關于轉外就醫審查工作的現狀分析及對策思考

梁翠景

摘要：本文以2014年度沛縣轉外就醫情況為模板，對該縣城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）轉外就醫工作及其監管工作做了更深一步的調查研究和分析。

關鍵詞：轉外就醫；審查；現狀；對策

中圖分類號：TU712 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）033-0000-01

引言

沛縣職工醫療保險處在2014年1月至2016年6月轉外就醫核查工作中查實，有五人共計九次偽造票據騙保，累計偽造金額649 307.5元，騙報金額349 360.96元。有效地打擊了違法犯罪行為，也引發了我們對轉外就醫工作更進一步的思考。

一、背景概述

沛縣現有人口127萬人，2013年底職工醫保參保職工16 481人，其中參加職工醫療保險人員105 196人，參加居民醫療保險人員168 756人。2014年度，征收職工醫保基金218 094 785.31萬元（其中統籌基金137 573 425.95萬元，個人帳戶基金80 521 359.36萬元），支出醫療保險基金187 554 671.49萬元（其中統籌基金101 490 728.84萬元，個人帳戶基金86 063 942.65萬元）；累計結余醫療保險基金20 1539 646.92萬元（其中統籌基金結余134 052 711.82萬元，個人帳戶基金67 486 935.1萬元）。

轉外層次中，轉省級2 389人次，省外5 951人次，分別占轉外人數的39.3%、60.7%、。轉市級共計發生醫療費用656萬元，轉省級共計發生醫療費用671萬元，轉省外共計發生醫療費用127萬元，分別占轉外醫療費用的45.1%、46.1%、8.8%，均次醫療費用分別為8 852元、17 249元、14 111元。轉市級統籌基金支付459萬元，轉省級統籌基金支付432萬元，轉省外統籌基金支付69萬元，分別占轉外基金支付額的47.8%、45%、7.2%，均次基金支付額分別為6 194元、11 053元、7 666元。

整體而言，我縣職工醫療保險轉外就醫轉外率（39.1%的人次外轉）、費用率（48.8%的費用外轉）、基金支付率（47.8%的基金支付外轉）呈現出“三高”態勢，既給各大醫院增加了不必要的運行負載，又給我縣職工醫保基金運轉帶來了巨大壓力，同時在監管工作上也給我們帶來了極大的不便。

二、目前轉外就醫審查工作現狀與成因分析

1.縣域醫療資源不足，技術手段不高

目前，我縣職工醫保定點醫院有三家二級醫院，縣人民醫院、縣中醫院、大屯煤電公司中心醫院。各醫院現有的醫療設備、病床配置、醫護人員配備能力有限，以縣內目前條件最好的人民醫院為例，其現擁有的大型設備也僅限于CT、彩超、經顱多譜勒，再進一步的檢查就需轉往市、省兩級方能進行；雖新建新城醫院，調整了科室配置，但其病房安排仍然非常緊張，病人排隊等候現象頻繁出現；醫、護人員配備青黃不接，因待遇水平相對較低，即使放寬錄用條件，也難以齊裝滿員的完成錄用計劃。

2.自我保健意識不斷增強，從眾心理影響顯著

從轉外病人申報的治療病種來看，肌瘤、痔瘡、息肉等普通、常見病種約占了四分之一強，以我縣現有的醫療水平，應該說普通病種完全有治療、治愈能力，但在審批過程中我們發現，參保病人轉外的理由普遍是對縣內醫療質量有質疑、不相信，既有對自身健康重視的原因，也有看到周圍朋友、同事、鄰居等有病就外轉后的從眾心理。

3.政策導向能力發揮不夠，約束機制明顯失位

目前而言，從省、市到縣，對轉外就醫的控制，均停留在根據就醫地域和醫院級別確定起付額度、報銷比例的單純費用調節層次，各地均無詳細的專門管理措施。做為醫保管理部門，既為基金支付擔憂，但在建立合理的政策約束體系前，估計無人敢于出頭承擔強硬控制轉外就醫而可能引發的一系列后果，轉外就醫仍存在進一步失控的可能性。

4.離退人員隨兒養老增多，部分推高轉外指數

隨著經濟的發展，后輩就業流動性的不斷增強，部分離退人員不得不背井離鄉，追隨兒孫養老。同時，原籍外地的離退人員也有部分葉落歸根，回歸老家安養晚年，這兩部分人員的醫療需求在一定程度上推高了轉外就醫的指數。

三、切實提高轉外就醫審查工作成效的策略

1.建立分級診療制度，明確合理的轉外就醫標準

目前，為化解全國性看病難、看病貴的難題，各地紛紛建立了分級診療制度，其核心內容為：按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。大醫院將主要精力放在疑難危重疾病方面，常見病、多發病人，留在基層醫療機構。建議盡快結合實際，出臺有針對性的分級診療制度，細化細分轉外病種及詳細標準，同時建立轉診回流制度，將大中型醫院承擔的術后康復和護理等分流到基層醫療機構，形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局。

2.加大政策調節力度，倡導合理的轉外就醫觀念

在建立分級診療制度的基礎上，對不符合轉外條件的、未經批準的，可拒付或降低報銷比例、提高起付標準，利用政策杠桿引導和控制外轉。建立從醫院到經辦的兩級疏導機制，轉化病人不合理的外轉念頭，倡導合理的就醫觀念。

3.加強定點醫院協調，建立優質的轉外就醫渠道

加強對市、省兩級醫院的溝通、協調和了解，建立各醫院優勢科室、學術帶頭人、床位設置等各項資料數據庫，為病人轉外就醫提供對應的信息平臺，徹底杜絕轉外盲流現象，同時為外轉審批時合理控制外轉流向提供依據，力爭做到既能保證和提高病人外轉的治療成效，又能減少基金不必要的支付壓力。

4.加強醫療費用監管，健全高效的轉外監管體系

一是建立健全完備的專職機構。在經辦機構現有人員編制基礎上，設立轉外就醫監管機構，調配專職人員，明確工作職責，并與現有費用審核崗位協調聯通、分工協作，建立覆蓋就醫全程、立體化的監管工作體系。二是充分發揮信息系統的橋頭堡功能。盡力爭取其他地市定點醫院全部開通，建立轉外就醫監管工作的橋頭堡。三是建立轉外就醫監管高效聯動體系。充分利用現代化的通訊手段，與各定點醫院建立核查鏈接，定期或實時發送需核查數據，將監管核查環節前移并常態化。

四、結語

在轉外就醫工作的完善過程中，需要加強分級診療制度的建設，加大就醫政策的調節力度，重視與定點醫院的協調和醫療費用的監管，盡可能保證轉外監管體系的健全，并促進整體監管工作能力的提高。

參考文獻：

[1]陳勵陽.異地就醫結算的理性思考——基于江蘇省的實踐[J].中國醫療保險，2012（6）.

[2]安琦.對加強醫療保險異地就醫管理的思考[J].行政事業資產與財務，2012（6）.