后大部制改革時代中的"摩擦"與"磨合"

姜浩++王雪

摘 要：隨著《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的發布，新農合以及主管它的衛生部門該何去何從再次引起了學界的熱議。本篇文章分析了現有的人社部和衛計委"兩馬拉一車"的醫療保險體制下存在資源浪費、重復參保、指令滯后、執行片面等問題，并從當下"人社部門統一管理城鄉居民基本醫療保險"的觀點出發，論述了"后大部制改革時代"中整合兩種制度的可能性以及整合后給民眾帶來的實惠。

關鍵詞：人社部；衛計委；城鄉居民基本醫療保險；一體化

一、引言

數據顯示，早在2013年年底我國參加基本醫療保險的人數已經超過了10億，全民醫保的局面已經初步形成。但是，由于城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險分別由人力資源和社會保障部和衛生和計劃生育委員會分管，所以存在制度不一、管理方式不一、參保信息相對獨立等問題，民眾大量重復參保現象屢見不鮮，預計重復參保率在10%—15%，個別地區高達30%，重復參保問題已成為基本醫療保險領域中最突出的問題。

一直以來，醫療保險的改革總是牽動著國人的神經，而新農合和城鎮居民基本醫療保險又因為其龐大的覆蓋人群，所以它的改革更是牽一發而動全身。[1]新農合和城鎮居民基本醫療保險改革中又以整合問題特別被民眾關注，關于兩項保險的整合問題一直以來是民眾、學者熱議的話題，直到2016年1月份才蓋棺定論。國發〔2016〕3號文件則明確：“各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。[2]各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。”

隨著《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的發布，標志著整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度、建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度被正式提上了日程，但是指導文件中并沒有明確提及主管部門建設問題，現階段，城鄉居民基本醫療保險仍歸人社部和衛計委兩個部門共管，“兩馬拉一車”成為不爭的事實，由此帶來的是政府財政資源的浪費和投保人人力物力的重復投入。[3]近年來的專家學者從不同的角度論述了兩項醫療保險的并軌問題，都表明將新農合與城鎮居民基本醫療保險歸人社部統一管理符合我國的實際國情，符合大眾的根本利益。

二、后大部制改革時代中的“摩擦”

現階段，城鎮居民基本醫療保險和新農合制度雖然擁有相似的制度設計，但兩者分別由人社部和衛生部兩個部門共管成為不爭的事實，另外，兩個制度在參保人員設定、經辦服務等方面存在大大小小的差異。不僅在不同省份之間存在差異，而且在同一省份的新農合與城居醫保之間也存在制度政策差異，由此帶來的是巨大的人力物力信息資源浪費、民眾重復參保、指令滯后、管理片面化等問題。

（一）部門分設，資源浪費明顯化

城鎮居民基本醫療保險的主管部門是人社部，而新農合的主管部門則是衛生部。兩項保險制度分別由兩個不同的部門進行管理，其背后隱藏的則是巨大的資源浪費。[4]兩種保險制度需要設立兩個部門進行管理，需要兩種不同的實施辦法，還需要兩套人員班子、兩份財政投入，不僅加大了管理的難度，還給財政造成了巨大的壓力。具體來說，造成的資源浪費可以分以下兩個方面。第一，人員物力方面的浪費。現階段我國大部分社會保險制度歸人社部所主管，所以，相對于衛生部而言，人社部擁有較齊全的人員配置，財政支持。另一方面，在新農合制度上，雖然其成立時間要早于城鎮居民醫療保險制度，且制度較完善。[5]但是，衛生部并不是專管社會保險的部門，國家每年在向其發放衛生方面財政投入時，還需要發放部分新農合的補貼資金，由此帶來的不僅僅是管理手續上的繁瑣，還有工作效率的低下和人力物力的浪費。第二，醫療信息資源的浪費。在現實生活中，兩套管理體制需要的是兩套管理信息系統，對于整合后的體制來說本身就是一種信息的浪費。民眾沒有一個完整的參保信息來源，增加重復參保的可能性。例如，農村籍大學生在參加當地新農合的時候，重復的參加了城鎮居民醫療保險。另外，兩套管理信息系統相互獨立，降低了城鎮和農村參保人員信息溝通的可能性，也不易于國家掌握參保信息，影響決策的制定和執行。

