逆行和順行交鎖髓內釘治療股骨干骨折對比觀察

宋啟威+朱亞朋+湯健

摘要：目的 比較逆行和順行交鎖髓內釘治療股骨干骨折的效果。方法 前瞻性地研究采用閉合擴髓交鎖髓內釘技術治療新鮮股骨干骨折76例，其中順行釘組40例，逆行釘組36例。所有患者經至少6個月以上隨訪，觀察兩種術式手術情況、骨折愈合情況及術后恢復情況。結果 順行釘組手術時間（125±8）min，逆行釘組手術時間（114±9）min，兩組比較，P<0.05；順行釘組骨折愈合時間（97±13）d，逆行釘組骨折愈合時間（98±13）d，兩組比較，P>0.05。順行釘組術后出現膝關節痛8例（20.00%），逆行釘組術后出現膝關節痛19例（52.78%），兩組比較，P<0.05。結論 在骨折愈合方面，兩種術式無顯著性差異，逆行釘在手術時間方面稍短于順行釘，但逆行釘治療術后存在較多的膝關節并發癥。

關鍵詞：股骨干骨折；逆行髓內釘；治療；膝關節

Abstract：Objective To compare the effectiveness of retrograde and antegrade intramedullary nailing in the treatment of femoral shaft fractures.Methods 76 patients with fresh femoral shaft fractures were treated with closed-reamed interlocking intramedullary nail technique， including 40 cases of anterograde group and 36 cases of retrograde nail group.All patients were followed up for at least 6 months to observe the two surgical procedures， fracture healing and postoperative recovery.Results The operative time（125±8）min and the time of retrograde nail group（114±9） min were compared between the two groups，P<0.05；the healing time of the anterograde group was （97±13）d，the time of fracture healing was（98±13）d in the two groups，P>0.05.There were 8 cases（20.00%）of knee joint pain after operation，19 cases（52.78%）had knee joint pain after retrograde nail group，P<0.05. Conclusion There is no significant difference in the two surgical procedures.The retrograde nail is shorter than the anterograde in the operation time， but there are more knee complications after retrograde nail treatment.

Key words：Femoral shaft fracture；Retrograde intramedullary nailing；Treatment；Knee

股骨是人體主要的負重骨也是最長的管狀骨。股骨干骨折是指發生于股骨小轉子遠側5 cm以遠至距股骨內收肌結節5 cm以內的骨干骨折[1]。股骨干骨折是臨床常見的骨折之一，約占成人骨折的36.27%，多見于21～30歲年輕男性和31～40歲女性[2]。其傳統治療方法療效并不十分理想。股骨髓內釘的出現和發展使得這類損傷導致的病殘率明顯減少，逐漸成為股骨干骨折治療的金標準。逆行交鎖髓內釘因其能直接暴露進針點，操作簡單被人所熟識。但是既往文獻中，逆行髓內釘術后患者出現膝關節疼痛的報道并非罕見，更多的人傾向順行髓內釘的使用。因此，我們對順行和逆行交鎖髓內釘在治療股骨干骨折方面作一比較，探討其在臨床上更好的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 安徽醫科大學第一附屬醫院2014年7月～2016年5月共76例單側閉合性股骨干骨折被納入這項前瞻性臨床研究。其中40例行順行髓內釘治療，36例行逆行髓內釘治療；男47例，女29例，年齡20～65歲。入院均進行詳細體格檢查，必要時輔助膝關節MRI檢查，剔除膝關節處軟組織損傷較重及合并同側脛骨、髖部、骨盆及脊柱骨折的病例；術前主訴既往外傷、骨關節炎導致的膝關節疼痛的病例未被入組。患者主要致傷原因為車禍傷及墜落傷。根據股骨干骨折AO分型：32-A型22例，32-B型33例，32-C型21例。

1.2手術方法

1.2.1術前準備 患者入院后行患肢脛骨結節牽引治療，患肢制動，抬高，傷后24 h內予以冰袋冷敷。靜脈予以20%甘露醇脫水消腫治療；行術前常規檢查，手術根據患肢及患者全身情況于骨牽引后1 w內進行。

