血液透析患者醫院感染的危險因素及預防的研究進展

古賢君++王潔??

【關鍵詞】血液透析；醫院感染；危險因素；預防

中圖分類號：R459.5文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.031

目前，維持慢性腎衰竭患者生命的重要手段之一就是血液透析（MHD）。但是在由于腎臟中毒素的大量積累、代謝功能紊亂、免疫功能下降和頻繁的有創治療等多種因素影響下，腎病患者成了醫院感染易感人群。該類人群的感染率在14.2%～45.9%[1]。醫院感染對MHD患者的生活質量以及生存時間有著較大的影響。MHD是慢性腎衰竭患者重要治療方法[2]。但是MHD患者自身免疫功能較弱，在治療過程中需要建立相應的體外血液循環，每班醫務人員需要同時護理和照看多個患者，此時患者就很有可能會接觸到各種病毒感染和播散等，導致他們成為各種病毒感染的高危人群。筆者針對MHD患者醫院感染的主要原因以及預防策略進行綜述。

1血液透析患者感染的途徑和各種危險因素

1.1透析過程中的病毒交叉感染

血液透析室中消毒隔離制度未落實到位，從而引起病毒的交叉感染現象。例如透析患者入院治療的人數增長過快；沒有落實相應的病毒檢測制度；沒有對透析設備以及單元消毒制度的落實，這些都是造成透析患者出現病毒交叉感染的主要危險因素[3]。MHD患者的數量增加過快會增加病毒交叉感染的概率，多數血液透析室由于有著大量的醫療儀器，患者數量多，空間小，每臺機器的使用頻率為每天2～3次，尤其是近年來我國的MHD患者人數增長速度過快，部分透析室為了保證更多的患者可以接受透析治療，有的醫院其透析機的使用頻率甚至高達每天4次，班次相互交接的時間短暫，造成消毒程序不完整或是沒有按照規范程序實行，甚至出現簡單的水洗代替消毒等情況，引發了MHD患者出現病毒感染現象[4～5]。血液透析室沒有對MHD患者進行病毒檢測也是重要危險因素，有的MHD患者第一次做病毒檢測不夠及時或是根本沒有接受病毒檢測，或者是沒有接受定期的病毒檢測[6]，使患者還沒有接受透析前就已經出現了病毒感染，隨后造成不同患者的交叉感染。血液透析設備的共同使用，透析機外部不實行消毒等情況也會造成MHD患者出現病毒交叉感染[7]。透析過程中沒有實施病毒陽性與陰性患者分開治療，醫護人員沒有落實衛生守則，護士在對不同患者進行操作中沒有更換手套等不規范的操作都會引發患者出現病毒感染。病毒可以在沒有被機器察覺的空心纖維小口進入透析液內，經過反滲入血過程引起交叉感染[8]。透析器在組裝、運輸和使用中會出現微小的斷裂，透析器或是膜的這些微小裂口會引起病毒的遷移并對血液透析機產生污染，引起病毒感染。此外，透析機不嚴格的消毒過程，透析管路的多次使用造成的破膜現象，同樣會引起透析患者的病毒感染。血液透析室醫護人員的短缺也是造成MHD患者出現感染的重要原因?；颊?醫護人員比值較高的透析中心，病毒感染和血清陽性率會更高。醫護人員比較短缺或是過于緊缺的情況下，病毒感染的防控措施難以落實到位，甚至會出現一名護士同時照顧幾名病毒感染患者，導致交叉感染情況的發生。MHD患者更換醫院過于頻繁也會引起病毒感染。接受透析治療的醫院個數是 HCV感染的另一個主要危險因素[9]。Bhattacharya S等關于透析的研究發現，美國的伯明翰透析中心多次更換透析醫院的患者，透析引起病毒感染的概率是44%[10]。

1.2透析保持的時間

每周透析時間、透析器復用次數、血肌酐變化等因素與感染明顯相關，其中持續透析時間已經成為MHD患者感染病毒的重要危險因素，病毒感染風險隨著透析時間的延長而升高，目前這一現象的機制還不確切，它可能和透析不規范操作、透析中心透析制度的不完善以及透析用品的消毒不嚴格存在聯系；也有可能是患者的透析時間比較長，每一次治療都要進行血管穿刺或者是深靜脈留置導管建立血液體外循環，增加了血液暴露機會，從而更容易出現病毒的交叉感染。隨著腹膜透析時間的增加，骨轉化類型也會出現變化[11]。

1.3輸血中的病毒感染

輸血引發病毒感染已經得到廣泛認可，每輸一次血，感染病毒的危險就會增加1.8%[12]。其中造成MHD患者HCV感染的主要原因就是輸血，故對MHD患者應嚴格掌握輸血適應證，盡可能少輸血。近年來隨著促紅細胞生成素的大范圍使用以及血制品輸注的嚴格控制，由輸血引發的病毒感染已經得到了控制。應用促紅細胞生成素能有效提高患者的血紅蛋白，使血液透析患者免于輸血。

1.4其他易感染因素

研究[13]顯示，若患者在接受MHD治療前，機體血清肌酐指標高于正常值，白蛋白、總膽固醇以及體重等指標較低，則在接受透析中感染病毒的概率就會更高[14～15]。與此同時，大量的國外學者在研究中也證實了老年人、糖尿病、手術史、腎移植病史和經脈吸毒史都是MHD患者感染病毒的危險因素。

