手足口病引起肝功能嚴重異常及心肌損傷1例并文獻復習

燕飛+湯永志++李阿利

[摘要] 手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，而部分重癥手足口病患兒可出現多系統損害，極少數病例病情危重可死亡。我院感染科收治1例手足口病出現嚴重肝功能異常、心肌損傷的患兒，現回顧性分析患兒的診治經過并進行文獻復習，提高對該病合并肝功能異常、心肌損傷的認識及診治，早期發現重型病例，早期進行干預治療，以降低病死率。

[關鍵詞] 手足口病；肝功能；心律失常；心肌酶

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0139-03

Report of one case of hand-foot-and-mouth disease causing severe liver disfunction with myocardial injury and review of the literature

YAN Fei TANG Yongzhi LI Ali ZHU Jiansheng ZENG Wenxin CHEN Huazhong

Department of Infectious Diseases，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Linhai 317000，China

[Abstract] Hand-foot-and-mouth disease （HFMD） is a childhood infectious disease that is principally caused by various enteroviruses. HFMD is characterized by fever， skin eruptions on the hands and feet， and vesicles in the mouth； systemic syndromes and even death that can be fatal occur in some patients. The case of HFMD causing severe liver disfunction and myocardial injury received a child patient in the department of infectious diseases in our hospital. At present， we analyzed the diagnosis process retrospectively， in order to improve the knowledge of HFMD causing severe liver disfunction and myocardial injury. We can detect the severe cases in the early time， then we can carry out early and timely treatment， in order to achieve lower mortality.

[Key words] Hand-foot-and-mouth disease；Liver function；Arrhythmia；Myocardial enzyme

手足口病（hand-foot-and-mouth disease， HFMD） 是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，具有傳播迅速、傳染性強等特點，引起該病的腸道病毒約有 20 種，其中以柯薩奇病毒 A 組 16 型（CoxA16）、腸道病毒 71 型（Enterovirus 71， EV71）為最常見病原體[1]，多發生于學齡前兒童，特別是5歲以下兒童。手足口病以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，大部分輕癥患者可在3～5 d 左右自愈，而部分重癥手足口病患兒可出現腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎、肺水腫、心衰等，病情兇險，極少數病例病情危重，可致死亡[2-5]，但手足口病引起嚴重肝功能異常、竇性心律不齊鮮有報道。本文診治1例手足口病引起肝功能嚴重異常及心律失常患兒，并結合相關文獻進行復習，現報道如下。

1 臨床資料

患兒男，1歲。主因“皮疹2 d”于2016年9月18日入院。患兒2 d前出現手、足、臀紅色皮疹，口腔內散在皰疹及潰瘍，伴食欲減退，無發熱畏寒、無嗜睡易驚、無惡心嘔吐等，遂至當地醫院住院，患兒于手足口病流行季節發病，有手足口病接觸史。診為“手足口病，肝功能不全”，予“炎琥寧針”等治療后無好轉，遂來我院。入院時體格檢查：T 36.5℃，P 122次/min，R 26次/min，Bp 90/56 mmHg，神志清楚，精神尚可，急性病容，結膜無充血，淺表淋巴結未觸及腫大，手、足、臀可見紅色斑丘疹，部分呈皰疹，周圍有紅暈。口咽部可見散在皰疹及潰瘍。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率122次/min，心律不齊，未及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未及。頸軟，兩側巴氏征陰性。輔助檢查：2016年9月18日，肝功能ALT 906 U/L、AST 913 U/L，TB 8.6 μmol/L，血常規WBC 8.7×109/L、N 45%，CRP 2.3 mg/L，心肌酶CK-MB 35 U/L、LDH 805 U/L。心電圖示：竇性心動過速伴不齊，房性早搏（部分房早未下傳？）。入院診斷：手足口病、肝功能不全、竇性心律失常。

