PDCA循環法在中藥飲片處方質量中的應用

梁平+陳艷芬

【摘要】目的：探討PDCA循環法在中藥飲片處方質量改進中的應用，促進中藥飲片的合理使用。方法：首先對中藥飲片處方不合理現狀和造成處方不合理的原因進行分析，然后按照PDCA循環法的四個階段，即制定計劃和目標、執行、檢查、處理，對中藥飲片處方進行持續質量改進，比較PDCA循環法運用前后中藥飲片處方合格率的情況和不合理處方類型變化情況。結果：中藥飲片處方的合格率由改進前低于90%提高到97%，不合理處方類型問題逐漸變得單一，不規范處方的數量明顯減少。結論：PDCA循環法對中藥飲片處方質量有明顯的提高，促進了中藥飲片的合理使用。

【關鍵詞】PDCA循環；中藥飲片；處方質量

【中圖分類號】R288【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）08-0131-04

Abstract：Objective Explore the application of PDCA cyclein the improvement of the quality of Chinese herbal medicine prescription， to promote the rational use of Chinese herbal medicine. Methods Firstly， Analyze the Chinese herbal medicine prescription unreasonable situation and causes of irrational prescriptions， then according to the four stages of PDCA cycle， making plans and objectives， implementation. Check processing， Continuous improvement qualityof Chinese herbal medicine prescription， Comparison the qualified rate and type changes of Chinese herbal medicine prescription before and after the use of PDCA cycle. Results The qualified rate of Chinese herbal medicine prescription increased from less than 90% to 97%， The typesofproblebecome a single numbergradually，the numbers of non-standard prescriptions is decreasing clearly.Conclusion The quality of prescription of Chinese herbal medicine have obvious improvement with PDCA cycle and promote the rational use of Chinese herbal medicine.

Keywords：PDCA Cycle； Chinese Herbal Medicine； Prescription Quality

2015年10月20日國家中醫藥管理局，印發了《國家中醫藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》[1]，明確要求各級各類醫療機構要高度重視中藥飲片處方質量，進一步強化中藥飲片合理使用。近年來，PDCA循環在質量控制方面的廣泛應用，為臨床提供了一條有效途徑。PDCA循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士提出的，廣泛應用于各領域的質量持續改進工作中，該方法更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論[2]，主要分為四個階段，即計劃（Plan，P）、執行（Do，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）[3]。陽江市中醫醫院對中藥飲片處方的質量管理采用PDCA循環管理模式，取得了良好的成效，中藥飲片處方質量得到進一步提高，促進了合理用藥，現將中藥飲片處方持續質量改進情況介紹如下。

1資料與方法

11資料以2016年上半年門診處方作為改進的樣本，每月隨機抽取門診中藥飲片處方500張，同年下半年門診中藥飲片處方作為改進后的樣本，每月分別抽取500份。對樣本進行回顧性點評分析，采取逐張審查的方式，按照《處方管理辦法》[4]、《中國藥典》、《醫院處方點評管理規范（實行）》[5]、《中藥處方格式及書寫規范》[6]及中醫藥相關指南作為依據，根據規定的項目和方法進行評價，判斷不合理處方并對其進行歸類統計。

12方法中藥飲片處方點評即質量控制按照PDCA四個階段進行。

121計劃階段①現狀分析：總結上半年中藥飲片處方點評結果，不合理處方主要為不規范處方和不適宜處方。其中以下幾類不合理處方發生率較高，如處方前記內容缺失、中醫診斷書寫不規范、中醫診斷與用藥不符、中藥飲片的特殊煎煮要求沒注明、中藥存在配伍禁忌、用法用量不適宜等；②原因分析：分析造成處方不合理的四大主體原因包括：醫院的處方管理制度、信息系統、醫生以及藥師。用魚骨圖對其根本原因進行分析如圖1所示；③制定計劃與目標：完善中藥飲片處方點評機制。組織全院醫藥人員進行處方點評相關法律法規和合理用藥知識培訓，提高全院合理用藥水平。提高醫務人員對中藥飲片處方規范化管理的認識。加強藥師與臨床醫生的溝通，發現錯誤及時聯系醫生，嚴格執行處方點評工作。加強與信息科聯系，提出相關需求，完善軟件功能，從技術上給予支持。預期目標是減少出現不合理處方的原因及機率，不合理處方率小于5%，減少醫療差錯的發生。

