開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

劉鼐+陳玉英

【摘 要】 目的 探討開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理方法，為全面、預(yù)見性的護(hù)理提供依據(jù)。方法 通過對(duì)我院2014年4月-2016年4月進(jìn)行的42例開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析。結(jié)果 35例患者恢復(fù)良好，生活能夠自理，4例患者出現(xiàn)肢體偏癱，1例呈植物生存狀態(tài)。2例患者死亡。結(jié)論 進(jìn)行全面、預(yù)見性的護(hù)理能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率和生存質(zhì)量，降低致殘率和死亡率。

【關(guān)鍵詞】 開顱 動(dòng)脈瘤 夾閉術(shù) 圍手術(shù)期 護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性噴出，多因動(dòng)脈壁局部薄弱或血流沖擊而成，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因，以40-60歲多見，其最大危險(xiǎn)為破裂出血，目前治療動(dòng)脈瘤最有效的方法是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，既不阻斷載瘤動(dòng)脈，又完全徹底消除動(dòng)脈瘤。

1 臨床資料

2014年4月-2016年4月我科收治了42例動(dòng)脈瘤患者，均因蛛網(wǎng)膜下腔出血收住入院 ，全部經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影確診為動(dòng)脈瘤，在全麻插管下行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，其中男30例，女12例，年齡16-58歲，平均年齡45歲。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：動(dòng)脈瘤具有隱匿性，常突然發(fā)病，一旦破裂出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，高顱壓和血性腦脊液刺激可引起劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等，患者焦慮、恐懼、情緒不穩(wěn)定，因此接待護(hù)理病人時(shí)態(tài)度要和藹，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，增加舒適感，介紹此種疾病在我院行手術(shù)治療取得的成效及手術(shù)治療對(duì)疾病有相當(dāng)高的根治性，建立信賴感，增強(qiáng)患者的信心，消除患者和家屬對(duì)手術(shù)的恐懼，使患者情緒穩(wěn)定。

2.2 防止出血或再出血 多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉而自行止血，如未及時(shí)治療，隨著破口周圍的血塊溶解，動(dòng)脈瘤可于2周內(nèi)再次破潰出血，囑患者絕對(duì)臥床休息，保持病室環(huán)境安靜、光線柔和，控制高血壓，使血壓下降10﹪即可，防止因血壓驟升驟降而引起動(dòng)脈瘤破裂出血，給予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，不宜加壓輸入，防止顱內(nèi)壓驟降會(huì)加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，必要時(shí)可給予開塞露、石蠟油擠入肛門，注意保暖，防止咳嗽等因素引起顱內(nèi)壓增高而誘發(fā)再出血，向患者講解再出血的嚴(yán)重后果，取得患者的配合，待病情穩(wěn)定后及早手術(shù)。

2.2 控制動(dòng)脈痙攣 由于血性腦積液刺激腦膜可誘發(fā)腦動(dòng)脈痙攣，使患者出現(xiàn)劇烈頭痛、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、腦梗死甚至死亡，遵醫(yī)囑給予尼莫地平5ml/h微量泵泵入，每天腰椎穿刺放出血性腦脊液，既可以降低顱內(nèi)壓，又可以減少血性腦脊液的刺激，減輕頭痛，增加舒適感，使患者以良好的身體狀態(tài)接受手術(shù)。腰椎穿刺術(shù)后囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，囑清醒患者多飲水，意識(shí)障礙患者經(jīng)鼻飼或靜脈補(bǔ)充水分，避免出現(xiàn)低顱壓性頭痛，高顱壓時(shí)禁忌腰穿。

2.3 保持病室環(huán)境安靜、光線柔和，減少探視，避免情緒激動(dòng)，囑患者絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便引起動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

2.4 完善相關(guān)檢查，做好腦血管造影的護(hù)理，手術(shù)當(dāng)日剃發(fā)，清洗和消毒頭皮，用無菌巾包裹，減少感染幾率。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 全麻未醒時(shí)給予去枕平臥6-8小時(shí)，防止嘔吐物誤吸，清醒后給予抬高床頭15-30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫，躁動(dòng)病人給予專人看護(hù)，約束帶約束，防止意外和墜床。

3.2 嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔的變化，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每小時(shí)記錄一次，如煩躁的病人突然變的安靜，安靜的病人突然變的煩躁不安，要警惕顱內(nèi)壓增高引起腦疝，如瞳孔不等大立即報(bào)告醫(yī)生，給予處理，發(fā)熱病人給予頭枕冰袋、大動(dòng)脈處放置冰水降溫，防止體溫升高而增加腦耗氧量，防止血壓過高或過低，血壓過高可引起手術(shù)部位血管破裂，血壓過低可引起腦缺血、腦梗死。

3.3 防止顱內(nèi)壓增高，給予低流量氧氣吸入，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，使血氧飽和度保持在90%以上，防止因缺氧而加重腦水腫，保持大便通暢，留置導(dǎo)尿病人保持尿管通暢，清醒病人注意觀察有無尿潴留，保持病房安靜，減少探視，避免情緒激動(dòng)，遵醫(yī)囑按時(shí)給予20%甘露醇靜脈滴注，靜脈滴注甘露醇時(shí)注意滴速，觀察有無靜脈炎或滲入皮下引起皮膚壞死，并注意觀察腎功、電解質(zhì)。

