認知行為療法治療產后抑郁的系統評價和Meta分析

佘芹+成志+彭翠+譚衛荷+郭曉燕

【摘要】 目的：系統評價認知行為療法治療產后抑郁（PPD）的效果，為臨床治療提供依據。

方法：通過計算機檢索數據庫，納入隨機對照試驗（RCT）文獻；評價其研究質量、提取資料；采用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入13個RCT研究、2050例患者。有10項研究評價為B級，3項評價為C級。根據療效評估量表的不同，評估結果數據是否有具體的均數和標準差及文獻質量評價，共篩選出6項研究納入Meta分析，并進一步分為愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）和貝克抑郁量表（BDI）兩個亞組，Meta分析結果均顯示：認知行為療法組與常規護理組抑郁癥狀改善的差異有統計學意義即EPDS亞組：WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 01；BDI亞組：WMD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01。結論：認知行為療法可以改善產后抑郁患者的抑郁情緒。

【關鍵詞】 認知行為療法； 產后抑郁； 系統綜述； Meta分析

Influence of Cognitive Behavioral Therapy for Treating Postnatal Depression： A Systematic Review and Meta Analysis/SHE Qin，CHENG Zhi，PENG Cui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：092-096

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of cognitive behavioral therapy on improving depression on patients with postnatal depression.Method：Related databases were searched to find related randomized control trails（RCT）.The quality of these RCT was evaluated.Meta analysis was conducted using Rev Man 5.3.Result：13 RCTs involving 2050 patients were identified.As to the quality level，10 literatures were grade B，and 3 literatures were grade C.6 RCTs were divided into two sub-group.Meta-analysis indicated that cognitive behavioral therapy significantly improved depression，EPDS：WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 011；BDI：WMD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01.Conclusion：Cognitive behavioral therapy can reduce depression of patients with postnatal depression.

【Key words】 Cognitive behavioral therapy； Postnatal depression； Systematic review； Meta-analysis

First-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511518，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.026

產后抑郁是一種常見的精神障礙性疾病，對產婦、新生兒和其家庭成員會造成廣泛的傷害，通常發生在產后2～6周。國外報道產后抑郁（PPD）的平均發生率為10%～15%[1]，我國PPD的發生率為14.7%[2]，目前，PPD的治療方法主要包括藥物治療、心理治療、物理治療及其他輔助治療方法。其中，認知行為治療（CBT）因其適用范圍廣，而且無毒副作用已被廣泛運用于產后抑郁癥患者。CBT是對由認知功能失調引起的情緒困擾和適應性不良行為的一種心理治療的形式，其治療目標是幫助患者識別、評估、改變功能障礙信念和適應不良行為[3]。目前，產后抑郁患者的認知行為治療的研究已見報道并得出肯定結論，然而由于測量工具、統計方法參差不齊，代表性、一致性不足，缺少對該類文章的綜合評價。因此，本研究采用Cochrane系統評價方法對產后抑郁患者認知行為治療的文獻進行Meta分析，為臨床提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索中國萬方（1990.1-2016.1）、中國知網（1979.1-2016.1）、維普（1980.1-2016.1）、MEDLINE（1946.1-2016.1）、EMBase（1947.1-2016.1）、PsycINFO（1967.1-2016.1）、CINAHL（1982.1-2016.1）、Cochrane圖書館（2016.1）、All EBM review（-2016.1）。關鍵詞：（1）中文：產后抑郁、認知行為、隨機對照試驗等；（2）英文：acceptance and commitment therapy，behavioral activation，cognitive therapy，cognitive behavior therapy，depression，mindfulness-based cognitive therapy，problem solving therapy，depression，postnatal，postpartum、RCT等。末次檢索日期為2016年10月1日。PROSPERO網注冊編號：42016049998。

1.2 研究文獻 2016年10月前發表的認知行為治療產后抑郁的隨機對照試驗（RCT），語種、國家、地區不限。

1.3 納入及排除標準 （1）納入標準：①文獻資料研究對象：所有產后患者經專業醫師診斷為產后抑郁的患者；②公開發表的一次性文獻，資料完整；③文獻資料研究方法：隨機對照實驗；④干預時間1個月以上；⑤干預方法為CBT；⑥評價結果為抑郁得分；⑦對照組為常規護理。（2）排除標準：①干預時間小于1個月；②在接受認知行為治療的同時接受了其它治療的患者；③病例報告、文摘、綜述等；④研究信息不全或數據不完全；⑤重復報告的文獻。所有抑郁個體須經產后抑郁常用篩查量表的篩查，治療后用產后抑郁常用篩查量表評估治療效果，量表種類不作限定。

