抗菌藥物處方專項點評中的典型案例分析與改進對策

周歧驥　譚玉英　周惠芳　黃鎖義

[摘要]目的 通過分析及解決抗菌藥物處方專項點評中存在的典型問題，介紹可行的處方專項點評工作經驗，為建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制提供依據。方法采用回顧性分析方法，統計分析2015年1月至12月的抗菌藥物處方專項點評結果，總結出典型問題，并分析原因提出改進方法。結果 22 029張處方中不合理處方336張，占1.53%。不合理類型主要分布為：用法、用量不適宜的占27.98%，遴選的藥品不適宜的占23.21%，有配伍禁忌或不良相互作用的占17.56%，適應證不適宜的占11.01%，未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全占8.33%，無適應證用藥的占7.44%。結論 通過對門急診抗菌藥物處方專項點評中的典型問題進行總結分析并提出改進方法，促進了醫院門急診抗菌藥物的合理使用，但在抗菌藥物管理及處方專項點評方面仍存在一定的問題，需進一步探索和改進抗菌藥物管理的長效機制。

[關鍵詞]抗菌藥物；處方專項點評；典型案例；改進對策

抗菌藥物的臨床應用越來越廣泛，是治療及預防各種細菌感染的首選藥物，然而近年全球出現的抗菌藥物不合理使用現象，導致越來越多細菌耐藥菌株的產生。對此世界各國都采取了一系列的管理措施，我國也相繼發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，并實施了為期3年的醫療機構抗菌藥物專項整治活動，其中抗菌藥物處方專項點評是加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理和提高合理用藥水平的重要手段，我院在此項工作中積累了一定的經驗，并形成了在抗菌藥物專項點評中發現問題、解決問題的良性循環模式，現將我院抗菌藥物專項點評實踐中總結的管理經驗作一介紹，以期與廣大藥師交流，促進抗菌藥物臨床合理應用，為建立抗菌藥物臨床應用管理的長效機制提供依據。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至12月門急診抗菌藥物處方，每月以處方號為基準，利用美康PASS軟件隨機抽樣，科室覆蓋門急診全部科室，時間覆蓋月份每一天，按25%具有抗菌藥物處方權的醫師固定數量抽樣，固定抽樣數50份/人，共計22 029張。

1.2點評方法 以衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》為審核標準，參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》《廣西壯族自治區醫療機構抗菌藥物合理應用管理規范（試行）》、藥品說明書等相關資料，對隨機抽取的處方進行分析點評，最后導出并用EXCEL2007匯總點評分析結果。

2.結果與分析

2.1門急診抗菌藥物處方基本情況 從表1可見我院2015年門急診抗菌藥物的使用率維持在18%左右，達到了衛計委要求的不超過20%的比例，一聯、二聯使用抗菌藥物分別為95.03%、4.89%，一線、二線抗菌藥物使用率分別為90.34%和14.51%。抗菌藥物處方專項點評共抽查的抗菌處方22 029張，其中不合理處方336張，占1.53%。詳見表1。

2.2處方書寫不規范情況 所查336張不合理處方中，書寫不規范44張，占不合理處方的13.10%，其中主要以未寫臨床診斷或診斷書寫不全的不合理處方最多，占8.33%。見表2。

2.3用藥不適宜處方情況 336張不合理處方中，用藥不適宜處方共282張，占不合理處方的83.93%，其中用法用量不適宜居首位，占27.98%；其次為遴選藥品不適宜，占23.21%；第三為有配伍禁忌或者不良相互作用的，占17.56%。結果詳見表3。