3.4 觀察切口敷料是否清潔干燥，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量、性狀，防止引流管扭曲、打折，妥善固定引流管，防止患者躁動(dòng)、翻身而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，創(chuàng)腔引流管于24-48小時(shí)拔除。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.5.1 預(yù)防腦血管痙攣 尼莫地平能有效的預(yù)防和治療因蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害，抑制血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流，對(duì)離體或體內(nèi)動(dòng)脈，正常或缺血的腦動(dòng)脈均有擴(kuò)張作用[1]，給予尼莫地平5ml/h微量泵泵入，尼莫地平泵入時(shí)應(yīng)使用靜脈留置針，以確保管路通暢，血藥濃度恒定，泵入過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，使血壓維持在原有或稍高水平，如血壓過低，應(yīng)調(diào)慢泵速或暫停泵入，必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥，即“3H”療法[2]，以防發(fā)生腦缺血而引起腦組織灌注不足，同時(shí)觀察有無意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語(yǔ)等腦血管痙攣癥狀。

3.5.2 繼發(fā)性腦出血 進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，向清醒患者講解繼發(fā)性腦出血的嚴(yán)重后果，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，如患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，瞳孔不等大，立即通知醫(yī)生，給予CT檢查，及時(shí)處理，控制血壓，降低顱內(nèi)壓，保持呼吸道通暢，避免便秘、咳嗽等誘發(fā)因素。

3.5.3 肺部感染 由于患者臥床，易發(fā)生墜積性肺炎，又由于患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體抵抗力低下，也是肺部感染的易患因素，病室注意開窗通風(fēng)，減少探視人員，給予生理鹽水加鹽酸溴已新每日3次霧化吸入，昏迷病人定時(shí)翻身、加強(qiáng)扣背，以利于痰液由小氣道進(jìn)入大氣道而咳出或吸痰，有效的預(yù)防和控制肺部感染。

3.5.4 應(yīng)激性潰瘍 監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察大便顏色、性質(zhì)，鼻飼患者每次鼻飼前回抽胃液，觀察胃液的顏色、性質(zhì)，如胃液為咖啡色，給予暫禁食水、冰鹽水鼻飼，嚴(yán)重時(shí)給予云南白藥鼻飼，術(shù)后預(yù)防性的給予生理鹽水加質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑微量泵泵入，以減少胃酸分泌，預(yù)防消化道出血。

4 結(jié)果

35例患者經(jīng)治療恢復(fù)良好，生活能夠自理，其中2例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，給予暫禁食水，鼻飼冰鹽水，奧美拉唑泵入后，出血癥狀消失，4例患者出現(xiàn)肢體偏癱，出院后繼續(xù)給予康復(fù)鍛煉，1例患者術(shù)前反復(fù)宣教，囑其臥床休息，患者不聽勸告，下床上廁所過程中動(dòng)脈瘤再次破裂出血，經(jīng)搶救手術(shù)后呈植物生存狀態(tài)。

5 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種致死率和致殘率較高的疾病，在腦血管意外的發(fā)病率中，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，破裂動(dòng)脈瘤未經(jīng)手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療可以再出血，最常發(fā)生在第一次蛛網(wǎng)膜下腔出血后的4-10天，第二次出血的病死率為30%-60%，第三次出血者病死率幾乎是100%[3]，因此術(shù)前應(yīng)向患者講解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的防治知識(shí)以及出血后的嚴(yán)重后果，取得患者配合，有效的心理護(hù)理是手術(shù)成功的前提條件，預(yù)防性的應(yīng)用奧美拉唑可預(yù)防或減輕消化道出血，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液可誘發(fā)腦動(dòng)脈痙攣，腦動(dòng)脈痙攣可致腦缺血，嚴(yán)重者可致腦梗死，因此，患者入院后及早預(yù)防性的給予尼莫地平泵入，即可以降低血壓，又可以預(yù)防腦血管痙攣所致的神經(jīng)功能障礙，護(hù)士要有觀察病情的能力，掌握動(dòng)脈瘤的常見并發(fā)癥及護(hù)理，如出現(xiàn)頭痛、短暫的意識(shí)障礙、肢體癱瘓和麻木、失語(yǔ)等，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，可避免腦缺血、缺氧造成不可逆的神經(jīng)功能障礙。

結(jié)論 進(jìn)行全面的、預(yù)見性的圍手術(shù)期護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率和生存質(zhì)量，降低致殘率和死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1]莫蓓蓉，曾麗，劉蓉，殷小菊，12例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志2005，9.

[2]李琦，晏廣，邢國(guó)杰等，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后腦血管痙攣防治的護(hù)理配合[J].河南外科學(xué)雜志2010，16（2）：107-109

[3]周良輔，現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：804-814