2預防方法

2.1強化管理

將血液透析室內的清潔區和污染區進行明確區分，并規范化執行《血液透析質量控制管理規范》，建立嚴格的規章制度。對初次接受血液透析的患者要做好病史詢問工作以及乙肝病毒、肝炎、梅毒、艾滋病的檢查工作。針對在檢查中出HbsAg、HbsAb、HbcAb陰性的患者，對其采取乙型肝炎疫苗接種。對于HCV呈現陽性的患者進行肝功能和HCVRNA檢測。每隔半年要對透析者重復實行上述檢查。針對檢查結果為陽性的患者進行分區透析以及為其制定固定的工作人員，禁止對透析機進行重復使用，防止出現交叉感染。執行嚴格的無菌操作，及時清洗和更換手套。對于接觸HCV陽性患者的醫護工作者，手上極有可能殘留有HCVRNA，實施嚴格更換手套的防護措施，具有十分重要的隔離保護意義[16]。透析機在實行交接班中要實行專門的清潔和消毒，主要消毒對象為器械、透析環境、透析機。降低輸血次數，在糾正貧血中使用促紅細胞生長素。同時還要檢查反滲水、透析液中的細菌與內毒素，控制反滲水細胞數量低于200 CFU/ml，將50 CFU/ml作為干預限度，針對造成不合格的原因進行及時查找并糾正。

2.2實現醫護人員學習和認識血源性傳播知識

加強對感染控制知識教育、技能培訓，建立完整的檢出、隔離、治療、預防多項措施。加強學習醫院感染的相關法規和制度，加強學習與血液透析感染控制相關的制度如醫院感染控制監測制度、消毒隔離制度、相關診療技術規范和操作規程、透析液及透析用水質量監測制度、設備運行記錄與檢修制度等。加強學習與演練血液透析室突發傳染病患者和特殊感染患者應急預案，掌握應急的透析設備和應急透析安全操作過程。定期對透析?？迫藛T進行知識培訓，積極把握學科新動向。通過培訓與學習增強工作人員的責任意識，提高應用的技能，加深對血源性傳播的認識和防范。醫務人員需要加強自我保護意識，才能將血源性傳播疾病的感染風險降至最低[17]。

2.3強化對透析液配置的管理

工作人員要嚴格無菌操作，嚴格洗手、戴口罩、戴帽，實行容器配置工作，對分裝容器每天消毒，避免容器污染情況發生。嚴格密封保存，配置的A 液存放時間不超過1 周，B液要現配現用，保存時間在10小時以內，剩余液體則棄之。嚴格控制透析粉配置濃縮液的濃度，反滲水的化學和微生物濃度控制在規定范圍， 并定期沖洗、消毒濃縮液儲存桶，使透析液微生物的要求達到內毒素≤2 EU/ml，細菌≤200 CFU/ml[18]。

2.4強化水處理系統殺菌消毒

工作人員應熟悉透析室常用消毒劑的性能，精確掌握配置濃度，透析結束后對每臺透析機表面和內部認真清潔消毒，對透析機、水處理機還應定期維護保養，以防透析中發生故障。定期檢查和維修反滲裝置，同時還要對其中的各種內部結構進行更換。研究發現，透析用水、透析液的內毒素水平和水系統的處理使用時間以及反滲膜的更換頻率存在聯系，雙極反滲透析水和透析液中的毒素濃度明顯要低于單級反滲[19～20]。

2.5中心靜脈導管的嚴格護理

導管護理人員必須經過培訓考核合格才能執行該項工作。每次血液透析前都要對導管出口進行換藥，認真觀察導管口是否出現了感染現象[21]。在接通和斷開管路過程中，操作人員要戴好口罩和手套。告知患者和家屬保護導管對患者的重要性，重視衛生、保證敷料潔凈、干燥，切記要囑咐患者勿對置管位置進行撓癢，以免出現穿刺感染。關于抗菌藥物、各種抗菌藥物溶液處理方法，研究者利用導管出口局部用藥手段，在莫匹羅星、聚維酮碘等藥物作用下實現殺菌消毒，和單獨使用紗布比較，局部涂抹10%聚維酮碘軟膏可減少導管尖端細菌的繁殖和發生導管相關血液感染（CRRSI）[22]。

2.6加強復用管理

透析器復用對透析膜的生物相容性具有改善作用，有效減少首次使用患者并發癥數量，并且可以減少透析費用。經過國家相關管理部門批準后，才能復用透析器，復用前要告知患者在復用中可能出現的風險，以簽訂復用同意書為前提，透析器的復用只針對同一患者[23～24]。乙肝、丙肝等患者不能對透析器進行復用。

3小結

MHD患者的病毒感染原因較多，對此，醫護人員要持續加強對病毒感染的認識，嚴格控制各個可能引起病毒感染的環節，加強病毒感染管理措施。醫院要開展相應的教育與培訓工作，強化醫護人員感染意識，重視MHD感染防控機制、消毒隔離的制度建立等多項保障工作的開展。強化血液透析室醫院感染管理，可以降低患者醫院感染率，減輕患者醫藥費用的負擔和疾病痛苦。

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（收稿日期：2016-09-03修回日期：2016-10-24）

（編輯：梁明佩）