2.4超常處方 336張不合理處方中，超常處方26張，占7.74%。結果見表4。

3.討論

3.1處方總體情況 我院門急診處方抗菌藥物使用率基本維持在18%左右，達到衛計委規定的低于20%的要求。一聯、二聯使用抗菌藥物分別為95.03%、4.89%，一線、二線抗菌藥物使用率分別為90.34%和14.51%，各項指標維持較好，與國內其他醫院報道的數據基本相似。抗菌藥物專項點評不合格率波動于0.5%-2.5%之間，沒有明顯的規律，說明我院門急診抗菌藥物處方仍存在一定問題，有待進一步改進，不可僅依據抗菌藥物指標，判定抗菌藥物的臨床應用是否合理。衛計委用于規范全國抗菌藥物合理應用所設定的各項指標是各醫療機構管理本院抗菌藥物的基本指標，在這個指標之下仍有很多具體問題需要醫院各部門抗感染專家去發現、協調解決，才能真正做到合理應用抗菌藥物，既達到治愈患者的感染性疾病，又延緩醫院細菌耐藥性的發展，而這正是當前建立抗菌藥物管理長效機制的難點和核心所在。

3.2不規范處方分析 336張不合理處方中不規范處方占13.10%，其中未書寫臨床診斷或臨床診斷不全占8.33%，主要以診斷欄所填內容不規范較多，例如診斷“術后”、“購藥”、“待查”等。出現該類錯誤的原因，醫生疏忽占很大比例，在門急診就診量較大時，工作強度隨之增加，醫生在輸入診斷時因過于匆忙而缺少二次檢查矯正，造成不該有的錯誤。針對該種情況，建議醫院網絡中心可在診斷欄設定“提示功能”，當醫生輸人含有“購藥”、“待查”，“遵醫囑”等不規范詞匯時，彈出提示，提醒醫生。不規范處方中值得注意的是個別醫生未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方，例如：門急診處方原則上嚴禁三聯用藥，但醫生診斷為急性闌尾炎，開具乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用五水頭孢唑林鈉、奧硝唑氯化鈉注射液三種抗菌藥物，這與醫生不了解抗菌藥物的抗菌譜、作用特點，對感染性疾病的治療認識不到位等有關，經過質控部門書面反饋給該科室主任及醫生本人之后，該類問題處方有所減少。

3.3用藥不適宜處方分析

3.3.1用法用量不適宜 用藥不適宜處方最突出的問題是用法、用量不適宜，主要是未結合抗菌藥物的半衰期、藥動學、藥效學使用藥品。例如：地紅霉素腸溶膠囊的平均消除半衰期為44小時，每日用藥一次即可，醫師開具處方為每日兩次，每次減半劑量，可能使得藥物濃度達不到既定的MIC，而引起治療失敗：五水頭孢唑林鈉在正常成人血漿中的消除半衰期為1.5-2小時，臨床診斷為支氣管炎，開具處方：注射用五水頭孢唑林鈉1 g，ivgtt，qd。分析：青霉素、頭孢菌素等大多數B-內酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，血漿消除半衰期短，體內抗菌療效與血藥濃度達到最低抑菌濃度保持的時間有關，保持時間越長，抗菌作用越強，因此一日一次的用法，達不到有效的抗菌作用，還易引起耐藥性的產生。出現該種錯誤原因為急診科醫生居多，一方面為急診病人大部分是夜間就診，多為一次用藥，另一方面也與醫生對抗菌藥物PK/PD理論不熟悉有關，針對該種情況，臨床藥師與質控部門溝通，并對急診科主任進行約談之后，以上情況大為改觀。

3.3.2遴選的藥品不適宜 遴選的藥品不適宜排在用藥不適宜處方第二位，占23.21%，出現該類錯誤的原因主要為醫生不熟悉抗菌藥物的抗菌譜及特點，不熟悉感染部位最常見的致病菌，導致開具處方時張冠李戴，例如診斷尿路感染選用甲硝唑、克林霉素。單純性尿路感染90%以上的致病菌為革蘭陰性的大腸埃希菌，選用針對厭氧菌的甲硝唑以及針對革蘭陽性菌及厭氧菌的克林霉素，屬于典型的不對癥治療。診斷化膿性扁桃體炎只開具奧硝唑，化膿性扁桃體炎病原菌多為A組溶血性鏈球菌，少數為B組和C組溶血性鏈球菌，而奧硝唑適用于敏感原生動物和厭氧菌引起的感染，故化膿性扁桃體炎開具奧硝唑屬于遴選的藥品不適宜。針對醫生出現的該種不熟悉病原學和藥物特點的情況，臨床藥師應加強與專科醫生溝通，或如通過在不同的科室進行輪轉，逐步發現并改正該科室的用藥不合理情況，特別是熟悉該科室用藥情況后針對性進行匯總分析.并對醫生進行培訓，但缺點是所需要耗費的時問和精力較多。

