胃低級別上皮內瘤變和腸上皮化生的相關因素分析

丁向萍　陳麗　張錦華　莊劍波　趙鈺　張富花

[摘要]目的通過對胃癌前疾病的胃鏡下診斷及病理診斷結果資料分析，了解內鏡診斷與病理診斷之間不一致性，進一步提高內鏡診斷的準確率。通過分析胃低級別上皮內瘤變（low-grade intraepithelial neoplasiaLGIN）和腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）與萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃息肉的相關性，提示癌前疾病的治療和隨訪是預防胃癌的關鍵環節。方法回顧性分析甘肅省第二人民醫院2011年5月～2015年3月胃鏡下診斷萎縮性胃炎71例，胃潰瘍317例，胃息肉70例，內鏡下取活檢組織、息肉切除及內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosa resection，EMR）進行病理檢查，判斷胃鏡及病理診斷癌前疾病的符合率，以及病理診斷不同癌前疾病伴發低級別上皮內瘤變和腸上皮化生的風險性。結果胃鏡與病理診斷胃息肉的符合率為90.7%，萎縮性胃炎的符合率為87.5%和胃潰瘍的符合率為60.1%。萎縮、潰瘍及息肉伴發低級別上皮內瘤變和腸上皮化生差異有統計學意義（P<0.05）。結論目前癌前病變的診斷仍以病理診斷為主，內鏡診斷與病理診斷仍有一定的差異。萎縮性胃炎伴發低級別上皮內瘤變和腸上皮化生的比率高于胃潰瘍及胃息肉（P<0.05）。因此，對潰瘍、萎縮及息肉的干預、逆轉低級別上皮內瘤變和腸上皮化生有很大的臨床意義，對胃癌的預防有積極的意義。

[關鍵詞]胃潰瘍；萎縮性胃炎；胃息肉；低級別上皮內瘤變；腸上皮化生

[中圖分類號]R735.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2016）23-19-03

胃癌前病變主要有低級別上皮內瘤變及腸上皮化生。胃癌前疾病主要有胃潰瘍、萎縮性胃炎及胃息肉。1978年慢性萎縮性胃炎（CAG）被WHO列為胃癌的一種癌前狀態。尤其是伴有中、重度異型增生和（或環完全型IM者被認為是重要癌前病變。大約15%～30%低級別上皮內瘤變可能發展為高級別上皮內瘤變或者癌。胃潰瘍、萎縮性胃炎及胃息肉往往同時存在低級別上皮內瘤變。預防低級別上皮內瘤變進一步發展為高級別上皮內瘤變，即對癌前疾病的防治及隨訪是預防胃癌的發生的關鍵環節。

1.資料及方法

1.1一般資料

回顧性分析甘肅省第二人民院2011年5月～2015年3月胃鏡下診斷萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃息肉患者資料。胃鏡診斷胃潰瘍317例，男231例，女86例，年齡（57.5±13.3）歲；萎縮性胃炎71例，男48例，女23例，年齡（60.1±13.5）歲；胃息肉70例，男30例，女40例，年齡（55.2±11.4）歲。所有病例進行病理檢查，排外病理診斷胃癌和高級別上皮內瘤變。病理診斷潰瘍145例，伴發低級別上皮內瘤變82例（56.6%），伴發腸上皮化生36例（25.1%）。病理診斷萎縮性胃炎29例，伴發低級別上皮內瘤變27例（93.1%），伴發腸上皮化生26例（89.7%）。病理診斷胃息肉29例，伴發低級別上皮內瘤變14例（48.3%），伴發腸上皮化生6例（20.7%）。

1.2方法

患者簽署知情同意書，胃鏡診斷萎縮性胃炎、胃潰瘍或胃息肉，在病變處用OLYMPUS活檢鉗鉗取病變組織，對胃息肉行息肉切除或內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection EMR）組織，進行HE染色。

1.3統計學方法

采用SPSSl7.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分比表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1內鏡與病理診斷胃潰瘍、萎縮性胃炎和胃息肉的符合率

符合率為（內鏡和病理診斷陽性例數+內鏡和病理診斷陰性例數/所有入選病例數×100%），納入病例總數458例，內鏡白光直視下診斷胃潰瘍靈敏度96.5%，特異度43.5%，與病理診斷胃潰瘍的符合率為60.1%，內鏡白光直視下診斷萎縮性胃炎的靈敏度72.4%，特異度88.3%，與病理診斷萎縮性胃炎的符合率為87.5%，內鏡白光直視下診斷胃息肉的靈敏度96.6%，特異度90.5%，與病理診斷胃息肉的符合率為90.7%。見表1。

