D—二聚體、BNP及血氣分析在急性肺栓塞診斷及病情評估中的臨床價值

羅馬長+蘇霞++林寶燕++李友堂

[摘要] 目的 探討聯合檢測急性肺栓塞患者的血漿D-二聚體、B型尿鈉肽水平及動脈血氣指標PaO2在臨床急性肺栓塞診斷及病情評估中的應用價值。 方法 選取經肺動脈CTA確診的急性肺栓塞患者28 例，依據PaO2水平分為PaO2>60 mmHg肺栓塞組和PaO2≤60 mmHg肺栓塞組，另選擇本院同期健康體檢的30例為健康對照組。測定各組患者血漿D-二聚體水平、B型尿鈉肽水平及動脈血氣指標PaO2結果。 結果 肺栓塞組的血漿D-二聚體、B型尿鈉肽兩者聯合檢測的靈敏度為96.42%，健康對照組特異度為80.00%；肺栓塞組中，PaO2≤60 mmHg組血漿D-二聚體、BNP水平均明顯高于PaO2>60 mmHg組，組間差異有統計學意義（P<0.01）；兩組肺栓塞組患者血漿D-二聚體、BNP水平均高于健康對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 血漿D-二聚體、BNP、血氣分析聯合應用對急性肺栓塞患者診斷、危險分層及預后判斷中具有一定的臨床意義。

[關鍵詞] 急性肺栓塞； D-二聚體；B型尿鈉肽；血氣分析

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0030-03

肺栓塞是呼吸系統疾病中的急危重疾病之一，是由于肺動脈分支被各種內、外源性栓子堵塞，隨后引發肺循環障礙而表現出的病理與生理綜合征[1-2]。栓子包括血栓、羊水、脂肪、空氣、腫瘤等，其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型[3]。急性肺動脈栓塞由于病情變化快，早期診斷較困難，易出現漏診和誤診延遲治療，我國有學者研究發現急性肺栓塞住院患者死亡率為23.8%[4]，因此加強該病的臨床診斷及評估具有重要意義。臨床中發現肺栓塞的發生、發展及患者病情與血漿D-二聚體、BNP及血氣分析結果密切相關，本研究嘗試探討不同指標聯合檢測在肺栓塞患者中的應用價值，旨在為肺栓塞的臨床應用提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集自2008 年8月～2016 年8月本院呼吸內科收治的經螺旋CT 肺動脈造影確診的28例患者資料，男15 例，女13 例，年齡35～73 歲，平均53.1歲。診斷標準按照《中華醫學會呼吸病學會制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療原則（草案）》[5]。28例急性肺栓塞患者，依據PaO2水平分為PaO2>60 mmHg肺栓塞組和PaO2≤60 mmHg肺栓塞組，排除標準：重度慢性阻塞性肺病、心肌病、心臟瓣膜病、急性冠脈綜合征、急性感染、急性腦血管疾病、慢性肺栓塞、嚴重肝功能不全、腎功能不全、孕婦、服用避孕藥、激素者。健康對照組為同期隨機選擇的在本院健康體檢人群30 例，男17 例，女13 例，年齡33～70 歲，平均54.5 歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 檢測方法

血漿D-二聚體：采集研究對象未特殊用藥前的靜脈血2 mL，采用免疫比濁法檢測，儀器采用日本 SYSMEX CA1500 全自動凝血儀，D-二聚體正常值0～500 μg/L，大于500 μg/L為陽性。血漿BNP：同時間采集研究對象未特殊用藥前靜脈血5 mL，采用免疫發光法（美國雅培 i2000SR 儀器）測定BNP水平，BNP>150 pg/mL為陽性；血氣分析：采集未吸氧狀態下動脈血氣標本，采用美國 GEM3000血氣分析儀，15 min內檢測完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺栓塞組患者血漿BNP、D-二聚體、PaO2的靈敏度及不同血氣狀態下血漿 BNP、D-二聚體水平結果分析

28例肺栓塞組中，患者血漿D-二聚體陽性者24 例，靈敏度85.71%（24/28）；BNP陽性者20例，靈敏度71.42%（20/28），血氣PaO2≤60 mmHg患者12例，靈敏度42.85%（12/28）。三種指標均陰性者1例，D-二聚體、B型尿鈉肽、血氣PaO2三者聯合檢測靈敏度可提高至96.42%（27/28）。肺栓塞組中，PaO2≤60 mmHg組血漿D-二聚體、BNP水平均明顯高于PaO2>60 mmHg組，兩組間差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 健康體檢組血漿BNP、D-二聚體及 PaO2水平檢測特異度情況與肺栓塞組比較

30例健康體檢患者血漿BNP、D-二聚體、PaO2水平檢測結果顯示，30例健康對照組中，血漿D-二聚體陽性者2 例，特異度93.33%（28/30）；BNP陽性者4 例，特異度86.66%（26/30），健康體檢組未發現PaO2≤60 mmHg者，特異度100.00%（30/30），三種指標聯合檢測陽性患者共6例，聯合檢測特異度為80.00%（24/30）。