3.3.3有配伍禁忌或者不良相互作用 配伍禁忌和不良相互作用方面共59張處方，占17.56%，排名第三位，其主要為一些口服藥品之間存在干擾吸收問題時，醫生沒有在處方注明分開服用。例如：診斷慢性胃炎、幽門螺旋桿菌感染開具鋁碳酸鎂片和鹽酸左氧氟沙星膠囊，喹諾酮類藥物可與多價金屬離子螯合而減少吸收，故兩者不宜合用或服用時兩者至少間隔2小時以上；除此之外，該類問題還存在個別危及生命的合并用藥，例如鹽酸胺碘酮注射液和乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液均是能延長QT間期的藥物，聯合應用時藥物副作用可能累加，有引起威脅生命的尖端扭轉室速的風險，這類問題主要與醫生不熟悉藥物相互作用和配伍禁忌有關，我們在點評中發現了該類可能危及生命的聯合用藥問題后，及時書面提醒醫師注意避免該類聯合用藥錯誤的再次出現，大大減少了醫療風險。除此之外，藥物配伍禁忌和不良相互作用是臨床藥師發展的一個必要的基礎知識，也正是臨床醫生和護士需要我們體現藥師專業特點的地方，因此我們每發現一例該類處方，便收集并總結，希望系統化、細化掌握藥物相互作用和配伍禁忌方面的知識，以便為新的臨床藥師培養及實習生的教學實習提供案例支持。

3.3.4適應證不適宜 共發現37張適應證不適宜處方，占11.01%，主要涉及一些病毒感染違規使用抗生素的情況，例如：上呼吸道感染靜脈使用五水頭孢唑啉鈉等抗生素，上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之間急性炎癥的總稱，90%左右是由病毒引起，臨床未明確細菌感染，習慣性開具抗菌藥物五水頭孢唑林鈉屬于適應證不適宜；針對該種情況，我們在點評時注明，除非血常規檢查發現白細胞、中性粒細胞比例、C反應蛋白升高，提示合并細菌感染時方可使用抗菌藥物進行治療，但由于很多醫生仍持有過去經驗用藥的思想，該項問題的解決仍需一定的時間和策略。

3.3.5藥品劑型或給藥途徑不適宜 藥品劑型或給藥途徑不適宜與不規范的處方一樣，大部分是由于醫生疏忽引起。例如：妥布霉素地塞米松滴眼液用于口服；頭孢呋辛酯片用于肌注；克林霉素棕櫚酸酯分散片用于靜脈滴注等。

3.3.6聯合用藥不適宜與重復給藥 聯合用藥不適宜與重復給藥主要涉及同時使用具有相同肝腎毒性的藥物或同類藥物。例如：診斷為急性腹膜炎，聯合使用注射用五水頭孢唑林鈉與硫酸阿米卡星注射液靜脈滴注，兩藥合用時腎毒性疊加；臨床診斷為膀胱癌，聯合使用莫西沙星片和左氧氟沙星注射液.兩者均為氟喹諾酮類藥，抗菌譜高度重疊，屬重復用藥。為避免此類錯誤的發生，除了要加強對醫生進行抗菌藥物培訓，對藥師審方的培訓也非常關鍵。這就要求審核處方的藥師不但要加強自身專業水平，還要提高醫學素養，了解醫師的臨床思維，能夠在百忙中練就火眼金睛，一眼就看出錯誤所在，從而及時阻止該類處方的發出，避免醫療損害發生。而目前我院門診審方藥師的專業素質普遍較低，仍舊持“不發錯藥的藥師便是好藥師”的落后觀念，需要醫院領導、藥劑科主任及臨床藥學等的大力支持，營造良好學習氛圍才能促使門診審方藥師專業素質的提高，從而及時阻止醫療糾紛發生。

