赤字時點由2018年前移至2017年，并使預測期內新農合基金累計結余下降了0.141 9%至0.231 7%，累計赤字增加了0.035 2%至2.024 6%，可見引入大病保險制度會惡化新農合基金的財務狀況和影響制度的可持續性。

為了驗證上述精算結果的準確性，研究在模擬測算之后還通過調整主要參數的設置對精算結果進行了仿真分析，主要調整的參數包括新農合人均籌資標準、新農合人均補償支出及新農合基金計息利率等。通過仿真分析發現，研究的基本結論并未發生改變，即研究結論可以信任。然而，需要注意的是，研究關于新農合和大病保險制度的相關預測都是建立在維持當前水平基礎之上的，未來實施中必然會受到更多方面的影響，如經濟下行壓力增加、公共財政收入放緩、人口老齡化程度加深及參合農民醫療需求釋放等，亦會進一步增加大病保險基金的補償支出和增加新農合基金的財務運行壓力。

三、農村居民大病保險基金可持續運行的對策建議

（一）開源——農村居民大病保險基金籌集政策優化

如前所述，即使不引入大病保險制度，所有樣本地區新農合基金在預測期內都將相繼發生當期結余和累計結余赤字。當前，已有樣本地區累計結余連續多年赤字，且規模還在逐年擴大，這種情況下繼續拓寬新農合基金的使用途徑或者利用其購買農村居民大病保險顯然是不合理的。此外，基于分析還可知，樣本地區新農合基金使用率在引入大病保險后或多或少都有下降，有些地方降幅甚至超過5%。可見，大病保險當前這種相對單一的籌資方式，不僅影響了新農合基金的可持續運行，還存在擠壓新農合基本醫療保障水平的情況。因此，研究認為，要實現新農合制度或者大病保險制度的可持續發展，首先應建立動態穩定的籌資機制。考慮到大病保險制度建立的初衷是解決因病致貧、因病返貧目標和發揮對大病患者的兜底責任，這需要各級財政從中發揮更為主要的作用。江蘇省江陰市當前實施的大病醫療救助制度不乏是大病保險的有益參考，即采用財政負擔為主、民政和慈善輔助的方式建立穩定的籌資機制，一方面防止大病保險資金籌集影響新農合基金的財務狀況，另一方面明確財政對大病患者高額醫療費用負擔的兜底責任。

（二）節流——農村居民大病保險基金補償政策優化

1.明確大病保險保障對象和補償責任。農村居民大病保險制度雖是以所有參合人口為對象的，但從樣本地區實際情況看，很大部分真正貧困的患者并未進入到大病保險補償范圍。究其原因，“普惠式”的大病保險制度設計本身就存在一定的篩選功能，而這種篩選功能更容易使富裕家庭獲得更多保護，使貧困家庭被剔除在保障之外，有違制度設計初衷。鑒于此，大病保險制度設計首先應從根本上明確制度補償責任，即如果大病保險目的是為所有參合人口提供更高一層的保障，那么可以直接以提高新農合基本醫療保障補償比例的方式取代大病保險。但如果大病保險旨在兜住社會底線，研究則認為，大病保險制度設計應該同時明確保障對象范圍和建立科學的對象篩查機制。具體來說，保障對象可分為兩類，一類是基本范圍，即當前民政部門納入保障范圍的人群，如城鄉低保、農村特困供養人員、重度殘疾人和重病患者等符合一定范圍或者金額的重大疾病；二是擴大范圍，即因重大疾病可能發生致貧的人群，這部分人的篩查則需結合家計調查制度進行。另外，大病保險補償政策設計，應注意結合大病患者的家庭經濟情況，原則上家庭越困難的患者大病保險起付線設置越低、支付比例越高，以確保大病保險基金能夠精準幫扶大病患者和兜住因病致貧、因病返貧的底線。

2.控制大病醫療保險費用的快速增長。根據樣本地區大病保險補償支出數據可知，盡管各個地區大病保險補償支出人數有限，但這部分人群的醫療費用規模卻不容小覷，如2015年A市農村居民大病保險補償人數僅占出院總人數的2.09%，但這部分人群的醫療費用卻占當年住院患者醫療總費用的30.76%。可見，控制大病患者醫療費用對減輕新農合基金和大病保險基金財務運行壓力具有重要作用。2015年國務院發布《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，提出多種控制醫療費用不合理增長的措施，其中即包含改革醫保基金支付方式。但研究認為，醫保支付方式改革的重點不在醫療機構身上，而在醫務人員身上，醫療機構只是醫保支付方式改革的橋梁。我們可以借鑒泰國提出的打包付費辦法，即無論大病、小病均采用打包付費的方式進行支付，進而從醫療費用的形成根源即從醫療服務的提供者和決定者入手控制醫療費用增長，同時還能形成有效的控費激勵。

3.提高商保機構參與經辦的熱情和效率。商保機構經辦大病保險是我國醫改的一項創新，但商保經辦新農合業務并不是在2012年才有，部分統籌地區自新農合制度實施起就引入了商保機構，如江陰市、溧陽市等。樣本地區中的A市亦是在新農合制度建立時就引入商保機構經辦的。截至目前，A市是五個樣本地區中唯一沒有發生過基金赤字的地區，即使在全國范圍也較少有。研究認為，商保機構經辦大病保險具有其自身的優越性，但首先，統籌地區應該積極改變排斥心理，主動接納并積極創造條件配合商保機構參與經辦管理；其次，允許商保機構在經辦中獲得一定的盈利率，但研究認為，這不應該成為商保機構的經辦重點，且這部分費用應由財政解決，即堅持醫保基金專款專用的基本原則不改變，同時還要杜絕商保機構為增加盈利擠壓大病患者受益水平；最后，發揮商保機構在精算、稽核、網點等諸多方面的優勢，做好商保機構的網間稽核、轉外就醫患者費用審核等工作，嚴格控制醫療費用的不合理上漲。此外，在提高商保機構經辦熱情和效率的同時，還要做好對商保機構監督管理和有效考核，以確保商保機構能夠規范提供經辦服務和向主管部門及參合患者提供高質量的、滿意的服務。

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