結節性甲狀腺腫再次手術臨床分析

王興江

摘要：目的 分析結節性甲狀腺腫手術后復發的原因、再次手術治療的探討及并發癥的發生原因及預防。方法 回顧分析我院2005～2014年手術治療42例復發性結節性甲狀腺腫的臨床資料。結果 本組無手術死亡。發生并發癥5例，其中聲音嘶啞2例，嗆咳1例，手足抽搐1例，切口感染1例。結論 結節性甲狀腺腫術后復發多半是由于術式選擇不當，腺體組織保留過多所致。再次手術效果較確定，遵循手術原則與手術方式，可以減少和避免并發癥的發生。

關鍵詞：結節性甲狀腺腫；再次手術；并發癥

Abstract：Objective To analyze the causes of the recurrence of nodular goiter after operation，the causes and prevention of reoperation of complications. Methods Clinical data of treatment of 42 cases of recurrent nodular goiter analysis in our hospital during 2005～2014 surgery. Results There was no operative death.Complications occurred in 5 cases，including 2 cases of hoarseness，1 cases of cough，1 cases of tetany，incision infection in 1 cases. Conclusion Nodular goiter recurrence is mostly due to incorrect surgical methods，glandular tissue retention caused by too much.Reoperation's effect is determined，follow the operation principle and operation mode，can reduce and avoid the occurrence of complications.

Key words：Nodular goiter；Reoperation；Complications

近年來，甲狀腺疾病的就診率明顯提高，其中結節性甲狀腺腫較常見。手術是治療結節性甲狀腺腫的重要手段，目前一般基層單位均能開展此項手術，但由于對此病的認識及醫療設備與技術力量的不足，術后復發及再次手術問題也相繼出現，由于解剖的變異，使手術變得復雜和困難，手術并發癥相應較多。為了提高手術療效，降低術后復發及再次手術率，本文對我院2005～2014年進行的42例結節性甲狀腺腫再次手術加以討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組42例，男9例，女33例。年齡24～62 歲，平均45歲。再次手術距首次手術時間4～12年，平均約6年。首次手術行一側部分或次全切除者10例，一側次全切加對側部分切除者18例，雙側次全切除者5例，甲狀腺腺瘤切除者9例。

1.2方法 采用頸叢神經阻滯麻醉，患者術中能發音。再次手術范圍：單側甲狀腺次全切除6例，雙側甲狀腺次全切除28例，一側全切或近全切加對側次全切8例。

2結果

全組無手術死亡。發生并發癥5例。其中聲音嘶啞2例，為暫時功能性損傷，治療后分別于術后2 w、3個月恢復正常。嗆咳1例，術后3 w恢復。手足抽搐1例，術后第3 d出現，給予鈣劑治療后癥狀緩解。切口感染1例。再手術后病理檢查均為結節性甲狀腺腫。全部病例隨訪1～6年，無1例再手術后復發，無甲狀腺功能低下現象。

3 討論

3.1再次手術的原因分析 國內統計甲狀腺大部切除術后復發率在4%～5%[1]。術后導致甲狀腺腫的病因未能解除（如攝入碘過少或機體需要碘量增加），成為術后甲狀腺腫復發的主要原因，主要是環境缺碘所致。而本組以術中遺漏、殘留甲狀腺結節所致復發為主。分析其復發的原因主要是：術前診斷有誤，結節性甲狀腺腫誤認為腺瘤或腺瘤和結節性甲狀腺腫并存，僅行腺瘤摘除術，而對結節性甲狀腺腫未做處理；術中檢查不仔細，多發結節性甲狀腺腫常為兩側不對稱的腫大，手術時只切除一側較大的結節或行甲狀腺部分切除術，而未探查對側腺葉，這樣遺留下的結節或對側結節可繼續發展而成為較大的結節；多發性甲狀腺瘤誤診為單結節性腺瘤，手術僅行單個腺瘤摘除，而殘留一個或幾個腺瘤必然導致再次手術；手術方式選擇不當，越來越多的證據表明，術后復發大多數是由于首次手術范圍太小，切除不夠，殘留的結節再次增生所致。

3.2甲狀腺再次手術的體會 結節性甲狀腺腫再次手術效果較確定，但并發癥多，危險性較大。因此要求醫生更加重視與防范手術并發癥的發生，提高手術質量，確保手術真正的安全[2]。主要并發癥有大出血，喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷等。

