總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的思考

張豪

摘要：自2011年以來，北京市在市屬醫(yī)院中陸續(xù)推出了總額預(yù)付的醫(yī)保管理政策，政策給各醫(yī)院經(jīng)營管理工作帶來了深刻影響。面對挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)該從優(yōu)化醫(yī)保使用合理區(qū)間、科學(xué)分配科室定額、實施全面質(zhì)量管理、優(yōu)化財務(wù)管理流程、正確引導(dǎo)患者需求等方面創(chuàng)新醫(yī)保管理模式。通過醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理模式，將進(jìn)一步加強(qiáng)總額預(yù)付管理工作，保障總額預(yù)付政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行并發(fā)揮其積極的作用。隨著總額預(yù)付政策的深入調(diào)整和細(xì)化，醫(yī)院醫(yī)保管理工作尚需進(jìn)行不斷完善。

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付 創(chuàng)新管理 思考

目前由于我國參保人數(shù)的增加，醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的提高，國家醫(yī)保基金面臨著既要保障醫(yī)療服務(wù)供給，又要有效遏制快速攀升的醫(yī)保支付的雙重壓力，為此國家加大了對付費(fèi)方式的改革。2012年11月，人保部等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》。文件指出，計劃用兩年時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)完成基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制工作，控制醫(yī)保費(fèi)用過快增長。與此同時醫(yī)保資金已逐漸成為醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓粗弧？傤~預(yù)付制對定點醫(yī)院既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。因此，對醫(yī)院來說，分析總額預(yù)付制對醫(yī)療行為的影響、創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理方式具有重要意義。

一、總額預(yù)付制對醫(yī)院醫(yī)療行為的影響

總額預(yù)付制依據(jù)門診人次、出院人數(shù)、例均費(fèi)用、藥占比、年齡結(jié)構(gòu)、疾病復(fù)雜程度等指標(biāo)，考慮醫(yī)院級別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量等因素，以及總額度指標(biāo)，測算醫(yī)院預(yù)付額，按照“總額預(yù)算，按月支付，結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的原則，進(jìn)行清算。

（一）總額預(yù)付下醫(yī)院醫(yī)療行為分析

項目付費(fèi)方式下，如果醫(yī)院和患者信息充分，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)（s）與患者需求（d）之間相等。而實際上雙方信息并不對稱，醫(yī)院容易受利益驅(qū)動，通過大處方、過度檢查等方式誘導(dǎo)消費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給和需求均增加，且平衡于M（Q1，P1）。

總額預(yù)付下，醫(yī)保管理部門對醫(yī)保費(fèi)用設(shè)定了總額P0（P0

（二）總額預(yù)付制對醫(yī)院的影響分析

總額預(yù)付制下醫(yī)院面臨著巨大的經(jīng)營壓力。如果診療過多，醫(yī)院必然分擔(dān)成本，因此決定了醫(yī)院要基于價格而對臨床服務(wù)技術(shù)、數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行選擇，從而避免分擔(dān)超支的醫(yī)療費(fèi)用。總額預(yù)付也限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了專業(yè)學(xué)科的發(fā)展。在內(nèi)部管理中，醫(yī)院既要根據(jù)醫(yī)保額度，防止過度用藥和檢查治療，又要保護(hù)醫(yī)生工作的積極性。

相對于傳統(tǒng)付費(fèi)方式，總額預(yù)付給醫(yī)院現(xiàn)有經(jīng)營模式提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)院迫切需要創(chuàng)新管理方式。

二、總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)保管理策略

（一）優(yōu)化醫(yī)保使用合理區(qū)間，管理醫(yī)保款執(zhí)行進(jìn)度

總額預(yù)付制度下，醫(yī)保款的年度清算原則為“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”。也就是說，如果醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)保金額在總額預(yù)付指標(biāo)額度之內(nèi)，醫(yī)保管理部門將按總額預(yù)付指標(biāo)支付；如果應(yīng)收醫(yī)保款超過總額預(yù)付指標(biāo)，該超出部分金額將由醫(yī)保基金和醫(yī)院共同分擔(dān)。為此，如果醫(yī)院超支較大，則會增加醫(yī)院下年度總額預(yù)付指標(biāo)，但同時醫(yī)院也要分擔(dān)今年超支支出；如果醫(yī)院今年指標(biāo)額度結(jié)余較大，則會形成醫(yī)院的結(jié)算差額收入，構(gòu)成結(jié)余性激勵，但同時將可能縮減下年度總額預(yù)付指標(biāo)。因此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際數(shù)據(jù)，模擬推演，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保額度使用的合理區(qū)間。該區(qū)間首先應(yīng)該是符合事業(yè)規(guī)劃需要的，其次應(yīng)該合理保證醫(yī)院利益，即在該區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院今年結(jié)余可彌補(bǔ)次年因指標(biāo)減少帶來的超支風(fēng)險；或者醫(yī)院今年即便超支、但要小于因今年超支而為次年獲得的指標(biāo)放大效應(yīng)下結(jié)余。