（二）信息獨立，重復參保普遍化

由于城鎮居民醫保與新農合制度由兩個不同的部門負責經辦和管理，而兩部門間設立兩個相互獨立的管理信息系統，信息之間相對獨立，導致重復參保現象嚴重。[6]同樣的，造成民眾大量重復參保的原因主要有兩個方面。第一，監督反饋制度的缺失。大多數重復參保人員都是在不知情的情況下進行參保的。就拿城鎮居民基本醫療保險和新農合的參保情況來說，兩套保險制度分設。第二，制度設計上的缺失。城鎮居民基本醫療保險和新農合的參保政策可以同時參保但卻只能選擇其中一種進行報銷。大多數民眾當然會選擇報銷比率較高的一項，而另一種制度只能“白白繳費”。

（三）指令滯后，執行過程片面化

由于兩項制度分別由兩個地位并列的部門主管，中央在討論決策的制定和決策的執行中都要同時與兩個部門協商。相比于一個部門統一管理兩項保險制度而言，決策在制定和執行過程中容易“走樣”，特別是在執行過程中容易發生指令滯后、甚至是出現“替代”執行和“選擇”執行的現象。人社部主管下的城鎮居民基本醫療保險和衛生部主管下的新農合孤立的發展自己方面的保險工作、孤立的受理其所對應的參保人群，從而缺乏一種統籌各方、全面看問題的角度。

三、后大部制改革時代中的“磨合”

（一）城鄉居民基本醫保統一由人社部管理的可能性

1.制度體系方面，天然的“合作”基礎

社會保險法第七條明確規定“國務院社會保險行政部門統一負責全國的社會保險管理工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作。[7]由于城鎮居民基本醫療保險和新農合均屬于國家層面的社會保險制度且具有覆蓋對象的相似性，所以兩者具有天然的“合作”基礎。

2.社會輿論方面，強大的“輿論”支持

整合城鄉居民醫保制度涉及10億人民群眾的切身利益，是關乎國計民生的大事，自然受到民眾的廣泛關注。隨著時代的發展，公民意識的逐漸覺醒，傳統的城鄉二元結構的存在已難以適應如今的輿論環境。特別是在關乎民眾切身利益的基本醫療保險方面，城鄉的差別、政策優惠的不平等，民眾特別是廣大農民難以接受和城鎮居民有差別的享受標準，人們對于打破城鄉二元結構體制、建立有一個由統一的部門主管的基本醫療保險制度需求日益強烈。[8]另外，通過對周邊醫院和本校醫務室醫護人員的走訪調查，她們也多認為現有的“兩部分治”的基本醫療保險體制下存在業務繁瑣的情況。

綜上，在廣大的參保人群中以及醫療機構的工作人員都傾向于建立城鄉居民基本醫療保險并統一歸一個部門管理的觀點，可見這種觀點已形成強大的社會輿論。

（二）城鄉居民基本醫保統一由人社部管理的優勢

1.降低管理成本，節省財政資源

原有的體制下需要兩個部門進行管理，同樣的就需要兩種不同的實施辦法、兩套人員班子、兩份財政投入，給財政造成了巨大的壓力。財政投入本質上是納稅人的錢，節省下來的資金可以統一撥付給城鄉居民基本醫療保險使用，提高整個城鄉居民的基本醫療保障水平。

2.遏制重復參保，降低參保負擔

原有體制下同時擁有兩套參保人員管理信息系統，系統之間相對孤立，由此帶來的是高達30%的重復參保率。統一歸一個部門進行管理后，憑借著強大的信息掃重功能，參保人在重復參保的情況下會及時得到通知、甚至根本不能參保，這樣，經過信息的嚴格篩選后重復參保的情況將會大大減少。

