關(guān)于轉(zhuǎn)外就醫(yī)審查工作的現(xiàn)狀分析及對策思考

梁翠景

摘要：本文以2014年度沛縣轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況為模板，對該縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）轉(zhuǎn)外就醫(yī)工作及其監(jiān)管工作做了更深一步的調(diào)查研究和分析。

關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)外就醫(yī)；審查；現(xiàn)狀；對策

中圖分類號：TU712 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）033-0000-01

引言

沛縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)處在2014年1月至2016年6月轉(zhuǎn)外就醫(yī)核查工作中查實(shí)，有五人共計(jì)九次偽造票據(jù)騙保，累計(jì)偽造金額649 307.5元，騙報(bào)金額349 360.96元。有效地打擊了違法犯罪行為，也引發(fā)了我們對轉(zhuǎn)外就醫(yī)工作更進(jìn)一步的思考。

一、背景概述

沛縣現(xiàn)有人口127萬人，2013年底職工醫(yī)保參保職工16 481人，其中參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員105 196人，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員168 756人。2014年度，征收職工醫(yī)保基金218 094 785.31萬元（其中統(tǒng)籌基金137 573 425.95萬元，個(gè)人帳戶基金80 521 359.36萬元），支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金187 554 671.49萬元（其中統(tǒng)籌基金101 490 728.84萬元，個(gè)人帳戶基金86 063 942.65萬元）；累計(jì)結(jié)余醫(yī)療保險(xiǎn)基金20 1539 646.92萬元（其中統(tǒng)籌基金結(jié)余134 052 711.82萬元，個(gè)人帳戶基金67 486 935.1萬元）。

轉(zhuǎn)外層次中，轉(zhuǎn)省級2 389人次，省外5 951人次，分別占轉(zhuǎn)外人數(shù)的39.3%、60.7%、。轉(zhuǎn)市級共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用656萬元，轉(zhuǎn)省級共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用671萬元，轉(zhuǎn)省外共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用127萬元，分別占轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用的45.1%、46.1%、8.8%，均次醫(yī)療費(fèi)用分別為8 852元、17 249元、14 111元。轉(zhuǎn)市級統(tǒng)籌基金支付459萬元，轉(zhuǎn)省級統(tǒng)籌基金支付432萬元，轉(zhuǎn)省外統(tǒng)籌基金支付69萬元，分別占轉(zhuǎn)外基金支付額的47.8%、45%、7.2%，均次基金支付額分別為6 194元、11 053元、7 666元。

整體而言，我縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)外率（39.1%的人次外轉(zhuǎn)）、費(fèi)用率（48.8%的費(fèi)用外轉(zhuǎn)）、基金支付率（47.8%的基金支付外轉(zhuǎn)）呈現(xiàn)出“三高”態(tài)勢，既給各大醫(yī)院增加了不必要的運(yùn)行負(fù)載，又給我縣職工醫(yī)保基金運(yùn)轉(zhuǎn)帶來了巨大壓力，同時(shí)在監(jiān)管工作上也給我們帶來了極大的不便。

二、目前轉(zhuǎn)外就醫(yī)審查工作現(xiàn)狀與成因分析

1.縣域醫(yī)療資源不足，技術(shù)手段不高

目前，我縣職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有三家二級醫(yī)院，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、大屯煤電公司中心醫(yī)院。各醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備、病床配置、醫(yī)護(hù)人員配備能力有限，以縣內(nèi)目前條件最好的人民醫(yī)院為例，其現(xiàn)擁有的大型設(shè)備也僅限于CT、彩超、經(jīng)顱多譜勒，再進(jìn)一步的檢查就需轉(zhuǎn)往市、省兩級方能進(jìn)行；雖新建新城醫(yī)院，調(diào)整了科室配置，但其病房安排仍然非常緊張，病人排隊(duì)等候現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)；醫(yī)、護(hù)人員配備青黃不接，因待遇水平相對較低，即使放寬錄用條件，也難以齊裝滿員的完成錄用計(jì)劃。

2.自我保健意識不斷增強(qiáng)，從眾心理影響顯著

從轉(zhuǎn)外病人申報(bào)的治療病種來看，肌瘤、痔瘡、息肉等普通、常見病種約占了四分之一強(qiáng)，以我縣現(xiàn)有的醫(yī)療水平，應(yīng)該說普通病種完全有治療、治愈能力，但在審批過程中我們發(fā)現(xiàn)，參保病人轉(zhuǎn)外的理由普遍是對縣內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量有質(zhì)疑、不相信，既有對自身健康重視的原因，也有看到周圍朋友、同事、鄰居等有病就外轉(zhuǎn)后的從眾心理。