1.2.2手術過程 兩組患者均采用全身麻醉。逆行釘組：患者仰臥于透X線的手術床上，墊高患側膝關節使其屈曲40°～60°[3]，腘窩處墊軟墊，小腿處于中立位，C型臂下閉合復位；切口自髕骨下緣正中向遠端延伸2～3 cm，縱行劈開髕韌帶，進入關節腔；于股骨髁間窩正中、后交叉韌帶上止點正前方進針，在導針引導下擴髓。在插入導針、擴髓過程中應屈膝40°，注意保護髕腱、脛骨結節及髕骨下級；擴髓后徹底沖洗關節內的骨屑。置入適宜髓內釘并完成交鎖后，常規沖洗膝關節腔。縫合關節囊及髕韌帶，常規閉合切口。順行釘組：患者仰臥于透X線的手術床上，手術均采用標準的梨狀窩進針點完成。兩組病例除順行釘組11例，逆行釘組10例采用有限切開復位外均采用閉合復位穿針技術，手術均由同一組手術人員完成，使用相同的擴髓技術及交鎖釘類型。

1.2.3術后管理 術后繼續抬高患肢，軟組織腫脹者給予甘露醇消腫，術后第1 d患肢即行等長收縮鍛煉，膝關節被動功能鍛煉；第1～2 w床邊無負重下行患肢膝關節功能鍛煉；第3～4 w，扶雙拐下地，患肢可部分負重行膝關節功能鍛煉。術后定期隨訪，初期每2 w隨訪1次，1個月后每3 w隨訪1次，3個月后每1個月隨訪1次。

1.3數據采集 記錄手術中的相關數據，包括手術時間、術中出血量、有限切開病例；術后隨訪數據包括骨折的愈合情況、患肢膝關節被動活動度，以及術后膝、髖關節疼痛發生的情況。骨折愈合的標準：X線平片顯示骨折處有連續性橋形骨痂，骨折線模糊，患無壓痛及縱向叩擊痛。連續4個月沒有明顯骨痂生長判定為延遲愈合，超過6個月判定為不愈合。

1.4統計學方法 使用SPSS16.0統計軟件對所得數據進行處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

相關數據及比較結果見表1，兩組患者一般資料比較包括性別、年齡、骨折分型等沒有統計學差異。術中情況比較，兩組在出血量及有限切開率無明顯差異；順行釘組手術時間（125±8）min，逆行釘組手術時間（114±9）min，兩組比較，P<0.05，兩組差異有統計學意義。術后相關情況比較，在骨折愈合時間、延遲愈合及不愈合率方面無明顯差異；早期逆行釘組術后出現膝關節痛19例（52.78%），順行釘組術后出現膝關節痛8例（20.00%），兩組比較，P<0.05，后期隨著骨折愈合，除逆行釘組2例外，患者膝關節疼痛均得到緩解；早期逆行釘組膝關節活動度少于順行釘組，后期亦無明顯差異。兩組患者術后均未出現感染病例，亦未發生膝、髖部異位骨化情況。

3 討論

髓內釘固定因其良好的生物力學性質，在治療股骨干骨折方面可最大限度地減少對骨折端周圍軟組織血供的破壞。手術操作簡單，固定牢靠，可允許早期負重而又不發生骨折移位。手術并發癥相對較少，骨折不愈合率少于1%[4]。因此，已成為治療成人股骨干骨折的金標準。經典的經梨狀窩閉合穿針技術適用于大多數股骨干骨折，已廣泛應用于臨床。但是，對于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折，股骨轉子間骨折，髖臼骨折，脛骨干骨折，病態肥胖和妊娠的患者，逆行髓內釘技術具有獨特的優勢[5]。

梨狀窩位置較深，周圍覆蓋梨狀肌、臀肌等肌肉，對于順行進針，分離股骨粗隆頂點以上軟組織較為困難，增加了定位進針點的難度。逆行釘進針點在后交叉韌帶止點正前方，X線正位像上應位于髁間窩正中；側位像上可用髁間窩皮質線來指示，進針點應在其末端前方（見圖1）。相對于順行釘進針點而言，逆行釘技術能夠直接暴露進針點，避免了順行釘尋找準確進針點而反復透視，縮短了手術時間，特別是肥胖患者。仲飆等對于這兩種術式的比較分析顯示逆行釘的手術時間明顯少于順行釘。在我們的研究中，逆行釘手術操作時間同樣比順行釘短，且兩者差異具有統計學意義。由此可見，逆行釘較傳統順行釘操作的方便性不容忽視，越來越多的人把目光投向逆行釘不無道理。