3.加強醫保監管，方便民眾監督

“管理機構統一化的最大優勢，就是可以讓管醫療衛生的專門管治病，我們管理基金使用的獨立監管醫保基金合理支出。”管理機構合并后，不僅可以有效的解決多頭領導的問題，還能最大限度方便對保險資金的監督，避免了部門之間的串供行為，同時方便了人民群眾對其進行的監督。

4.統籌資金使用，提高抗險能力

原有體制下，政策不一，群眾經常是哪邊優惠大就往哪邊去，隱瞞身份雙重享受的事也不少見，由此帶來的是資金的浪費和不穩定性。而管理機構統一后，就不存在雙重享受的問題，所有的資金放在一個籃子里，有統一的部門進行監管，既增強了資金的安全性，有提高了其抗風險的能力。

四、小結與評論

城鄉居民基本醫療保險制度作為一項惠及全民的工程，由于先天的不足和后天的利益阻撓，其部門一體化建設勢必要經歷一個博弈、適應的過程。就目前現狀分析，我認為我國城鄉居民基本醫療保險制度一體化建設將分以下三個階段。第一，“普及階段”，即初步建立城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，由人社部和衛計委分而管之，以實現城鄉居民“人人享有醫保”的普惠為目標。第二，“過度階段”，即在主管部門沒有統一的前提下，先行試點城鄉居民基本醫保體制的運作體系，為下一步統一城鄉居民基本醫保體制機制摸索實踐經驗。第三，“完善階段”，即實現主管部門和制度內容的無縫銜接，真正建立一個一體化的城鄉居民基本醫保制度。我國目前正處在“過渡階段”，要想真正建立一個高效、公平、公正的基本醫保制度勢必要進行人社部和衛計委的“大部制”改革，其一體化建設依舊任重道遠。

總之，現有的體制下人社部和衛計委分管城鎮居民基本醫療保險和新農合會造成巨大的資源浪費，而經過整合的醫療體制會帶來巨大的社會效益和經濟效益，相比于衛計委，人社部門統一管理城鄉居民基本醫療保險更具優勢，由人社部統一管理城鄉居民基本醫保是大勢所趨。

由于自身經驗的不足和能力的有限，經過多次修改后論點仍有不嚴謹的地方。另外，關于“后大部制”的概念是自身基于理論學習結合國內外重要事件階段劃分的依據提出的，當前我國學術界并沒有對此有過正式討論，理念的提出有不成熟的地方還請大家批評指正。

參考文獻：

[1]金維剛.城鄉居民醫保整合并歸口人社部門統一管理已形成主流趨勢[J].中國醫療保險.2016.

[2]袁濤.社保部門統籌城鄉居保更具優勢[J].中國醫療保險.2016

[3]黨敏愷，吳忠.國外醫療保障城鄉銜接模式借鑒研究[J].內蒙古社會科學.2009

[4]仇雨臨，翟紹果.城鄉居民醫療保障體系的二元三維態勢和統籌發展思路[J].河南社會科學.2009

[5]黨敏愷.新農合與居民醫保銜接問題研究[J].2010

[6]倪楊丹，高廣穎.城鄉醫療保障制度有效銜接的可行性與必要性研究[J].中國初級衛生保健. 2011

[7]人社部：城鄉醫保將統一 看病報銷不再區分[J]. 鄉村科技. 2016

[8]陳仰東.“新農合”應歸口由人社部統一管理[J].大連理工大學.2013

作者簡介：

姜浩（1995.12—），男，漢族，山東省臨沂市人，本科，中國農業大學，2014級公共事業管理專業，研究方向：社會公共政策與社會保障理論

王雪（1996.12—），女，漢族，山東省臨沂市人，本科，中國農業大學，2015級公共事業管理專業，研究方向：社會公共政策與社會保障理論。