公立醫院中的醫保工作精細化管理問題探討

岳毅

摘要：在新醫改不斷深入的背景下，我國醫療保障制度基本覆蓋了全民，醫保工作質量對醫院服務水平與技術水平具有直接影響，直接關系到醫院的發展。醫療保證制度作為社會保障制度體系中的重要內容，其在實際實施中出現了一些新情況與新問題，需要采用精細化手段來管理醫院醫保工作，充分發揮醫保管理工作的優勢，實現公立醫院的不斷發展壯大。文章對公立醫院中的醫保工作精細化管理問題進行分析和探討。

關鍵詞：公立醫院；醫保工作；精細化管理；問題

一、公立醫院中醫保工作精細化管理概述

精細化管理作為一種高效的管理模式，是服務質量與社會分工精細化對現代化管理的基本要求，能夠使常規管理轉向為深入的管理模式及基本思想，有效改進醫療服務的過程，提高質量控制的精細化管理，降低成本，在公立醫院中的應用越來越廣泛。精細化管理可以通過細化規則，采用最經濟、最優化的手段達到理想的效果，使各個目標都落實到具體環節中，實現整體的執行效果。

通常公立醫院在醫保工作中實施精細化管理，其重要性可從以下幾方面進行分析：一是有利于獲得群眾認可。當前我國的醫患問題愈加突出，要想使群眾滿意與認可，公立醫院必須要全面落實醫保政策，詳細解釋醫保問題，繼而獲得群眾的理解；同時公立醫院可以在醫保管理工作中采用精細化管理的理念，為患者提供安全舒適的服務環境，明確規定服務行為，保證服務態度的周到熱情，這樣才能簡化服務流程，減少參保病人的住院和候診時間，提高工作效率與患者滿意度。

二是滿足醫保管理部門的要求。隨著新醫改政策的實施，醫保管理機構對公立醫院的監控更為嚴格，加大了不合規醫療行為的處罰力度，這就需要公立醫院積極落實精細化管理，對醫保政策進行詳細解讀，加強內控制度的制定，科學控制醫療費用，對醫療行為進行完善，以便達到醫療保險的要求。

三是推動醫院的發展。由于群眾對醫保要求的增加，公立醫院必須要加快管理改革的步伐，積極實施精細化管理，構建切實可行的組織管理架構，對相關制度規定進行優化完善，進而保證各環節分工的規范化與精細化，促進醫院效率的提高，保證醫院業務的良性發展。此外，公立醫院需要以消費者滿意度為目標，明確工作責任的界限，采用精細化管理的理念，從而為患者提供價廉方便、安全有效的醫療服務，減輕醫務人員的工作壓力，提高醫務人員的個人競爭力。

二、公立醫院中醫保管理工作現狀

1. 醫保管理分工不明確。隨著醫療保險體制的深化改革，醫保工作范圍有所擴大，而政策性工作還涵蓋費用核算、計算機管理、醫保政策宣傳和臨床護理等領域。當前許多醫院將醫保科作為獨立的科目，但是由于醫保工作內容相對復雜，科室的專業人員不足，致使部分醫保工作由其他科室人員承擔。總之，由于醫保管理工作的分工不夠明確，各個科室之間存在重疊與矛盾現象，進一步增加了醫保患者的就醫難度。

2. 醫患矛盾突出。在市場經濟不斷發展的背景下，大多數醫院的工作出發點都是以職工切身利益和自身發展為主，過于注重經濟效益，而忽視患者就醫的經濟條件，導致醫患矛盾愈加突出。通常醫患矛盾產生的原因如下：政府財政投入不足、醫保制度不完善；患者及其家屬沒有全面理解醫院的醫療制度，缺乏相關的醫保知識；醫院在醫務人員的監管與教育方面有所缺失，醫務人員缺乏較強的職業道德操守，出現一些不當行為；醫院為增加收入而多收患者、多做盈利性的診療項目，以此謀求醫院的發展。

3. 醫保政策的宣傳力度不足。有些醫保參保患者對報銷比例、門檻費用、就醫流程等知識不夠了解，沒有全面掌握醫保政策，只對醫保的基本政策有所了解，在就醫過程中極易發生糾紛，損害醫保患者的利益，加大醫保管理工作的難度。同時由于醫保制度涉及農村合作醫療和城鎮職工醫保等諸多險種，這些保險在報銷內容和報銷比例方面存在較大的差異，如果患者不能全面了解醫保政策，則會增加醫務人員的工作量，這就需要醫院對醫保政策進行大力宣傳。