盡管醫(yī)保管理部門已經(jīng)根據(jù)區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)保基金的使用情況，分解了月度下達(dá)指標(biāo)。但醫(yī)院仍應(yīng)該在此基礎(chǔ)上根據(jù)本院歷年數(shù)據(jù)，考慮變化因素，二次規(guī)劃出更加貼近本院實際狀況的月度分配指標(biāo)，定出提示點，從而使總額預(yù)付下的醫(yī)保管理工作更加精細(xì)化，從而有利于降低財務(wù)風(fēng)險。根據(jù)該分配指標(biāo)，通過引進(jìn)BI數(shù)據(jù)系統(tǒng)，建立指標(biāo)“儀表盤”， 動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院、科室指標(biāo)執(zhí)行進(jìn)度，以及各項醫(yī)療指標(biāo)的運(yùn)行情況。當(dāng)醫(yī)院實際使用額度接近、超出該進(jìn)度時，進(jìn)行適當(dāng)提示、強(qiáng)化預(yù)警。

（二）科學(xué)分配科室定額，確保評價基礎(chǔ)合理公正

根據(jù)醫(yī)院年度總額指標(biāo)、支出分類，制定科室定額預(yù)算。首先按照手工報銷、持冊住院退休補(bǔ)充險、實時結(jié)算三部分進(jìn)行分割；然后以各科室歷史數(shù)據(jù)完成情況作為基數(shù)，進(jìn)行同比、環(huán)比分析，初步測算出科室年月醫(yī)保額度；再次，通過與科室進(jìn)行民主協(xié)商談判，充分聽取科室訴求。同時，根據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略，針對特色學(xué)科和準(zhǔn)備重點扶持科室，在初測基礎(chǔ)上予以政策性補(bǔ)償調(diào)整。經(jīng)醫(yī)院辦公會批復(fù)，最后形成科室定額預(yù)算。

日常實施中建立動態(tài)閉環(huán)反饋機(jī)制。每月根據(jù)科室年齡結(jié)構(gòu)、門診人次、次均 （藥費(fèi)、耗材、檢查） 費(fèi)用、出院人數(shù)、自費(fèi)比例、接受危重和復(fù)雜患者數(shù)量等多維度監(jiān)測結(jié)果，利用模糊數(shù)學(xué)方法，生成綜合修正系數(shù)。結(jié)合科室月度系數(shù)，醫(yī)院進(jìn)行年終指標(biāo)額度微調(diào)，確保評價基礎(chǔ)客觀公正。

（三）實施全面醫(yī)療管理，確保醫(yī)保患者服務(wù)質(zhì)量

通過醫(yī)保管理平臺，將醫(yī)保政策和配套舉措細(xì)化到醫(yī)院管理系統(tǒng)的操作層面。通過醫(yī)生工作站，門診實現(xiàn)單次最大開藥量、最短取藥時間間隔、醫(yī)保用藥適應(yīng)癥等提示。對違規(guī)醫(yī)保患者，開通黑名單功能。通過醫(yī)保互聯(lián)互通，開通重復(fù)及提前開藥提示功能。對患者住院期間的用藥、診療等進(jìn)行醫(yī)保審核；設(shè)置貴重藥品和高值耗材的使用權(quán)限。

加強(qiáng)醫(yī)保管理，確保基金合理使用。動態(tài)點評門診處方、住院醫(yī)囑，判斷是否屬于合理診療。對于科室拒收、推諉患者、分解服務(wù)次數(shù)、降低服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的科室，及時約談；對次均費(fèi)用、藥占比等核心指標(biāo)出現(xiàn)明顯增長的，及時分析原因，界定是否屬于臨床需求的合理增長；對違反醫(yī)保政策的違規(guī)行為，及時處理。

將醫(yī)保考核指標(biāo)納入績效考核體系，建立激勵約束復(fù)合機(jī)制。對控制不合理費(fèi)用支出、積極參與支付方式改革、較好完成醫(yī)療業(yè)務(wù)的科室和醫(yī)務(wù)人員，給予獎勵，提高職工主動參與的內(nèi)驅(qū)力。

（四）優(yōu)化財務(wù)核算管理流程，提升成本管理水平

強(qiáng)化對賬分析，規(guī)范賬務(wù)核算。總額預(yù)付業(yè)務(wù)，一般在月初由上級醫(yī)保管理部門預(yù)付月度指標(biāo)款；醫(yī)保患者在醫(yī)院就醫(yī)結(jié)束后，由醫(yī)保人員按規(guī)定目錄（或定額）進(jìn)行費(fèi)用審核；結(jié)算人員在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行費(fèi)用分割結(jié)算；收費(fèi)、住院處打包上傳當(dāng)日結(jié)算明細(xì)信息并對賬；最后財務(wù)會計根據(jù)日結(jié)算報表確認(rèn)應(yīng)收醫(yī)保款，并核銷其中總額預(yù)付部分（見圖2）。