入院后予利巴韋林針抗病毒，復方甘草酸苷針、肝蘇顆粒護肝降酶，補液等治療。入院后查：肝功能+心肌酶同工酶：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）1173 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）803 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28 U/L，白蛋白40.1 g/L，總膽紅素6.4 μmol/L；凝血功能常規：凝血酶原時間 15.6 s，國際標準化比值 1.24；血常規：白細胞7.1×109/L，紅細胞計數 4.21×1012/L，血紅蛋白 117 g/L，血小板222×109/L；乳酸脫氫酶324 U/L，乳酸脫氫同工酶165 U/L，肌酸激酶112 U/L；手足口病病毒檢測、銅藍蛋白、超敏C-反應蛋白、總IgE、TORCH系列、乙肝三系、EBV抗體、柯薩奇病毒抗體、腺病毒抗體、抗核抗體、肝抗原譜、肌鈣蛋白Ⅰ、便常規、腦電圖未見明顯異常；腹部（肝膽胰脾）B超+心超：LVEF 65%，心內結構未見明顯異常，肝膽脾胰未見明顯異常。入院后復查肝功能提示轉氨酶較前升高，凝血酶原時間輕度延長，乳酸脫氫酶較前下降，予加用還原性谷胱甘肽針聯合復方甘草酸苷針、肝素顆粒護肝降酶，磷酸肌酸鈉針營養心肌。1周后復查肝功能：丙氨酸氨基轉移酶 153 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 37 U/L，肌酸激酶同工酶25 U/L，乳酸脫氫同工酶157 U/L；凝血功能正常。心臟聽診心律齊，肝功能較前明顯恢復，病情好轉出院。

2 討論

HFMD是由腸道病毒感染引起的口腔炎和手足臀部皮疹為主要表現的嬰幼兒傳染病，引起該病的腸道病毒約有 20 種，其中以柯薩奇病毒 A 組 16 型（CoxA16）、腸道病毒 71 型（Enterovirus 71， EV71）為最常見病原體[6]，大部分輕癥患者可在3～5 d左右自愈，而部分重癥手足口病患兒可累及多個系統，病情兇險，極少數病例病情危重，可致死亡。此例手足口病病例病毒檢測EV71、CA16、其他腸道病毒通用型檢測為陰性，但患兒在手足口病流行季節發病，有手足口病接觸史，手、足、臀紅色皮疹，口腔內散在皰疹及潰瘍，食欲減退，根據以上流行病學、臨床表現、體征診斷為手足口病。有多個地區手足口病患兒病原學分析顯示腸道病毒的總陽性率在70%～80%之間，主要病原為CA16、EV71，仍然存在腸道病毒檢測陰性的手足口病患兒[7，8]。該例患兒丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶升高明顯，肝功能嚴重異常，有研究顯示嬰幼兒肝功能異常，病毒感染是主要病因之一，包括巨細胞病毒、肝炎病毒（甲型、乙型和丙型肝炎病毒）、EB病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒等[9]。重癥手足口病患兒不僅存在免疫功能（包括體液免疫和細胞免疫）紊亂，且病變已經累及神經系統，部分重癥患兒的肝臟及心臟功能也受到一定的影響[4， 10-12]。通過分析重癥HFMD患兒肝酶譜，發現存在不同的肝損害，已有研究表明受損肝臟易出現肝酶譜異常[13]，且發病早期即可增高，較病毒性腦炎，肺水腫出現早。現在手足口病發病率較之前升高，重癥患兒也逐漸增加，但目前仍沒有有效可靠的指標來判斷。現在有許多研究通過多個指標的聯合檢測用來預測病情嚴重程度[14，15]。Han FX等[14]將300例手足口病患兒分為輕癥組及重癥組，通過研究ALT、AST、ALP、hs-CRP獨立預測病情及聯合預測病情的價值，研究發現重癥組手足口病患兒肝功能指標及CRP指標較輕癥組明顯升高，但是這些指標單獨預測病情的敏感性及特異性均較低，然而通過聯合預測明顯提高了對病情判斷的敏感性和特異性，因此hs-CRP和肝功能指標在手足口病診斷，特別是重癥患者的診斷中起重要作用，可能成為重癥手足口病患兒早期診斷的指標。Li W等[15]通過分析發現呼吸頻率、年齡、血糖、丙氨酸氨基轉移酶、血氯、白細胞等指標與病情嚴重相關，同時進行不同指標組合分析，血糖>8.3 mmol/L、血氯<98 mmol/L聯合呼吸頻率>26次/min相關性最高，其次是丙氨酸氨基轉移酶>40 U/L、淋巴細胞比例>40%、呼吸頻率>26次/min、年齡<4歲。這些研究均發現手足口病可引起肝功能異常，且與病情嚴重程度相關。肝臟受損可能系病毒及其毒素進入血液循環形成病毒血癥，病毒侵入肝細胞進行增殖，直接損害肝細胞，或者與由于毒素作用引起相關免疫反應導致肝細胞病變有關。

