社區獲得性肺炎支原體感染的臨床現狀及進展

于廣敏

摘要：兒童社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是常見的兒童呼吸系統疾病，發病率及死亡率均較高。肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）屬于柔膜體綱，具有多形性和可塑性，能自行繁殖，無細胞壁，致病機制復雜，至今仍未完全清楚，在小兒肺炎中的發生率高達10%～30%，在年長兒及流行季節比例更高。肺炎支原體檢測方法較多，臨床表現缺乏特異性。MP在引起呼吸系統癥狀同時常引起多系統功能損傷，甚至導致死亡。阿奇霉素是目前認為抗支原體治療最有效藥物之一，耐藥性問題也逐漸成為研究熱點。阿奇霉素的抗炎作用對哮喘的預防及治療均有重要意義。

關鍵詞：兒童社區獲得性肺炎；肺炎支原體；診斷

肺炎是小兒所患疾病中主要致死原因之一[1]。CAP的病因復雜多樣，臨床表現、治療方法及預后不盡相同。肺炎支原體流行趨勢不同地區及年份均不同，病程與其他一些病原體感染所致肺炎存在差異，可導致病程遷延不愈，而且與兒童過敏性咳嗽、哮喘的發病密切相關[2-4]。

1 MP感染病原學檢測方法

MP全年均可發病，主要通過飛沫傳播，故可在人口聚集場所引起流行，目前檢測方法主要為3種。

1.1 MP培養 分離培養是診斷MP的金標準。由于血培養多為陰性，一般采集咽拭子或痰標本，但是其培養耗時較長且操作復雜等諸多因素無法快速早期診斷，一直不作為檢驗的常規操作。

1.2免疫學檢測

1.2.1抗原檢測 分為免疫標記技術和間接免疫熒光，此兩種方法特異性高，在疾病早期即可檢測到抗原，但操作費時費力，臨床未能廣泛普及。

1.2.2血清學抗體檢測 分為冷凝集檢測、補體結合抗體檢測和免疫酶試驗，前兩種方法特異性相對較低，第三種方法特異性及敏感性均較高，操作簡單，適合基層推廣。

1.3分子生物學診斷 主要是核酸雜交技術和聚合酶鏈反應，目前在此領域取得較大發展，但其操作復雜。

2 MP傳播及流行病學特點

2.1 MP的傳播主要為健康人吸入了支原體感染患者的呼吸道分泌物，故越是密閉的人口聚集的處所傳染風險性越大。在MP感染患兒治愈后的數周仍具有傳染性。

2.2近年，支原體感染率有增高趨勢，不同國家兒童MP感染的發病率不同。

2.2.1不同年齡組CAP患兒的支原體陽性率不同，文獻報道肺炎支原體感染多見于學齡期和青少年，是學齡期兒童的主要致病原[5]。亦有文獻指出，1～6歲是支原體感染的主要群體，6歲以后隨著年齡增長，肺炎支原體感染率下降[6]。

2.2.2支原體感染一年四季均有發病，但有季節和年份的流行性。從季節的流行性看，冬春季高于夏秋季，與其喜寒冷潮濕環境的繁殖特點有關。但陽愛梅等發現夏秋季節感染率高于冬春季[7]。從年度流行性看，肺炎支原體肺炎每隔3～8年在社區流行1次，有時會引起暴發流行[8]，感染率高達30%～50%。

2.3 MP感染存在性別易感性，女性兒童由于自身呼吸道結構特點，對MP更為敏感，較男性兒童發病率高。

3 肺炎支原體肺炎（MPP）臨床表現及影像學特點

3.1臨床表現 以往認為本病多見3歲以上患兒，近年嬰幼兒感染率不斷增高。MPP臨床表現缺乏特異性，具有2～3 w潛伏期，病初常有頭疼、乏力等“感冒”癥狀，伴發熱，出現刺激性咳嗽，少數病例類似百日咳，可無陽性肺部體征。嬰幼兒多起病急，病情重。

3.2肺外表現 MP感染患兒在病史長，胸部X線片顯示大片陰影時，可能同時繼發腦膜炎、肝炎、心肌炎、消化系統、關節、皮膚、血液系統等多臟器損傷[9]，嚴重時可導致死亡。國外文獻報道，人類免疫缺陷病毒感染者合并有支原體感染時，可加速病情的進展[10]。

3.3影像學特點 MP感染患兒往往臨床癥狀明顯，肺部體征隱匿，具有不同步性，行影像學檢查發現肺部病變顯著。病變表現多樣，可為單側或雙側，以肺下葉為多見，有時病灶呈游走性，少數可呈實變影； X線陰影完全消失比癥狀消退可延長2～3 w，少數患兒可延長至6 w。