1.4 文獻篩選 2名研究者根據納入標準獨立瀏覽標題和摘要，進行初篩及交叉核對。再分別閱讀初篩納入文獻的全文，確定是否最終納入。具體步驟：（1）通過Endnote對檢索文獻進行去重；（2）閱讀所有文獻的題目和摘要，排除明顯不符合入選標準的文獻；（3）閱讀所有潛在的相關文獻全文，篩選出符合納入標準的文獻，并排除重復發表的文獻。如有分歧，則通過協商或咨詢第三方意見后再確定。

1.5 資料提取 資料提取的內容：（1）基本信息（作者、發表年份、樣本例數、納入與排除標準）；（2）試驗設計、干預措施、隨訪時間和結果指標；（3）反映研究質量的方法學指標。

1.6 文獻質量評價 對文獻質量的評價，采用Cochrane Handbook推薦的隨機對照試驗質量評價標準，包括隨機序列的產生、分配隱藏、對實施者和參與者的盲法、對結局測量者實施盲法、數據結果的完整性（退出/失訪）、選擇性報道研究結果及其他偏倚。針對以上項目做出“是”（低風險）、“否”（高風險）或“不清楚”（偏倚不確定）的判斷。各項結果均為“是”，則質量等級為A，偏倚可能性小；部分結果為“是”，則為B；各項結果中有一條或多條質量評價標準完全不滿足，即一條或多條為“否”，則為C，偏倚可能性大。由兩名研究者對每項納入研究進行獨立質量評價及資料提取。如有分歧，則通過協商或咨詢第三方解決。

1.7 統計學處理 用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。計量資料用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及95%可信區間（CI）表示；計數資料用相對危險度（relative risk，RR）及95%CI表示，P<0.05為差異有統計學意義。合并效應量前，先行異質性檢驗，如各研究間無異質性（P>0.1，I2<50%），用固定效應模型分析；如各研究間有異質性（P<0.1，I2≥50%），用隨機效應模型分析；若研究間異質性大，則用描述性分析；當結果指標納入文獻≥5時，對文獻行發表偏倚分析，結果用漏斗圖表示；對文獻質量低或研究異質性大者，進行敏感性分析。

2 結果

2.1 檢索結果及納入研究文獻基本特征 初步檢出文獻587篇，根據納入和排除標準，最終納入13篇文獻[4-16]（n=2050例，干預組1066例，對照組984例），見圖1。所納入文獻的基本信息及方法學質量評價，見表1～2。7個研究[4，7，10-12，15-16]采用了EPDS量表篩選，3個研究[5，6，8]采用BDI量表篩選，1個研究[9]采用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）篩選，1個研究[13]采用抑郁癥狀快速自評量表（QIDS）篩選，1個研究[14]采用流調用抑郁自評量表（CES-D）篩選。6個研究[4，6，9，11-12，15]采用EPDS評估療效，4個研究[5，8，10，14]采用BDI評估療效，1個研究[7]同時采用EPDS及BDI評估，1個研究[13]采用QIDS評估，1個研究[16]采用漢密頓抑郁量表（HAMD）評估，見表1。

2.2 Meta分析結果 在納入的13篇文獻中，有1項研究[7]因隨機方法不嚴謹，且未滿足結果測量者盲法，2項研究[13，16]評估量表非EPDS或BDI，在Meta分析時予以剔除，4項研究[4，8-9，15]無治療前后完整的均數和標準差結果，聯系作者仍不能提供原始數據后，在Meta分析時也予以剔除。因此，共有6項研究[5-6，10-12，14]進一步納入Meta分析，并按照EPDS及BDI兩個不同評估量表進行亞組分析。在EPDS亞組中，研究顯示各研究間統計學異質性顯著（P=0.09，I2=59%），采用隨機效應模型分析，結果顯示認知行為療法組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義[WMD=3.98，95%CI（2.65，5.30），P<0.000 01]，見圖2，進一步行敏感性分析，發現由于1項研究[6]是在孕期即開始治療，而另兩項研究是在分娩后才納入治療組，予以剔除后，再行分析，結果顯示[WMD=3.37，95%CI（2.75，3.99），P<0.000 01]；BDI亞組中，結果顯示各研究間統計學異質性無統計學差異（P=0.23，I2=31%），采用固定效應模型分析，結果顯示認知行為療法組抑郁的改善優于常規護理組，且差異有統計學意義[MD=5.7，95%CI（3.11，8.29），P<0.000 01]，見圖2。

