圍術期加用普米克令舒霧化吸入在預防高血壓腦出血術后肺部感染中的應用效果

李捷++龍霄翱++李麗球+++林亨

[摘要]目的 觀察在高血壓腦出血圍術期加用普米克令舒霧化吸入對預防肺部感染的效果，進一步探討普米克令舒預防肺部感染的臨床療效。方法 選擇2013年1月～2016年6月我院的128例需進行開顱清除血腫治療的高血壓腦出血患者作為研究對象，分為治療組（68例）和對照組（60例）。從入院開始直至術后10 d，治療組使用普米克令舒2 mg+鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入，3次/d。對照組使用鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入，3次/d。比較兩組術后第1、5、10天的二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數（OI）及肺部感染出現情況。結果 治療組的PaCO2、PaO2、OI水平在術后第5天和第10天均較對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組術后的肺部感染發(fā)生率為38%，明顯低于對照組的58%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 高血壓腦出血圍術期使用普米克令舒聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入，能通過提高PaO2，降低PaCO2，改善器官組織的氧合情況，有效預防肺部感染的發(fā)生。

[關鍵詞]高血壓腦出血；普米克令舒；霧化吸入；肺部感染

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0032-03

[Abstract]Objective To observe the effects of combined with Pulmicort aerosol inhalation in prevention pulmonary infection at perioperative period of hypertensive cerebral hemorrhage，and to further explore the clinical effects of Pulmicort in prevention pulmonary infection.Methods 128 hypertensive cerebral hemorrhage patients who needed to craniotomy for removal of hematoma from January 2013 to June 2016 were selected and divided into the treatment group and the control group.68 patients in the treatment group were used Pulmicort 2 mg combined with Ambroxol Hydrochloride 30 mg aerosol inhalation for 3 times a day from hospitalized to 10 days after operation，60 patients in the control group were used Ambroxol Hydrochloride 30 mg aerosol inhalation for 3 times a day.The level of PaCO2，PaO2，OI and pulmonary infection situation at 1st，5th and 10th days postoperative in the two groups were compared.Results The level of PaCO2，PaO2 and OI in the treatment group at 5th and 10th days after operation were improved than those in the control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The incidence rate of postoperative pulmonary infection in the treatment group was 38%，which was lower than that in control group （58%），with significant difference（P<0.05）.Conclusion Pulmicort combined with Ambroxol Hydrochloride aerosol inhalation at perioperative period of hypertensive cerebral hemorrhage can prevent pulmonary infection effectively by enhancing PaO2 and decreasing PaCO2，improving oxygenation of organs and tissues.

[Key words]Hypertensive cerebral hemorrhage；Pulmicort；Aerosol inhalation；Pulmonary infection

高血壓腦出血是老年人常見疾病，往往起病急驟、危重，致死、致殘率極高。隨著我國社會老年化的日益加重，高血壓腦出血的發(fā)病率也越來越高，帶給患者、家庭及社會越來越大的負擔[1-2]。因為起病后長時間昏迷、老年人肺功能衰退、免疫力低下等原因，肺部感染成為高血壓腦出血術后的常見并發(fā)癥。有研究顯示，高血壓腦出血術后出現肺部感染的概率高達48～72%，嚴重影響了疾病的預后[3]，因此，如何有效改善呼吸功能及預防肺部感染已成為高血壓腦出血術后治療的重點。普米克令舒因有較強的抗炎、抗?jié)B出、減輕支氣管痙攣等作用[4]，已被廣泛應用于老年慢性阻塞性肺病及哮喘的治療，但在高血壓腦出血術后患者的應用仍不多。本研究旨在探討普米克令舒在預防高血壓腦出血術后肺部感染的療效及其機制。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2016年6月在我科住院、需開顱手術清除血腫的128例高血壓腦出血患者作為研究對象，其中男性71例，女性57例；年齡52～78歲；幕上出血65例，幕下出血13例；術前患者均呈昏迷狀態(tài)，GCS評分5～8分。入選標準：①均經臨床及CT證實為高血壓腦出血，幕上出血量>30 ml或幕下出血量>10 ml，顱內占位效應明顯，均需要進行開顱手術清除血腫；②發(fā)病前除高血壓外，無其他明顯重要臟器器質性病變；③術后生存期>10 d。排除標準：①其他原因腦出血，如腫瘤卒中、顱內動脈瘤破裂、腦AVM破裂出血等；②起病時有誤吸導致吸入性肺炎或合并其他肺部疾病。將入選患者分為治療組（68例）和對照組（60例），兩組的年齡、性別、體重、基礎病及術前GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均在入院后1 d內行開顱清除血腫的急診手術治療，術后的綜合治療措施如脫水、抗感染、控制血壓、營養(yǎng)神經等基本相同。在此基礎上，從入院開始直至術后10 d，治療組使用普米克令舒（阿斯利康有限公司，批號：H20140515）2 mg+鹽酸氨溴索（上海柏林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批號：H20130327）30 mg霧化吸入，3次/d。對照組使用鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入，3次/d。霧化時間約15 min。

1.3觀察指標

所有患者均在術后第1、5、10天進行血氣分析，比較兩組的二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數（OI），并在10 d后對治療過程中有無出現肺部感染進行比較。肺部感染診斷標準：①有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀，體溫>38℃，查體雙肺有實變或可聞及干、濕性啰音；②血常規(guī)白細胞增多或減少；③胸部CT或胸片有炎癥性改變；④痰培養(yǎng)有致病菌生長。符合以上4項中的2項就可診斷為肺部感染[5]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組血氣分析結果的比較