該患兒肝功能異常較一般患兒轉氨酶升高明顯，因患兒的肝臟損傷的早期臨床表現不易發現，因此對HFMD患兒特別是重癥手足口病患兒應早期常規檢測肝臟酶譜，及時了解患兒的肝臟損傷情況。同時該患兒乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶升高，心電圖提示竇性心動過速伴不齊，房性早搏，心功能異常。多個研究分析發現手足口病患兒出現心肌酶譜異常[12，16-18]。重癥手足口病患兒易合并心肌炎，且因心肌炎死亡[19，20]。游振濤等[16]通過對比普通型和重型手足口病患兒心電圖表現，發現重癥HFMD患兒心電圖表現出T波倒置、左前分支阻滯、右束支阻滯時及不定型室內束支阻滯，存在心電圖異常表現。CK-MB是心肌特異性同工酶，大量存在于心肌細胞中，用來判斷心肌損害具有較高靈敏性，臨床常用于輔助診斷心肌炎并判斷病情輕重[21]。Xiong XY等[22]發現22例手足口病休克患兒中13例有不同程度的心肌損傷或明顯的心電圖改變，死亡5例則表現更突出，且在死亡病例中升高更明顯，大部分于未臨床干預之前即存在心肌損害，部分病例血腦鈉肽明顯增高，說明心肌損害在一定階段一定程度可能參與了循環衰竭的發生發展過程，影響預后，但通過血管活性藥物、液體復蘇、血液凈化、脫水等治療，17例存活，5例死亡，因此通過早期、合理的循環支持治療減少心肌損傷重癥患兒的死亡率很重要。陳韜等[17]研究發現心肌酶的異常主要在部分重型HFMD患兒中，心肌酶升高以AST升高為主，同時伴有ALT、LDH及CK升高，但升高的程度較輕，危重型HFMD患兒心肌酶損害明顯，半數患兒心電圖檢查出現竇性心律不齊、各種期前收縮及傳導阻滯等心律紊亂，少部分出現竇性心動過緩，但各種期前收縮及傳導阻滯竇性心動過緩均見于手足口病合并腦炎的重型患兒，經治療病情好轉后心肌酶、心電圖可恢復正常，這些結果表明患兒的心肌酶異常和心律失常與病情嚴重程度有一定關系。該患兒心肌酶譜異常伴心電圖異常，經過抗病毒、營養心肌等治療后，心肌酶、心律失常恢復正常，說明心肌損傷經及時干預治療可恢復正常。

手足口病發病率逐漸增加，重癥患兒患病率也較前增多，并存在生命危險，所以發現早期預測重癥病例的指標可以減少死亡率。這些研究結果為臨床判斷HFMD患兒病情的輕重提供了一定的依據，早期發現重型病例，早期進行干預治療，以達到降低病死率的目的。

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（收稿日期：2016-10-12）