4. 信息化管理水平不高。隨著醫療衛生體制的不斷改革，公立醫院雖然在醫保計算機信息網絡管理方面投入了一定的資金，但仍然無法滿足醫保工作對信息化的要求，信息系統中沒有涉及醫保工作的統計分析，不能為醫保工作提供數據支持，必須要進一步完善信息系統建設。

5. 醫療費用增長速度過快。雖然醫療體制改革有所深化，但依然存在看病貴和看病難的問題，如醫保病人享有醫保報銷優惠，但是只能為患者提供基本的醫療保障，不能報銷諸多檢查與藥品等。此外，過高的醫療費用也會在一定程度上增加醫保工作的管理難度，而醫療費用過高的影響因素包括藥品費用過高、高精尖診療儀器的使用、人口老齡化趨勢加快而使人群患病概率增加、醫療保障體制不完善等。

三、公立醫院中的醫保工作精細化管理的對策

（一）明確各個科室的醫保職能

公立醫院在實施醫保管理工作時，必須要構建系統完善的醫保管理體系，并且該體系應涵蓋醫保管理部門、主管院長、院長等，對各個科室的醫保職能進行明確分工，進一步深化醫保制度的改革。可以說，通過醫保管理體系的構建，能夠優化醫院整體形象和醫保服務質量，保證醫保管理的制度化與規范化，提高患者滿意度，確保各種醫保政策法規的有效落實。

（二）科學處理醫患矛盾

隨著醫保制度的深入實施，醫保、醫院和患者之間的關系愈加緊密，患者是醫療服務的受用者，醫院是醫療服務的提供者，醫保管理部門則是醫保制度的管理者與制定者。醫保管理部門和醫院相互制約發展，在實際工作中是以患者利益為主，對患者的醫療需求加以保障，這就需要醫保與醫院相互配合與理解，進而加強醫院對患者的管理，保證醫保管理部門管理工作的專業化與規范化。

（三）加大培訓力度

由于醫保工作的政策性較強，因此醫保管理部門需要加大政策的培訓工作，使醫務人員學習與了解相關的醫保政策規范，更好地適應醫保制度改革的發展形勢。如醫保管理部門可以每年組織2～3次的培訓活動，將新的醫保政策及時上傳到醫院官方主頁上，以便醫務人員掌握最新醫保政策，繼而豐富醫保知識，規范醫保管理工作，更好地解決患者就醫中存在的問題，促進醫院服務質量的提升。

（四）加快醫保信息化管理建設

公立醫院要想加快醫保信息化管理的建設，可以利用網絡通訊設備與計算機技術，適當收集、存儲、管理各部門收治患者的診療信息，構建科學完善的醫院信息系統。這樣可以為下一科室提供有效的診治數據，有效滿足各部門的功能需求，便于醫保患者醫療費用、藥品管理、臨床等一系列工作的順利實施，促進醫保管理規范化和準確化的提升。

（五）加強醫療質量管理，控制醫療費用

公立醫院在開展醫保管理工作時，應該以相關的要求和標準為主，規范執行診療和藥品等工作，保證醫療管理行為的科學性及規范性，有效維護患者的合法權益，進一步提高醫療質量。在管理過程中，醫院可以采用醫保分科指標的方式進行管理，匯總考核臨床科室的病種，以專業科室的不同為依據進行分類控制；同時實施單病種的付費模式，對某一病種的費用總額進行嚴格控制，以免造成醫保基金的浪費，加快各項醫療服務行為的標準化管理。

四、結束語

綜上所述，醫保管理工作作為一項操作性和政策性較強的工作，公立醫院在實施該工作時還存在一些問題，如醫保管理分工不明確、醫患矛盾突出、醫保政策的宣傳力度不足、信息化管理水平不高、醫療費用增長速度過快等，嚴重影響醫院醫保管理工作的有序實施。基于這種情況，公立醫院必須要從實際情況出發，明確各個科室的醫保職能，科學處理醫患矛盾，加大培訓力度，加快醫保信息化管理建設，加強醫療質量管理，控制醫療費用，從而提高醫保管理的水平，實現醫院的良性發展。

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（作者單位： 山東省千佛山醫院醫保辦）