兩組術后第1天的PaCO2、PaO2、OI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組的PaCO2、PaO2、OI在術后第5天和第10天均較對照組有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組第10天的PaCO2、PaO2、OI水平均較第1天有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組肺部感染發(fā)生率的比較

術后10 d內，治療組出現肺部感染26例（38%），對照組出現肺部感染35例（58%），治療組的肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

肺部感染是高血壓腦出血患者術后早期最常見的并發(fā)癥，多在術后1～7 d內發(fā)生，與下列因素有關：①患者多為老年人，機體抵抗力差，術后機體又處于負氮平衡，機體免疫力進一步下降；②術后多數患者長時間昏迷，昏迷時間常超過1周，咳嗽及吞咽反射減弱甚至消失，使分泌物容易滯留氣管，導致不能及時清除出呼吸道分泌物，形成墜積性肺炎[6]；③顱內血腫及手術可能引起下丘腦損傷，使自主神經功能紊亂，從而發(fā)生早期肺水腫，導致呼吸衰竭；④菌群失調，這主要是術后反復大劑量使用抗生素所致；⑤手術后患者處于脫水狀態(tài)，痰液黏稠，易堵塞小氣管，導致肺不張，引起感染；⑥對于術后昏迷時間長且不能自主咳嗽、咳痰的患者，由于進行了氣管切開使氣道開放，讓外界空氣未經過上呼吸道的濕化直接進入下呼吸道，使氣道黏膜變得干燥，纖毛運動受到影響，分泌物不容易排出[7]。另外，術后大劑量補液也會造成肺間質性水腫和小氣道塌陷導致肺不張[8]。當高血壓腦出血患者出現肺部感染以后，由于肺泡的炎性滲出，導致肺的換氣功能下降，肺部感染的炎性反應也會使基礎代謝增加，腦供氧負平衡，氧自由基大量產生導致出現神經損傷、腦缺氧、腦氧合障礙，然后腦微血管壁損傷出現腦水腫，顱內壓進一步增高，出現二次腦損傷[9]，因此肺部感染會與高血壓腦出血形成惡性循環(huán)，影響患者的恢復及預后，加重其痛苦及經濟負擔，因此，在圍術期進行適當的呼吸道管理，及時有效地預防和治療肺部感染能提高高血壓腦出血患者的預后及療效。

目前高血壓腦出血圍術期的呼吸道管理有兩種形式：①靜脈滴注化痰解痙藥物；②霧化吸入化痰藥物。近年來，臨床研究發(fā)現圍術期中應用激素可通過多途徑、多環(huán)節(jié)控制氣道炎癥，降低患者呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生[10]，但長期大劑量使用激素也會有不可忽視的副作用。有研究顯示，長期全身應用激素的不良反應可能會超過激素帶來的益處[11]，因此，一般對于圍術期患者常規(guī)采用短期沖擊療法。普米克令舒是至今為止唯一批準的用于吸入的糖皮質激素，具有細胞膜激素受體特性，抗炎效果強，療效快，抗炎作用比地塞米松強900倍，比二丙酸倍氯米松強2倍[12]，能有效降低血管的通透性，減輕局部充血和滲出，同時下調氣道黏膜炎癥因子的分泌表達，不僅可減輕氣道黏膜的水腫，還能抑制支氣管黏膜的非特異性炎癥，從而避免了氣道上皮細胞的損傷[13]。除此之外，霧化吸入的普米克令舒只有10%～15%被全身吸收，大部分藥物會被肝臟首次效應清除，不會有明顯的全身不良反應，這一點優(yōu)于其他的糖皮質激素[14]。霧化吸入不僅能濕化氣道，而且藥物隨氣流進入氣道深部及肺組織病變部位，迅速達到有效的藥物濃度，發(fā)揮抗菌、消炎、稀釋痰液的作用，使痰液更容易排出，能夠保持呼吸道通暢，有效減少肺不張、肺部感染的發(fā)生，且使用霧化藥物很少進入血液，有效地避免了全身性的副作用，而普米克令舒霧化更是僅需10～20 min即可發(fā)揮氣道抗炎作用，因此本研究權衡激素治療的利弊，選擇最佳的給藥方式——局部霧化吸入普米克令舒。

本研究結果顯示，兩組經霧化吸入治療后第10天的PaCO2、PaO2、OI水平均較第1天改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但在第5天和第10天兩組間的PaCO2、PaO2、OI水平顯示，加用普米克令舒比單純使用鹽酸氨溴索更能有效提高PaO2，降低PaCO2的潴留、改善缺氧癥狀。OI為反映組織器官的氧合狀況指標，與PaO2成正相關，加用普米克令舒的患者OI明顯較對照組好轉，提示加用普米克令舒后能使組織器官特別是腦組織獲得足夠的氧氣，降低腦缺氧狀況，有效避免了缺氧對腦組織的二次打擊，可加快患者的恢復。本研究結果還顯示，隨著PaO2、PaCO2、OI水平更好的改善，治療組的肺部感染發(fā)生情況明顯較對照組減少，提示加用普米克令舒可有效預防肺部感染的發(fā)生，具有臨床推廣價值。

綜上所述，高血壓腦出血患者可在圍術期加用普米克令舒霧化吸入，能有效提高PaO2，降低PaCO2，改善組織器官的氧合情況和肺換氣功能，降低肺部感染的發(fā)生，從而進一步改善患者預后。

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（收稿日期：2016-12-17 本文編輯：祁海文）