3.政策導(dǎo)向能力發(fā)揮不夠，約束機(jī)制明顯失位

目前而言，從省、市到縣，對轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，均停留在根據(jù)就醫(yī)地域和醫(yī)院級別確定起付額度、報(bào)銷比例的單純費(fèi)用調(diào)節(jié)層次，各地均無詳細(xì)的專門管理措施。做為醫(yī)保管理部門，既為基金支付擔(dān)憂，但在建立合理的政策約束體系前，估計(jì)無人敢于出頭承擔(dān)強(qiáng)硬控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)而可能引發(fā)的一系列后果，轉(zhuǎn)外就醫(yī)仍存在進(jìn)一步失控的可能性。

4.離退人員隨兒養(yǎng)老增多，部分推高轉(zhuǎn)外指數(shù)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，后輩就業(yè)流動(dòng)性的不斷增強(qiáng)，部分離退人員不得不背井離鄉(xiāng)，追隨兒孫養(yǎng)老。同時(shí)，原籍外地的離退人員也有部分葉落歸根，回歸老家安養(yǎng)晚年，這兩部分人員的醫(yī)療需求在一定程度上推高了轉(zhuǎn)外就醫(yī)的指數(shù)。

三、切實(shí)提高轉(zhuǎn)外就醫(yī)審查工作成效的策略

1.建立分級診療制度，明確合理的轉(zhuǎn)外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

目前，為化解全國性看病難、看病貴的難題，各地紛紛建立了分級診療制度，其核心內(nèi)容為：按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。大醫(yī)院將主要精力放在疑難危重疾病方面，常見病、多發(fā)病人，留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建議盡快結(jié)合實(shí)際，出臺有針對性的分級診療制度，細(xì)化細(xì)分轉(zhuǎn)外病種及詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建立轉(zhuǎn)診回流制度，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的術(shù)后康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。

2.加大政策調(diào)節(jié)力度，倡導(dǎo)合理的轉(zhuǎn)外就醫(yī)觀念

在建立分級診療制度的基礎(chǔ)上，對不符合轉(zhuǎn)外條件的、未經(jīng)批準(zhǔn)的，可拒付或降低報(bào)銷比例、提高起付標(biāo)準(zhǔn)，利用政策杠桿引導(dǎo)和控制外轉(zhuǎn)。建立從醫(yī)院到經(jīng)辦的兩級疏導(dǎo)機(jī)制，轉(zhuǎn)化病人不合理的外轉(zhuǎn)念頭，倡導(dǎo)合理的就醫(yī)觀念。

3.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)調(diào)，建立優(yōu)質(zhì)的轉(zhuǎn)外就醫(yī)渠道

加強(qiáng)對市、省兩級醫(yī)院的溝通、協(xié)調(diào)和了解，建立各醫(yī)院優(yōu)勢科室、學(xué)術(shù)帶頭人、床位設(shè)置等各項(xiàng)資料數(shù)據(jù)庫，為病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)提供對應(yīng)的信息平臺，徹底杜絕轉(zhuǎn)外盲流現(xiàn)象，同時(shí)為外轉(zhuǎn)審批時(shí)合理控制外轉(zhuǎn)流向提供依據(jù)，力爭做到既能保證和提高病人外轉(zhuǎn)的治療成效，又能減少基金不必要的支付壓力。

4.加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，健全高效的轉(zhuǎn)外監(jiān)管體系

一是建立健全完備的專職機(jī)構(gòu)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人員編制基礎(chǔ)上，設(shè)立轉(zhuǎn)外就醫(yī)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，調(diào)配專職人員，明確工作職責(zé)，并與現(xiàn)有費(fèi)用審核崗位協(xié)調(diào)聯(lián)通、分工協(xié)作，建立覆蓋就醫(yī)全程、立體化的監(jiān)管工作體系。二是充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的橋頭堡功能。盡力爭取其他地市定點(diǎn)醫(yī)院全部開通，建立轉(zhuǎn)外就醫(yī)監(jiān)管工作的橋頭堡。三是建立轉(zhuǎn)外就醫(yī)監(jiān)管高效聯(lián)動(dòng)體系。充分利用現(xiàn)代化的通訊手段，與各定點(diǎn)醫(yī)院建立核查鏈接，定期或?qū)崟r(shí)發(fā)送需核查數(shù)據(jù)，將監(jiān)管核查環(huán)節(jié)前移并常態(tài)化。

四、結(jié)語

在轉(zhuǎn)外就醫(yī)工作的完善過程中，需要加強(qiáng)分級診療制度的建設(shè)，加大就醫(yī)政策的調(diào)節(jié)力度，重視與定點(diǎn)醫(yī)院的協(xié)調(diào)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，盡可能保證轉(zhuǎn)外監(jiān)管體系的健全，并促進(jìn)整體監(jiān)管工作能力的提高。

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