標準化病人結合案例教學法在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學中的應用

劉珺

【摘要】目的：總結評價將標準化病人結合案例式教學應用于耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學。方法：選取2016-2017年將于南華大學附屬第一醫院實習的我校臨床醫學專業2012級84人為研究組，2011級63人為對照組，比較學生和老師對標準化病人結合案例教學法與傳統教學法的滿意度，研究組在臨床實踐過程中采用標準化病人結合案例教學法，對照組采用傳統授課方法。結果：學生和老師對標準化病人和案例教學法滿意度均顯著高于傳統教學方法，學生滿意度為94.05%，教師滿意度91.3%。結論：標準化病人結合案例教學法在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學中的應用效果顯著。

【關鍵詞】標準化病人 案例教學法 耳鼻喉頭頸外科 臨床實踐教學

【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）06-0118-02

標準化病人又稱為模擬病人，是指經過標準化培訓后能夠準確表現患者實際臨床問題的正常人。能恒定、準確、逼真地模仿病人臨床癥狀、體征，能夠表現或敘述典型的病史，具有受檢者、評估者和指導者綜合職能。案例教學法是以病例為基礎的學習模式，案例法教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法。為學生提供了模擬的臨床環境，幫助學生盡早形成臨床思維。并且可提高學生學習的主動性，充分發揮學生的主體作用，培養學生的自我學習能力和創新能力。本文旨在研究耳鼻喉頭頸外科傳統教學法向標準化病人結合案例教學法模式的轉變，取得的良好的應用效果，學生滿意度和教師滿意度明顯增加，現闡述如下：

一、對象與方法

1.研究對象

選取2016-2017年于南華大學附屬第一醫院耳鼻喉頭頸外科實習的我校五年制臨床專業學生2012級84人為研究組，其中男生54人，女生30人，年齡在22-24歲之間。2011級63人為對照組，其中男生38人，女生25人，年齡在23-25歲之間。研究組和對照組學生一般資料差異無統計學意義。

2.標準化病人實施方法

從我校耳鼻喉頭頸外科專業選取15名學生作為標準化病人培訓對象。選擇的對象具備以下幾個條件：①熟練掌握耳鼻咽喉頭頸外科常見病的基本理論、基本技能和診療方法；②具有一定的表演能力，能將真正病人的反應聲情并茂地表現出來；③有較強的語言表達能力和溝通能力，責任心強，具有較強的邏輯思維能力和判斷力，有耐心；④具有良好的記憶力及注意力，在對醫學生進行培訓時集中注意在學生的操作上，并能在結束后正確地回憶起學生的表現；⑤需要守時、可靠、有彈性，標準化病人的工作時間需根據臨床要求進行調整，不能影響正常教學工作的開展。

標準化病人的培訓要注意以下幾個方面：（1）介紹標準化病人基本知識和相關要求，強化其參加臨床教學的責任感和使命感，提高積極性和主動性；（2）根據標準化病人的病例，向培訓對象說明各種疾病的主要癥狀、體征、年齡、性別、心理特點、情緒狀態、交流特點等；（3）根據標準化病人病例和前述要求進行病人扮演練習，要求培訓對象逼真扮演病人，最大限度地模擬出各自癥狀、體征、情緒及表情、軀體動作、聲音及其他反應。力求達到標準化的要求，將各自疾病的標準化的癥狀、體征與常見病人的陳述病史方式，配合醫治的情況進行融合，形成高度逼真的演示。

這些標準化病人用于研究組教學，所有人員按照事先的資料和需要扮演疾病的類型進行分配。所有的標準化病人接受學生的診斷，根據學生的操作技能和診斷評估學生的學習能力。

3.案例教學法實施方法

首先用全國高等衛生學校耳鼻喉頭頸外科學教材為理論基礎，讓所有學生在上課前復習耳鼻喉頭頸外科各類疾病的診斷方法和理論基礎，并提前告知研究組學生所有的授課將以案例分析為主，根據案例中提供的臨床癥狀和診斷數據，每位學生要以臨床醫師的角色，主觀能動的去診斷案例患者的疾病類型以及治療方法。

案例的選擇：所有授課教師具備豐富的臨床經驗，案例典型、簡明，并且能針對每個病例設置問題情境。（1）可選取醫院真實的典型病例，收集每個病例的典型癥狀、診斷數據、治療方法、治療效果和預后情況等；（2）可根據教師的經驗和專業知識，設計一些具有典型特征的病案。將所有典型病例整理歸類，編輯成冊，所有收集的真實病例和設計病例必須準確、嚴謹、完備，在每一種耳鼻喉頭頸外科病例中具有典型性。

教師將病例宣講、描述給所有學生，學生根據老師提供的臨床癥狀和診斷數據，根據理論基礎進行診斷，并提出治療方案。教師再公布臨床診斷結果、治療方案和預后情況，最后學生可根據自己的結論進行討論評估，將平時評估納入最終學科考核中去。

4.評價方法

設計調查問卷，調查接受標準化病人結合案例教學法的研究組學生的滿意度和接受傳統教學方法的對照組學生的滿意度。同時調查臨床教師對標準化病人結合案例教學法和傳統教學法的滿意度。統計評價為：非常滿意、滿意、一般或不滿意四項的病例數，并計算占有比例，按照滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%，計算研究組和對照組的滿意度。

