開顱動脈瘤夾閉術圍手術期的護理

劉鼐+陳玉英

【摘 要】 目的 探討開顱動脈瘤夾閉術圍手術期的護理方法，為全面、預見性的護理提供依據。方法 通過對我院2014年4月-2016年4月進行的42例開顱動脈瘤夾閉術患者的臨床資料進行回顧性的分析。結果 35例患者恢復良好，生活能夠自理，4例患者出現肢體偏癱，1例呈植物生存狀態。2例患者死亡。結論 進行全面、預見性的護理能減少并發癥的發生，提高手術成功率和生存質量，降低致殘率和死亡率。

【關鍵詞】 開顱 動脈瘤 夾閉術 圍手術期 護理

顱內動脈瘤是顱內動脈壁的囊性噴出，多因動脈壁局部薄弱或血流沖擊而成，是蛛網膜下腔出血最常見的病因，以40-60歲多見，其最大危險為破裂出血，目前治療動脈瘤最有效的方法是動脈瘤夾閉術，既不阻斷載瘤動脈，又完全徹底消除動脈瘤。

1 臨床資料

2014年4月-2016年4月我科收治了42例動脈瘤患者，均因蛛網膜下腔出血收住入院 ，全部經數字減影腦血管造影確診為動脈瘤，在全麻插管下行動脈瘤夾閉術，其中男30例，女12例，年齡16-58歲，平均年齡45歲。

2 術前護理

2.1 心理護理：動脈瘤具有隱匿性，常突然發病，一旦破裂出血，血液流入蛛網膜下腔，高顱壓和血性腦脊液刺激可引起劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等，患者焦慮、恐懼、情緒不穩定，因此接待護理病人時態度要和藹，必要時遵醫囑給予鎮靜、止痛藥物，增加舒適感，介紹此種疾病在我院行手術治療取得的成效及手術治療對疾病有相當高的根治性，建立信賴感，增強患者的信心，消除患者和家屬對手術的恐懼，使患者情緒穩定。

2.2 防止出血或再出血 多數動脈瘤破口會被凝血封閉而自行止血，如未及時治療，隨著破口周圍的血塊溶解，動脈瘤可于2周內再次破潰出血，囑患者絕對臥床休息，保持病室環境安靜、光線柔和，控制高血壓，使血壓下降10﹪即可，防止因血壓驟升驟降而引起動脈瘤破裂出血，給予20%甘露醇降低顱內壓，不宜加壓輸入，防止顱內壓驟降會加大顱內血管壁內外壓力差，誘發動脈瘤破裂，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，必要時可給予開塞露、石蠟油擠入肛門，注意保暖，防止咳嗽等因素引起顱內壓增高而誘發再出血，向患者講解再出血的嚴重后果，取得患者的配合，待病情穩定后及早手術。

2.2 控制動脈痙攣 由于血性腦積液刺激腦膜可誘發腦動脈痙攣，使患者出現劇烈頭痛、偏癱、失語、意識障礙、腦梗死甚至死亡，遵醫囑給予尼莫地平5ml/h微量泵泵入，每天腰椎穿刺放出血性腦脊液，既可以降低顱內壓，又可以減少血性腦脊液的刺激，減輕頭痛，增加舒適感，使患者以良好的身體狀態接受手術。腰椎穿刺術后囑患者去枕平臥4-6小時，囑清醒患者多飲水，意識障礙患者經鼻飼或靜脈補充水分，避免出現低顱壓性頭痛，高顱壓時禁忌腰穿。

2.3 保持病室環境安靜、光線柔和，減少探視，避免情緒激動，囑患者絕對臥床休息，進食高蛋白、高維生素飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便引起動脈瘤再次破裂出血。

2.4 完善相關檢查，做好腦血管造影的護理，手術當日剃發，清洗和消毒頭皮，用無菌巾包裹，減少感染幾率。

3 術后護理

3.1 全麻未醒時給予去枕平臥6-8小時，防止嘔吐物誤吸，清醒后給予抬高床頭15-30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫，躁動病人給予專人看護，約束帶約束，防止意外和墜床。

3.2 嚴密觀察意識瞳孔的變化，給予心電監護，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓每小時記錄一次，如煩躁的病人突然變的安靜，安靜的病人突然變的煩躁不安，要警惕顱內壓增高引起腦疝，如瞳孔不等大立即報告醫生，給予處理，發熱病人給予頭枕冰袋、大動脈處放置冰水降溫，防止體溫升高而增加腦耗氧量，防止血壓過高或過低，血壓過高可引起手術部位血管破裂，血壓過低可引起腦缺血、腦梗死。