與肺栓塞組比較顯示：肺栓塞患者血漿BNP、血漿D-二聚體水平均顯著高于健康對照組人群，肺栓塞患者動脈氧分壓則顯著低于健康對照組人群，差異有高度統計學意義（P<0.01），說明血漿BNP、血漿D-二聚體水平及動脈血氣分析檢測可作為早期、可疑肺栓塞患者的篩查。見表2。

3討論

急性肺栓塞易引起急性呼吸系統及循環系統功能嚴重障礙，是肺部疾病中急危重癥病，致殘率及死亡率高。為了避免栓塞發生，首先我們應認識肺栓塞形成原因，避免各種內源性或外源性栓子形成繼而堵塞肺動脈，臨床最常見的栓塞是肺血栓栓塞，栓子的形成因素較多，首先，血流動力學的改變，包括血流速度緩慢和漩渦形成，均有利于血栓形成。外科手術創傷和手術后長時間制動是常見的醫源性易栓因素。其次，血管內皮的損傷最終激活內源性凝血功能系統或外源性凝血系統，多見于嚴重動脈硬化、炎癥性或損傷性的血管損傷部位，故需監測及控制血脂，避免感染、創傷，并及時控制感染及創傷。再次，血液的凝固性增加，凝血因子增多，導致血液高凝狀態，見于嚴重創傷等，血小板粘性增加，易致血小板粘附聚集而使血栓形成。但是臨床上上述血栓形成的條件是互相的。臨床中應該正確認識栓子的形成機制，防患于未然，預防為主，在根源上盡量減少栓塞發生。當肺栓塞發生后，臨床醫師應該早發現、早診斷、早治療，有國外文獻報告顯示超過50%的患者被誤診或漏診[6]。我國肺栓塞調查研究也提示肺栓塞患者未能及時得到診斷和積極有效的治療，是其病死率居高不下的主要原因之一。Francis MF等[7]研究，在美國每年死于肺栓塞的患者約為20萬，且多數患者多發生在發病后1 h內，所以早期診斷和早治療尤其重要。確診肺栓塞的方法是肺動脈造影，然而常臨床上因病重或基層醫院無增強CT設備，診斷困難，因此應用一些可行性高，具有可靠的靈感度、特異度的血清學檢測指標篩查肺栓塞在臨床上有著重要的意義[8]。本文比較肺栓塞患者及健康人群中血漿D-二聚體水平、BNP水平及動脈血氣分析結果，肺栓塞組血漿中BNP及D-二聚體水平明顯高于健康對照組，肺栓塞組中的PaO2水平明顯低于健康對照組，差異均有統計學意義。

D-二聚體是由纖維蛋白單體經活化水解后產生的一種交聯纖維蛋白特異性降解產物，是纖溶過程中的一種特異性標記物，肺栓塞患者在血栓及溶解時，D-二聚體水平升高，此外通過血栓形成研究可知，炎癥、感染及創傷均可引起 D-二聚體水平升高。文獻研究示：對于出現呼吸困難、咯血、心悸和暈厥的患者應先行D-二聚體篩選試驗，以減少肺栓塞的誤診率[9]。另文獻報道[10]D-二聚體對急性肺栓塞的陰性預測值可高達100%。本組資料顯示肺栓塞患者中，血漿D-二聚體檢測靈敏度為85.71%，而健康對照組特異度為93.33%。此次臨床研究結果表明，肺栓塞患者血漿中D-二聚體的水平要明顯比健康對照組高，這與相關文獻的結果相符[11]，說明D-二聚體臨床應用于肺栓塞診斷意義明顯。

腦鈉肽是心室肌釋放的一種物質，與心室功能相關。急性肺栓塞時，肺動脈壓力增高，血流動力學改變致心肌受牽拉及心室壁壓力增加，BNP明顯增高。有研究發現，BNP 正常對急性肺栓塞患者住院死亡的陰性預測值達到97%～100%[12]。51% 的肺栓塞患者存在 BNP水平的升高，這與肺栓塞的短期全因死亡率明顯相關，BNP正常和升高的患者，其死亡人數分別占1.7% 和16.8%[13]。另有研究發現，血流動力學穩定的肺栓塞患者的 BNP和 NT-pro-BNP 水平均與肺栓塞的短期死亡率明顯相關，其預測死亡的敏感性為88%～93%，陰性預測值為76%～81%，陽性預測值為63%～67%[14]。本資料發現，肺栓塞患者在不同氧合狀態下，BNP的差異較D-二聚體顯著，與相關文獻結果相符，肺栓塞面積越大，肺循環壓力越大，對通氣血流影響越大，對右心功能的影響越大，BNP對病情及預后評估有一定的應用價值，故臨床可通過BNP水平變化指導治療。另本研究發現，肺栓塞患者中D-二聚體、BNP檢測靈敏度均較高，兩種指標聯合檢測的靈敏度最好，這與國外文獻一致[15]，故臨床中可考慮血漿D-二聚體、BNP及血氣分析聯合檢測以提高肺栓塞診斷的早期、迅速診斷，對肺栓塞的診療、評估有較為重要意義。

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（收稿日期：2016-11-21）