3.2.1腺體的處理及大出血的預防 再次手術時均發現手術解剖層次欠清，腺體與周圍組織有廣泛的致密粘連。如腺體與肌肉的粘連，腺體與周圍血管的粘連。神經及血管走向亦受到影響。復發的腺體一般均無完整的包膜，與周圍組織無間隙。主要動、靜脈在初次手術時大多已結扎，但新生血管和側枝循環十分豐富，血管脆性大，容易撕破，再次甲狀腺手術時因分離廣泛，易引起廣泛滲血。加上對上次手術情況包括術式、方法不了解，均增加了手術的復雜性。為此，手術切口盡可能大一些，不用勉強在原切口，也可以選擇原手術未騷擾過的部位-胸鎖乳突肌內側切口入路[3]，使術野達到最佳的暴露。手術中避開粘連重的部位，最好選擇一個解剖較清楚、粘連較輕或者無粘連的部位開始，先淺后深、先易后難，處理甲狀腺主要血管前不宜盲目剝離，逐步顯露整個腺體。遇到大量出血時不要慌亂，先行壓迫止血后直視下確認出血處無神經后再小心結扎，切勿盲目鉗夾、結扎。根據病變的性質決定腺體的處理，寧可多切除一些腺體，而不使術后再復發。

3.2.2避免喉返神經的損傷 是甲狀腺再次手術的嚴重并發癥之一。由于腺體的壓迫和疤痕收縮致神經解剖位置發生改變，而容易損傷。本組有1例因殘余的右側甲狀腺布滿結節并且纖維性粘連，切除時致其損傷。我們認為，對復發性甲狀腺腫再次手術時試圖常規顯露喉返神經并無必要，顯露與否應視具體情況區別對待。因為解剖暴露的過程就是一個損傷的過程，反而有引起大出血或損傷喉返神經的可能，特別是正在分離時導致的出血，而行止血過程則大大增加了喉返神經損傷的可能。根據喉返神經的走向，緊靠腺體，多方向游離，避免粗暴游離其后部，多保留一些被膜和后方組織[4]。在處理甲狀腺背面及殘體出血時，切忌用電刀電凝止血，以防止傳播的熱力或凝固對喉返神經造成永久性損傷[5]。并盡可能采取頸叢麻醉，以便術中隨時與患者對話，注意其聲調的改變，能有效預防喉返神經損傷。本組有1例，在術中縫合甲狀腺殘余腺體的時候突然出現聲音嘶啞，立即拆除了縫線，略有緩解，2 w后完全恢復正常。

3.2.3保護甲狀旁腺 甲狀旁腺被誤切、誤傷或破壞其血液供應均可引起術后抽搐。甲狀腺再次手術行全切、次全切時，分離時可能損傷甲狀旁腺的血供。必須特別注意保護甲狀旁腺所分布的區域，保持術野干凈，對甲狀旁腺不進行解剖和探查暴露，盡可能保留甲狀腺后部的基底與被膜[6]。切除腺體后應常規檢查標本，如發現疑為甲狀旁腺的類脂肪組織，均應立即移植于同側的胸鎖乳突肌內。本組有一例，術后第3 d出現手足抽搐，經鈣劑治療后緩解。

3.2.4防止術后呼吸困難和窒息 血腫壓迫或氣管軟化是主要原因。術中注意氣管彈性，發現氣管軟化均行氣管懸吊，固定于胸鎖乳突肌上。再次手術創面較廣泛，術中止血要確切，重要血管雙重結扎，并常規放置引流。本組均是在切口下方正中位置另作一小切口引出一橡皮管，可達到充分引流的目的。

3.3預防 結節性甲狀腺腫術后復發的因素多半是由于術式選擇不當，腺體組織保留過多所致。因而術者必須做到術前認真檢查，確定甲狀腺結節的數量、部位和性質，嚴格掌握手術適應證，對無癥狀的彌漫性甲狀腺腫不應輕易手術，否則易致術后復發。術前準備要充分，了解原手術是否有喉返神經損傷，如發現一側聲帶活動異常，在手術時應特別提高警惕。術中全面探查甲狀腺兩側葉及峽部，以決定手術方式。對多結節性甲狀腺腫宜行一側腺葉切除或雙側甲狀腺大部分切除術使可觸及的結節盡可能全部切除。但應盡量保護結節以外的正常腺體組織，減少損傷及術后功能低下。對可疑癌變者應行術中快速冰凍切片檢查，以適當擴大手術。結節性甲狀腺腫術后復發是臨床上比較棘手的問題，再次手術難度大，并發癥多，但術者應遵循手術原則與手術方式，術中精細操作，可以減少和避免并發癥的發生。

參考文獻：

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編輯/肖慧