122執行階段①建立中藥飲片處方專項點評制度，完善中藥飲片處方點評流程。設立了中藥飲片處方點評專家小組和中藥飲片處方點評工作小組，明確職責分工和工作流程。每月由中藥飲片處方點評小組對中藥飲片處方進行點評，每月質控科組織召開中藥飲片處方點評專家組會議，對點評結果進行審核，對不合理處方進行討論，最后把審核結果反饋到醫務科。醫務科以書面形式把不合理用藥審核結果通知發放到各科室，當事人自收到通知之日起2個工作日內書寫專科意見報醫務科。當事人或科室對處理結果有不同意見時，可由醫務科報醫院藥事管理與藥物治療學委員會組織專家進行復議以書面形式向中藥飲片處方點評小組反饋意見。每月由質控科對不合理處方在院內網予以通報批評，對長期開具不合理處方的醫生，認定為年終考核不合格并與績效分配掛鉤。

②組織相關培訓和學習。組織全院醫藥人員學習《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《中藥處方格式及書寫規范》等法律法規，由藥學人員對我院醫務人員進行合理用藥知識培訓。要求全院醫生參加（值班人員除外），簽名認證，培訓后并針對該次學習進行簡單的考核。

藥學部門每月組織1次業務學習，發現問題集中討論，尋求解決方案，并請教相關臨床醫生解答藥物治療中臨床診療方面的疑問，把最終能影響中藥使用的結果反饋給醫務科，協助醫生合理用藥，減少潛在的差錯，同時也避免我們在處方點評中對處方合理性判斷的不當。

③提高醫生對開具合理處方的認識。帶有普遍性的問題由醫院在全院業務會議上通報，提醒醫生注意，出現不合理處方，最主要的還是主觀原因，有不少是由于醫生大意所導致的，不重視對《處方管理辦法》的學習，自我保護意識不強，沒有意識到一旦發生醫療糾紛，處方將具有法律效力，因此處方書寫不標準的問題將成為重大隱患。另外，將中藥飲片處方質量管理計劃資料發布于各臨床科室，使所有臨床醫生、藥學人員以及相關工作人員明確關于中藥飲片處方質量的法律法規，不合理處方的范圍以及醫院對不合理處方的改進措施，以引起足夠的重視。

④加強藥師與臨床醫生的溝通。藥師按照操作規程認真審核處方，調劑時做到“四查十對”，發現錯誤及時聯系醫生，很多問題如毒性中藥的正確用法用量、配伍禁忌、用藥不合理等，這些都直接影響到患者是否安全合理用藥，一旦發生后果比較嚴重，因此，只有醫生予以重新確認并簽名后，藥師才能根據處方調配。

加強與門診導診護士溝通，如果藥師發現不合理處方需要醫生重新修改或簽名的，請導診護士協助患者辦理相關程序，減少患者來回走動的不便。

⑤加強與信息科聯系。提出相關需求，完善軟件功能，從技術上給予支持。如設置規范的中藥飲片名稱，不符合本院調劑給付名稱的中藥飲片，在處方或者醫囑開具時不能顯示；中藥湯劑的煎服法根據中藥煎煮的規定設置固定的格式供醫生選擇，減少醫生不規范的煎服寫法等等。

123檢查階段（1）環節質量檢查。對執行階段中的幾個環節完成情況進行檢查，完成情況如下。①根據中藥飲片處方專項點評制度，中藥飲片處方點評專家小組和中藥飲片處方點評工作小組嚴格按照職責流程開展工作，把工作落到實處。②如期開展培訓工作，并通過簡單的培訓考核，因工作原因未能現場參加培訓的，自行在院內網自學，學習后組織相關的考核。③落實中藥飲片處方點評制度以來，醫生對處方質量的認識得到提高。④藥房與醫生溝通方面，建立了門診醫生通訊錄，有問題直接和醫生溝通，方便快捷。導診護士協助患者修改處方，方便了患者，得到患者一致的好評。⑤關于醫院信息系統問題，向信息科反應處理后，得到及時的處理。（2）目標完成情況。經過以上的整改，我院中藥飲片處方的管理得到了進一步的加強。中藥飲片處方的合理率有進一步的提高。常見的不合理處方，如處方前記書寫不全、中醫診斷書寫不規范、中醫診斷與用藥不符、中藥飲片的特殊煎煮要求沒注明、中藥存在配伍禁忌和用法用量不適宜等數量明顯減少。