2.3 研究偏倚風險評估 對納入Meta分析的研究進行偏倚風險評估，結果發現6項研究[5-6，10-12，14]選擇偏倚風險均較低，2項研究[10，12]實施偏倚風險均較高，有2項研究[6，12]測量偏倚風險均較低，6項研究報告[5-6，10-12，14]偏倚風險均較低，見圖3。

2.4 發表偏倚 本Meta以抑郁作為結局指標的6篇文獻觀察發表偏倚，對兩個亞組分別分析，發現均集中于倒漏斗圖中上部，呈對稱分布，發表偏倚較小，見圖4。

3 討論

本研究納入的13項RCT中，11項研究[1-7，9-15]均具體描述了隨機分配方法，6項研究[4，6，10-13]描述了具體的分配隱藏方案，2項研究[6，13]提及結果的盲法，13項研究的結果數據報道均完整，13項研究均提及選擇性報告研究結果，13項研究均提及無其他偏倚來源，提示本篇Meta分析納入文獻的證據強度中等。

認知行為療法是將認知技術和行為技術綜合起來使用的一種治療方法，主要以Ellis、Beck與Meichenbaum的觀點作為理論基礎。認知行為療法主要是假設心理問題在很大程度上是由于患者本人認知過程發生機能障礙的結果，在治療上通過強調患者認知的改變來改變負性的情緒和行為，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。臨床實驗證明，CBT作為一個醫療輔助的措施治療情緒障礙是有效的，并廣泛應用于多種精神障礙的治療，包括抑郁。在納入研究的13項研究中，3項研究[5，8-9]使用了認知重建，5項研究[4-6，8-9]使用了放松訓練，6項研究[5，7-8，10，13，16]使用了對負性自動思維后面的信念功能失調性認知假設進行識別，指導患者采用合理的想法來替代負性自動想法，說明認知重建、放松訓練和對負性自動想法進行評估、識別、指導患者采用合理的想法來替代負性自動想法對產后抑郁患者能夠產生諸多積極效果，可以改善患者抑郁情緒。由此可見，在臨床心理治療中應用CBT能夠提高治療效果。

在納入Meta分析的6項研究中，5項研究[6，10-12，14]95%CI的橫線均落在森林圖無效豎線右側，可以認為兩組療效有差別，說明對于抑郁癥狀的改善，CBT治療優于常規護理治療，CBT有利于改善產后患者的抑郁情緒。這與相關學者的 RCT研究結果一致[8-9，15]。該3項研究分別對120、15、33例患者實施CBT，對120、12、34例患者實施常規護理治療，比較兩組患者經CBT治療后抑郁評分的差異，結果顯示，CBT組患者的抑郁評分明顯低于對照組的患者，但由于這3項研究文獻缺乏重要的原始數據（均數和標準差），并嘗試聯系作者，仍無法獲取原始數據而未納入分析。本研究結果可能為產后抑郁患者接受CBT改善抑郁癥狀方面提供證據支持。

本研究納入的研究中，無A級研究，有10個B級研究[1-6，8-9，11，13-16]，還有3個C級[7，10，12]，文獻質量偏低，存在測量偏倚、實施偏倚和發表偏倚的可能性；本篇Meta分析部分，EPDS亞組具有顯著異質性，予以剔除1項研究[6]后，異質性無統計學差異；分析納入的研究均沒有在患者和研究者上使用盲法，考慮可能是由于CBT的本身的性質決定，無法做到對患者和研究者使用盲法；并且本篇Meta分析干預持續時間不統一，對結果可能具有一定影響。在今后的研究中除了需盡量規范干預方案，統一治療時間，盡量采用盲法；還應該提高樣本含量，詳細描述隨機方法及是否做到分配隱藏，降低偏倚的產生，提高研究結果的真實性；此外，還需進一步開展多中心、大樣本的RCT，以期獲得更為可靠的證據。

本研究結果顯示，CBT作為一種心理治療方法，效果持續，無任何不良反應，易被患者接受，有助于改善輕中度產后患者抑郁的癥狀，具有一定的臨床應用價值，但對于重度抑郁患者，因為存在自殺的風險，還是應慎重選擇CBT。

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