2.2病理診斷胃潰瘍、萎縮及息肉伴發低級別上皮內瘤變和腸上皮化生的比率

病理診斷是胃癌前病變診斷的金標準，根據病理檢查結果，萎縮伴發LGIN為93.1%，伴發IM為89.7%，潰瘍伴發LGIN為56.6%，伴IM為25.5%，息肉伴發LGIN為48.3%，伴發IM為20.7%，萎縮伴發LGIN及IM的比例高于潰瘍和息肉伴發LGIN及IM（P<0.05）。見表2。

3.討論

胃黏膜癌變是一個多步驟、漸進的過程，目前認可的模式是：慢性萎縮性胃炎一腸上皮化生一低級別上皮內瘤變→癌變。病理診斷是金標準。低級別上皮內瘤變是指上皮結構和細胞學形態異常局限于上皮的下半部。胃鏡在胃癌前疾病的診斷中起到很大的作用，但上述資料表明與病理診斷有一定的差異。胃潰瘍、萎縮性胃炎及胃息肉在內鏡下有典型的圖像特點，但與病理診斷符合率分別為60.3%、87.3%及90.8%。有報道稱組織病理與內鏡直視診斷萎縮性胃炎的符合率為66.7%，低于我院符合率87.3%。其中以胃體萎縮為主的病例中IM及LGIN比例更高，可能提示胃體為主黏膜發生萎縮時，癌變風險可能更大。該類患者內鏡檢查時如單純行胃竇活檢，容易造成漏診。內鏡表現紅斑、出血、糜爛、白相為主均不同程度檢出黏膜萎縮、腸上皮化生和低級別上皮內瘤變，其中自相為主診斷萎縮、腸上皮化生和低級別上皮內瘤變特異度最高，且其聯合糜爛或出血后診斷靈敏度提高。本組資料顯示胃鏡對胃潰瘍診斷特異度低，主要與活檢標本有關。提示在臨床中潰瘍的診斷應以內鏡為主，病理診斷主要用于區別良性和惡性。胃鏡檢查與病理診斷不符合的原因可能與以下因素有關：（1）內鏡醫師取活檢的部位、病檢組織小有關，可利用NBI及放大內鏡根據血管及微腺管變化精準活檢。（2）增大活檢組織標本，如EMR或ESD，進一步提高胃癌前病變的診斷準確率。根據以上資料，無胃黏膜萎縮，有潰瘍及息肉存在時，可伴IM和LGIN。故癌癥演變的過程不完全為萎縮→腸化→低級別瘤變→癌變，腺瘤性息肉是目前公認的重要癌前病變，發生癌變的概率為3.4%～75.0%。胃息肉癌變的風險與息肉大小、息肉數目、病理類型等有關，隨息肉增大、數目增多而風險增高，增生性息肉和腺瘤性息肉都具有潛在的惡變的可能。故潰瘍愈合后再次行粘膜活檢和息肉內鏡下切除是有必要的。萎縮性胃炎伴發低級別上皮內瘤變和腸上皮化生的比率高于胃潰瘍及胃息肉（P<0.05），提示萎縮性胃炎的治療更有必要。有報道認為萎縮性胃炎每年的癌變率約為0.5%～1%。黏膜萎縮的程度和部位與胃癌的發生風險密切相關，隨著程度加重、范圍擴大（涉及胃體、全胃），癌變風險相應增大。Hp的持續感染引起胃黏膜局部的炎癥反應是導致胃潰瘍的主要原因，Hp長期作用可使胃黏膜發生萎縮性炎癥及腸上皮化生。慢性炎癥中的胃黏膜處于一種反復損傷修復狀態，炎癥細胞釋放的氧自由基導致基因結構損傷和功能改變，DNA錯誤復制和錯配修復概率增加，從而極易引發自身基因突變。炎癥是由致炎因子直接作用，或由炎癥過程中發生的局部血液循環障礙和免疫機制介導，是引起低級別上皮內瘤變及腸上皮化生的主要原因，其次為潰瘍、萎縮及息肉。清除炎癥產生的原因及對胃癌前病變密切監測和有效的處理是預防早期胃癌的關鍵。