3.3 防止顱內壓增高，給予低流量氧氣吸入，持續監測血氧飽和度，使血氧飽和度保持在90%以上，防止因缺氧而加重腦水腫，保持大便通暢，留置導尿病人保持尿管通暢，清醒病人注意觀察有無尿潴留，保持病房安靜，減少探視，避免情緒激動，遵醫囑按時給予20%甘露醇靜脈滴注，靜脈滴注甘露醇時注意滴速，觀察有無靜脈炎或滲入皮下引起皮膚壞死，并注意觀察腎功、電解質。

3.4 觀察切口敷料是否清潔干燥，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量、性狀，防止引流管扭曲、打折，妥善固定引流管，防止患者躁動、翻身而導致非計劃性拔管，創腔引流管于24-48小時拔除。

3.5 并發癥的預防和護理

3.5.1 預防腦血管痙攣 尼莫地平能有效的預防和治療因蛛網膜下腔出血所引起的腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害，抑制血管平滑肌細胞外鈣離子的內流，對離體或體內動脈，正常或缺血的腦動脈均有擴張作用[1]，給予尼莫地平5ml/h微量泵泵入，尼莫地平泵入時應使用靜脈留置針，以確保管路通暢，血藥濃度恒定，泵入過程中應嚴密觀察血壓變化，使血壓維持在原有或稍高水平，如血壓過低，應調慢泵速或暫停泵入，必要時可應用升壓藥，即“3H”療法[2]，以防發生腦缺血而引起腦組織灌注不足，同時觀察有無意識障礙、肢體偏癱、失語等腦血管痙攣癥狀。

3.5.2 繼發性腦出血 進行疾病知識宣教，向清醒患者講解繼發性腦出血的嚴重后果，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如患者意識障礙進行性加深，瞳孔不等大，立即通知醫生，給予CT檢查，及時處理，控制血壓，降低顱內壓，保持呼吸道通暢，避免便秘、咳嗽等誘發因素。

3.5.3 肺部感染 由于患者臥床，易發生墜積性肺炎，又由于患者機體處于應激狀態，機體抵抗力低下，也是肺部感染的易患因素，病室注意開窗通風，減少探視人員，給予生理鹽水加鹽酸溴已新每日3次霧化吸入，昏迷病人定時翻身、加強扣背，以利于痰液由小氣道進入大氣道而咳出或吸痰，有效的預防和控制肺部感染。

3.5.4 應激性潰瘍 監測生命體征，注意觀察大便顏色、性質，鼻飼患者每次鼻飼前回抽胃液，觀察胃液的顏色、性質，如胃液為咖啡色，給予暫禁食水、冰鹽水鼻飼，嚴重時給予云南白藥鼻飼，術后預防性的給予生理鹽水加質子泵抑制劑奧美拉唑微量泵泵入，以減少胃酸分泌，預防消化道出血。

4 結果

35例患者經治療恢復良好，生活能夠自理，其中2例出現應激性潰瘍，給予暫禁食水，鼻飼冰鹽水，奧美拉唑泵入后，出血癥狀消失，4例患者出現肢體偏癱，出院后繼續給予康復鍛煉，1例患者術前反復宣教，囑其臥床休息，患者不聽勸告，下床上廁所過程中動脈瘤再次破裂出血，經搶救手術后呈植物生存狀態。

5 討論

顱內動脈瘤是一種致死率和致殘率較高的疾病，在腦血管意外的發病率中，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，破裂動脈瘤未經手術夾閉或血管內栓塞治療可以再出血，最常發生在第一次蛛網膜下腔出血后的4-10天，第二次出血的病死率為30%-60%，第三次出血者病死率幾乎是100%[3]，因此術前應向患者講解顱內動脈瘤破裂的防治知識以及出血后的嚴重后果，取得患者配合，有效的心理護理是手術成功的前提條件，預防性的應用奧美拉唑可預防或減輕消化道出血，蛛網膜下腔內的血液可誘發腦動脈痙攣，腦動脈痙攣可致腦缺血，嚴重者可致腦梗死，因此，患者入院后及早預防性的給予尼莫地平泵入，即可以降低血壓，又可以預防腦血管痙攣所致的神經功能障礙，護士要有觀察病情的能力，掌握動脈瘤的常見并發癥及護理，如出現頭痛、短暫的意識障礙、肢體癱瘓和麻木、失語等，早期發現，及時處理，可避免腦缺血、缺氧造成不可逆的神經功能障礙。

結論 進行全面的、預見性的圍手術期護理可減少并發癥的發生，提高手術成功率和生存質量，降低致殘率和死亡率。

參考文獻

[1]莫蓓蓉，曾麗，劉蓉，殷小菊，12例顱內動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣的觀察及護理[J].中華護理雜志2005，9.

[2]李琦，晏廣，邢國杰等，顱內動脈瘤顯微夾閉術后腦血管痙攣防治的護理配合[J].河南外科學雜志2010，16（2）：107-109

[3]周良輔，現代神經外科學[M].上海復旦大學出版社，2001：804-814