5.統計學方法

所有資料均采用SPSS15.0統計學軟件進行統計，用卡方檢驗，結果用χ?和P表示。

二、結果

1.學生滿意度調查

觀察組學生對標準病人結合案例教學法在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學應用中的非常滿意63例（75%），滿意16例（19.05%），滿意度為94.05%，顯著高于對照組學生對傳統教學法的滿意度（χ?=14.924 P=0.000）。

2.2 教師滿意度調查

教師對標準病人結合案例教學法在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學應用中的非常滿意17例（73.91%），滿意4例（17.39%），滿意度為91.3%，顯著高于教師對傳統教學法的滿意度（χ?=18.018 P=0.000）。

三、討論

傳統教學法，如模型操作、臨床觀察、書面應試等教學法僅能提升耳鼻喉頭頸外科學生的基礎知識，對豐富學生臨床經驗、提高學生操作技能、鍛煉學生應變能力等方面收效甚微。標準化病人和案例教學法近幾年在臨床實踐教學中應用的報道很多，本文綜合了兩種教學法的特點和優勢，選取兩種教學法相結合同時應用于耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學。

案例法的教學模式是基于以問題為基礎的學習發展而來的全新教學模式。以問題為基礎的教學模式是1969年美國的神經病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學創立的，實施學生自學與導師指導相結合的小組教學法。以問題為基礎的教育理念與臨床教學實踐相結合后就發展成適應醫學教育需求的、全新的教育模式—案例法教學模式。

標準化病人于20世紀70年代由美國提出的概念，距今已有40余年的時間，其作為現代醫學教育的標志，已在全球得到普及與推廣，并被廣泛應用于醫學院的臨床技能教學與評估中。實踐證明，其對于學生的醫患間溝通交流、臨床技能和查體技能的訓練是非常有效的。1991年標準化病人引入我國，1993年在美國紐約中華醫學基金會的支持下，由浙江醫科大學、華西醫科大學及九江醫學專科學校聯合培養出了我國第一批標準化病人，并逐漸應用于多學科的臨床實踐中。

耳鼻咽喉頭頸外科的實際病例較為復雜，學生初次接觸真實病例往往會無從下手。案例法教學能夠整合基礎和臨床的學科知識，體現設計者的思路和預期的教學目標。案例法教學的目的在于：用于臨床環境的知識的組織、有效的臨床推理過程的發展、有效的自主學習能力的發展、學習動力的增加。

同時，隨著病人不斷增強的維權及保護隱私意識，越來越多的病人對醫學生的臨床實踐訓練拒之千里。加之日益緊張的醫患關系和不斷增多的醫療糾紛，多數醫院為了規避不必要的醫療糾紛而舍棄醫學生的臨床操作能力的培訓。如何保證醫學院校的教育質量是醫學教育工作者面臨的一項重要的亟待解決的難題，標準化病人這一概念的提出為上述難題的解決提供了可能。

為了更好地適應新的醫學生的培養要求，將以往臨床學習以記憶疾病細節為主轉變為以解決臨床實際問題為主，提高學生分析病情的能力，培養其良好的臨床思維，調動學生對耳鼻咽喉頭頸外科專業難點學習的積極性和主動性，使學生由“學會”到“會學”，將“授之以魚”轉變為“授之以漁”。耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學要達到理想的效果，臨床病例疾病種類是否齊全、病人癥狀是否典型、臨床病人是否全力配合等都是影響教學效果的重要因素。標準化病人和案例法相結合的教學模式，有效解決了以上問題，為耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學提供了較為理想化的教學案例，讓學生能有效接觸耳鼻咽喉頭頸外科常見的各類疾病及其典型癥狀，生動直接的教學情景直接促進了學生的學習效果；另外標準化病人和案例法相結合的教學模式，有意設置的問題情境，將學生被動、機械的學習逐漸變為主動、積極的學習。通過本研究，建立一套成熟有效的標準化病人和案例法相結合的耳鼻咽喉頭頸外科臨床實踐教學手段，促使學生課余時間對課本以外拓展知識的學習，最終實現提升學生臨床思維能力和實踐操作技能的目標。

面對醫學科學的迅速發展和臨床技能培養模式的改變，培養具有創新意識和綜合能力的高素質復合型醫學人才是目標所在。現代醫學對高素質醫生的要求主要在于具備高超的臨床技能，解決患者的疾苦，而傳統教學模式過于注重知識的傳授，忽視了關鍵的技能培養。因此，如何訓練和加強醫學學生主動學習的能力和技能是醫學教育的關鍵問題。本研究采用標準化病人和案例教學法，填補了耳鼻喉頭頸外科教學方法的空白。更有利于認識疾病的部位、性質、范圍及毗鄰關系。加之臨床經驗豐富的專業教師授課，更能將理論與實際相結合，從而起到事半功倍的教學效果。對于提高耳鼻喉頭頸外科專業臨床診斷、治療水平，促進學科的發展，特別對耳鼻喉頭頸外科本科教學、青年醫師的專業技能培訓都具有重要意義。

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基金項目：南華大學高等教育研究與改革項目（2015XJG-YY06）