3.4超常處方 超常處方主要是無適應證用藥，占7.44%。《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）指出診斷為細菌、真菌、結核分枝桿菌、支原體、衣原體等感染者方有指征應用抗菌藥物，缺乏上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，均無應用抗菌藥物指征。在處方點評實踐過程中，我們發現很多非感染引起的疾病也開具了抗生素，例如：診斷哮喘開具頭孢唑林；診斷乳腺癌，開具頭孢曲松；診斷晚孕開具頭孢呋辛等。為減少超常處方出現，醫院臨床藥學部采取了對新入職員工的抗菌藥物專項培訓，經過培訓的醫生處方點評結果中未出現該類問題，說明醫生對抗菌藥物的具體使用上，缺乏了解，培訓有待進一步加強。對個別屢教不改的醫生，經過書面的處方點評反饋單以及質控部門領導的重點談話后都能及時改正錯誤。

3.5存在問題及建議

3.5.1處方點評有一定滯后性，缺乏客觀性 處方有別于病歷，包含的患者信息較少，不了解患者的各項生理指標，也不能跟蹤觀察患者的病情變化，無法進行全面分析，故點評存在片面性，缺乏客觀性的問題；同時抗菌藥物處方專項點評是回顧性分析，有一定的滯后性。對此我們積極探索解決辦法，向質控部門申請賦予臨床藥師賬號查看醫院HIS系統門診患者病歷信息的權限，對不合理處方應在查看患者病歷信息進行綜合評判后再行決定。此外，針對處方點評滯后的問題，我們建議對門診藥房的藥師進行抗菌藥物處方點評培訓并考核，考核合格后設立門診藥房抗生素審方藥師，對所有門診抗生素處方進行審核合格后再發出藥品，以保證門診抗生素的合理使用。

3.5.2點評結果不一致，缺乏標準化 我院門急診抗菌藥物專項點評工作由多名臨床藥師參與，由于知識水平及看問題的方式不同，出現了相同處方不同人點評，結果可能不一致的情況，點評缺乏一定的標準化。對此我們積極與科主任溝通，對每月點評結果先進行臨床藥學小組內討論，集體通過后上交質控科，由質控科主任審核后再行生效。醫生接到反饋單后有異議的，可電話直接反饋質控科主任及臨床藥學主任。這一行之有效的管理方法，一方面提升了新員工及實習生的業務素質，另一方面由質控科審核并發放點評反饋單，避免了藥學思維點評的片面性，保護了新人職臨床藥師的點評積極性，形成點評工作常態化、標準化，營造共同促進合理用藥的大環境。

3.5.3醫院管理制度尚不完善。主管部門專業性不高、部門之間責任不清、管理缺乏針對性 我院抗菌藥物處方專項點評經過3年的抗生素專項整治后，基本形成常態化，相關指標基本均達標，但相關管理制度還不夠完善，存在唯指標用藥，缺乏針對性改進措施等問題。主要原因為抗菌藥物管理涉及醫務部、質控科、感控科、微生物實驗室、藥劑科等部門，各自負責方向有一定差別，而主管部門專業性不高，缺乏全院感染管理的統籌性，造成一切唯指標用藥情況的出現，且不能區分出現問題的嚴重與否進而及時進行有效干預和改進。對此，需要醫院在推進點評工作不斷開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，理順各部門的責任關系，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系、人才培養和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制.促進醫院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

4.小結

抗菌藥物處方專項點評是提高臨床合理用藥水平的重要手段，切實做好這項長期工作，需要臨床、藥學、臨床微生物、醫療管理等多學科、多部門技術及管理人員的相互配合，才能不斷提高門急診處方質量，實現抗菌藥物不合理應用持續改進。我院在實施抗菌藥物處方專項點評工作的同時，基本做到了持續改進的目標，門急診各項指標均在合理范圍內，抗菌藥物合理應用水平有所提高，但仍存在很多不足之處，需進一步探索和改進抗菌藥物管理，建立長效管理機制，提升合理使用抗菌藥物水平，延緩細菌耐藥性的產生。