對賬分析是流程管理重點。因為醫(yī)藥費(fèi)用范圍超標(biāo)、費(fèi)用類別差錯、自費(fèi)比例差錯、病種定額制約等原因，上級醫(yī)保管理部門審支與醫(yī)院醫(yī)保上傳金額很容易產(chǎn)生差異，一旦費(fèi)用超標(biāo)、醫(yī)保資金將不予支付。而醫(yī)院的總額預(yù)付月度指標(biāo)卻只有總金額、無具體明細(xì)。醫(yī)院通過導(dǎo)出每月醫(yī)保患者明細(xì)費(fèi)用表，自編對賬軟件，利用發(fā)生額調(diào)節(jié)表法，進(jìn)行賬務(wù)會計與對賬會計聯(lián)審，詳細(xì)分析產(chǎn)生差額的具體原因，確保醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的一致性。賬務(wù)系統(tǒng)中，通過增設(shè)應(yīng)收明細(xì)賬，規(guī)范總額預(yù)付財務(wù)核算方法。

既然醫(yī)院醫(yī)保收入額定，控制醫(yī)療成本尤為重要。醫(yī)院通過合理診療，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，陽光采購，降低成本。通過實施成本核算，建立科室成本責(zé)任制，將責(zé)任成本與標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行比較，明確成本管理的任務(wù)，并重點加強(qiáng)藥品、衛(wèi)材的管理，調(diào)整種類和結(jié)構(gòu)。

（五）管理患者醫(yī)療需求，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系再造

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，引導(dǎo)患者消費(fèi)行為合理化。總額預(yù)付影響了醫(yī)院醫(yī)療行為，使得患者可以得到更為價廉優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，負(fù)擔(dān)減輕，易出現(xiàn)過度需求行為。但患者由于沒有約束，仍然會按照以往的習(xí)慣，希望使用貴重藥品和進(jìn)口材料等。在這種情況下如果患者需求得不到滿足，往往引發(fā)醫(yī)患矛盾。作為醫(yī)院，要善于加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少患者的片面認(rèn)識，使患者真正理解對癥下藥、合理治療的重要性。

建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體、再造醫(yī)療服務(wù)體系。目前，百姓看病無論大病、小病習(xí)慣到大醫(yī)院，大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院功能嚴(yán)重錯位。為此大醫(yī)院要主動調(diào)整經(jīng)營戰(zhàn)略，從區(qū)域市場著眼，積極培育和扶持社區(qū)醫(yī)院的接診能力，充分發(fā)揮地區(qū)醫(yī)療核心作用和社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)作用，正確處理與社區(qū)醫(yī)院的關(guān)系，推進(jìn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。由于面向全國服務(wù)，醫(yī)院突破區(qū)域局限，輸出醫(yī)療品牌和資源，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，打造遠(yuǎn)程醫(yī)療線上、線下互動診療服務(wù)平臺，在更廣域內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通、資源共享。

（六）加強(qiáng)學(xué)習(xí)宣傳轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化組織體系保證

通過加強(qiáng)對科室的宣傳、培訓(xùn)， 教育醫(yī)務(wù)人員主動轉(zhuǎn)變觀念。醫(yī)院由原來“花別人的錢”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎ㄗ约旱腻X”，由單純供方轉(zhuǎn)換成為既是供方又是費(fèi)用管理方，轉(zhuǎn)變既往“醫(yī)生只管看病”的觀點，主動了解、接受新醫(yī)保政策，減輕患者負(fù)擔(dān)。通過強(qiáng)化由院領(lǐng)導(dǎo)—醫(yī)保辦—各科醫(yī)保干事組成的醫(yī)保管理體系建設(shè)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、答疑解惑、傳達(dá)反饋，提升政策執(zhí)行效率，強(qiáng)化組織保證。

三、討論

目前，總額預(yù)付定額預(yù)算仍依賴歷史數(shù)據(jù)，對醫(yī)院新項目、新技術(shù)的開展有一定制約作用。醫(yī)院為了自身的發(fā)展，在同時接收醫(yī)保、非醫(yī)保患者現(xiàn)狀下，非醫(yī)保患者的診療更少地受到費(fèi)用制約，使得醫(yī)院醫(yī)保定額并不能制約醫(yī)療總費(fèi)用增加，在某種程度上增加了一部分患者的個人負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，異地結(jié)算逐步實施，總額預(yù)付顯然滿足不了日益精細(xì)化、精確化的醫(yī)保管理需求，按人頭、單病種、DRG等醫(yī)保混合支付方式已經(jīng)成為大勢所趨。由此，醫(yī)院應(yīng)主動探索總額預(yù)付下的醫(yī)院精細(xì)化管理體系，適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革形勢，持續(xù)創(chuàng)新管理，促使醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展，把全民醫(yī)保的基本國策落實到實處。

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