124處理階段對本院中藥飲片處方管理方面的問題進行匯總和分析，在總結成功經驗的基礎上同時找出不足之處，把效果解決不理想或新出現的問題轉入下一輪循環中，如此循環，不斷提高中藥飲片處方的質量，促進合理用藥。

2結果

21處方合格率情況2016年上半年中藥飲片處方持續質量改進實施前的合格率均少于90%，下半年改進后，處方的合格率明顯上升，達到規定的目標（不少于95%[7]），具體見表1。

從處方合格率來看，PDCA循環法的實施對本院中藥飲片處方合格率有明顯的提高，特別是實施后第3個月（9月）處方合格率達到95%的目標，之后幾個月中藥飲片處方的合格率均在95%以上。

22不合理處方類型變化情況中藥飲片處方實施PDCA循環法后，2016年下半年與上半年相比，不合理中藥飲片處方出現的問題逐漸變得單一，特別是不規范處方的數量明顯減少。不規范處方主要是存在書寫問題，由于醫生疏忽大意所致，經過PDCA循環法的實施，醫生對開具合理中藥飲片處方的認識有提高，所以，不規范中藥飲片處方在PDCA循環后，數量明顯減少。具體見表2。

3討論

中藥飲片是中醫臨床辨證施治的重要物質基礎，為進一步強化中藥飲片的合理使用，不斷提高中藥飲片處方質量，促進合理用藥，防止中藥材資源浪費和中藥飲片費用不合理增長，切實保障患者權益和用藥安全，加強中藥飲片處方質量管理是十分必要的。我院中藥飲片處方實施PDCA循環一年以來，達到了設定的預期目標，處方合格率有進一步的提高，常見的不合理處方類型數量明顯減少。總結經驗，取得一定的成績，也還有不足，需要在下一輪循環中改進。

加強法律意識處方是臨床醫療工作中的重要文件，是一種具有法律效力的文書，正確與否，對醫患都具有重要的意義[8]。處方是醫生為患者治療的文字憑據，一旦發生醫療糾紛，處方將具有法律效力，因此處方書寫不標準的問題無疑將成為重大隱患，也是造成醫療糾紛的根源之一[9]。醫院要持續加強醫生和藥師的法律意識，提高認識，從主觀上重視開具規范處方和嚴格審核處方的重要性。

加強醫生中藥專業知識的學習加強醫生對中醫診斷和中藥相關知識的培訓和學習，尤其是西醫師的培訓考核，同時，加大臨床中藥師的培養力度，讓中藥師參與臨床，做好處方的分析及臨床合理用藥，及時向臨床醫生介紹中藥新研究、新進展，使中藥處方逐漸走向合理化、規范化，促進中醫中藥協調發展，確保中藥臨床應用安全有效。參考文獻

[1]國家中醫藥管理局.國家中醫藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知（國中醫藥醫政發〔2015〕29號）[S].2015.

[2]張成普.新形勢下持續質量改進在醫院質量管理中的應用[J].中國醫院管理，2007，12（4）：27.

[3]張萌，朱慶生，呼冬銘，等.PDCA循環在院前急救處方持續質量改進中的應用[J].中國醫院藥學雜志，2013，18（33）：1533-1534.

[4]衛生部.處方管理辦法[S].衛醫管發[2007]53號，2007.

[5]衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）（衛醫管發[2010]28號）[S].2010.

[6]國家中醫藥管理局.中藥處方格式及書寫規范（國中醫藥醫政發〔2010〕57號）[S].2010.

[7]國家衛生計生委醫政醫管局.三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）衛辦醫管發〔2011〕148號[S].2011.

[8]趙志剛.我院藥劑科發展的張略管理與思考[J].中國醫院藥學雜志，2006，26（7）：870-872.

[9]趙懷全，林平.關于處方點評中不合理處方判定標準的思考和建議[J].江蘇醫藥，2011，37（1）：118.

（收稿日期：2017-02-21編輯：穆麗華）