在本研究中，對于股骨干骨折的愈合時間及愈合率，逆行釘和順行釘相比并未發現顯著差異。無論順行釘還是逆行釘均屬于中心軸向固定，應力遮擋少，在骨折愈合的早期可允許骨折端的局部微動，更有利于骨折端的愈合。另外，在臨床上我們更傾向于擴髓的應用。一方面，充分擴髓后可選擇更大直徑的髓內釘，這就意味著更強的力學特性，其抗彎、抗旋及抗軸向壓縮能力更強，達到堅強固定的目的。同時避免了因骨折端的過分活動而造成斷端微血管在再生過程中的損害。另一方面，擴髓產生的脂肪碎屑及壞死組織可誘導局部炎性反應，炎性細胞釋放的炎性介質會激活相關應答反應，刺激細胞生長因子及成骨細胞發生作用，加速新骨痂形成[6]。因此，擴髓的應用更有利于骨折愈合，大大減少了骨折延遲愈合及不愈合率[7]。

由于逆行髓內釘技術需破壞關節囊進入膝關節，大宗文獻報道該技術存在不少與患側膝關節相關的并發癥，從而引起膝關節疼痛或活動受限。在我們的報道中，逆行釘早期膝關節活動度明顯小于順行釘組，而骨折愈合后期兩者并無顯著差異。這可能與早期切口疼痛，患者因懼怕疼痛不愿活動有關；而隨著切口愈合，患肢功能鍛煉加強，膝關節活動度逐漸恢復。Andrzejewski[8]等研究表明逆行釘患者骨折愈合時膝關節活動度可達到86°～125°，與順行組121°～125°無顯著差異，完全能滿足患者如廁、上樓梯等日常生活需要。該研究對膝關節KSS（Knee Society Score）評分的比較也表明逆行釘術后并未對膝關節功能產生明顯不利影響。逆行釘術后早期出現膝關節疼痛的病例非常常見。Ricci等報道逆行釘術后膝關節疼痛發生率為36%。在我們的研究中甚至高達52.78%，但隨著骨折的愈合和患肢功能鍛煉的加強，大多數患者能得到緩解。Fernandez[9]等認為，術后膝關節疼痛可能與髕韌帶破壞后發生瘢痕愈合有關，因瘢痕堅韌缺乏彈性，或形成局部粘連，導致神經和血運運作不良而發生疼痛。Boscariol[10]等發現逆行釘在操作上對交叉韌帶的損傷，髁間纖維化，髕股關節退變，膝關節僵硬等均可導致后期膝關節疼痛。這就要求逆行釘在進針及擴髓時應注意保護周圍組織，髓內釘尾端必須埋于軟骨下，避免膝關節屈曲時對髕骨關節面產生磨損。此外，膝關節痛還可能與術后殘留骨屑形成異位骨化，髕前隱神經損傷，術后功能鍛煉，手術暴力操作等多種因素有關。因此對膝關節疼痛的原因、功能評估等仍需進一步的研究。

總之，閉合復位髓內釘技術是臨床上治療成人股骨干骨折的常用方法，排除股骨髓腔狹窄或髓腔閉塞等很難實施髓內固定的禁忌，均應作為首選治療手段。本研究提示，作為一項較新開展的髓內釘技術，逆行髓內釘在手術操作方面更為簡單，且不影響股骨外展肌群，避免了順行釘潛在的髖關節痛、陰部神經損傷等風險。同時在骨折愈合、術后膝關節功能恢復等方面與順行釘技術并無顯著差異，所以在某種程度上更行之有效。但是，大量文獻報道逆行釘技術對膝關節的潛在風險并非罕見。這種影響需要更多病例的研究，更長時間的隨訪和更加精準的評估。由此我們建議，在臨床上對于髓內釘的使用應在適應征內謹慎，綜合選擇。

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編輯/楊倩