4 MP誘發哮喘的機制及MPP治療

支原體是目前發現的能自行繁殖可獨立生活的最小微生物[11]，自身無細胞壁，其發病機制復雜，至今仍未完全清楚。大環內酯類抗生素目前是被公認的對支原體感染最有效的藥物[12]。

4.1近年研究發現，MP通過直接破壞支氣管粘膜上皮，介導I型變態反應及觸發多種炎性介質釋放等途徑，最終導致哮喘發生。有文獻指出，喘息和哮喘的患兒當中大約3.3%～50%存在MP感染，因此，及時應用大環內酯類抗生素治療支原體感染可一定程度上有效減輕氣道高反應性，預防及控制哮喘癥狀，對慢性鼻竇炎癥狀也可得到改善。

4.2 MP感染后的炎癥介質的變化：支原體感染可導致機體免疫失衡，出現IFN-r/IL-4比值倒置，IL-8升高，考慮是誘發哮喘發作的重要機制。有學者研究發現，血漿中IL-18升高，提示著支原體感染的嚴重度。支原體既作為感染源又做為變應原，引起炎癥反應。阿奇霉素不但可以有效抗支原體感染，亦可以抑制支原體感染后呼吸道炎癥。國內文獻報道，在抗炎機制方面，阿奇霉素與布地奈德存在不同。有研究發現阿奇霉素可以減輕中性粒細胞介導的炎癥，從而起到預防哮喘發作的作用。

4.3關注大環內酯類抗生素的耐藥問題：難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）病例的逐年增多，癥狀重、病程長，病情進展迅速，易伴有肺外并發癥，其中相當部分是重癥肺炎支原體肺炎。有國外文獻報導，RMPP的發生與支原體對大環內酯類抗生素耐藥有關[12]，在我國大環內酯類抗生素耐藥的MP高達90%。研究發現，對喹諾酮類、四環素類抗生素的敏感性較高，且耐藥性低，但影響嬰幼兒的成骨及牙齒發育，故很少在兒童應用[13]。近年來，有研究者提出，對于輕型支原體肺炎用克拉霉素替代阿奇霉素口服治療。

4.4 MPP的其他治療

4.4.1混合感染的治療 支原體感染合并細菌、病毒或其他病原感染并不少見，要及時行C反應蛋白、PCT、痰培養、血培養等輔助檢查。劉金榮[14]等指出，阿奇霉素治療無效或效果不滿意的患兒，病程5 d內CRP升高超過40 mg/L，應考慮存在細菌感染，應用廣譜抗生素聯合治療。

4.4.2糖皮質激素的臨床選擇時機 糖皮質激素對重癥MP的治療仍有一定的爭議。洪建國[15]提出了在重癥/難治性支原體肺炎中的糖皮質激素常規療法（1～2 mg/（kg·d））和沖擊療法（甲基潑尼松龍20～30 mg/kg，最大不超過1 g/d）。在大環內酯類抗生素治療7 d以上，患兒仍有持續高熱、劇咳、甚至呼吸困難，胸部影像學表現的加重，甚至有肺膿腫和壞死性肺炎，考慮為難治性肺炎支原體肺炎。難治性MPP是由多種炎癥細胞及介質參與的全身性炎癥反應[16]，自身免疫損傷的影響可能更甚于病原體本身對機體的傷害[17]。部分學者指出[18]，對于過敏體質兒童發生的難治性MPP考慮早期應用糖皮質激素。最近有學者提出MPP中早期應用糖皮質激素，臨床癥狀及體征均得到改善，未出現與糖皮質激素相關的臨床不良反應[19]。此觀點缺乏大樣本證據支持，未被臨床廣泛應用。

4.4.3纖維支氣管鏡在MPP中的應用 在難治性MPP時，MP可導致支氣管黏膜腫脹、氣管狹窄、炎性分泌物阻塞，影像學提示大片狀高密度均勻實變影，部分伴有肺不張、、肺氣腫、胸腔積液等肺部并發癥，單純用藥物很難完全清除病灶，采用纖維支氣管鏡灌洗介入治療，可深入到病變局部，短期內改善呼吸道通氣，減輕炎性反應，促進肺部陰影吸收。肺泡灌洗液的細菌培養結果可進一步指導臨床治療。

4.4.4其他綜合性治療 布地奈德聯合阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎能多途徑抑制氣道炎癥反應，加快癥狀緩解，縮短治療療程。近年中藥輔助治療方面取得了長足發展，可使復發率較低，可縮短住院時間。

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編輯/王清