aSAH患者誘發繼發性癲癇的危險因素分析

繆秋娜　王明

[摘要] 目的 探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）患者繼發性癲癇的危險因素。 方法 對2009年3月～2015年5月在我院神經外科行顯微手術夾閉的162例aSAH患者的臨床資料進行回顧性分析，將繼發性癲癇分為早期癲癇和晚期癲癇，分析aSAH患者繼發早、晚期癲癇的危險因素，包括年齡、性別、原發性高血壓病史、起病時意識障礙持續時間、入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）、Fisher分型、責任動脈瘤的部位、腦血管痙攣、腦積水、動脈瘤再破裂以及格拉斯哥預后分級（GOS）。 結果 162例aSAH患者中，早期癲癇14例，晚期癲癇18例。原發性高血壓病史為發生早期癲癇的危險因素（P<0.05）；腦積水和動脈瘤再破裂為發生晚期癲癇的危險因素（P<0.05）。結論 原發性高血壓病史可能是aSAH繼發早期癲癇的危險因素，而腦積水和動脈瘤再破裂則可能是繼發晚期癲癇的危險因素。

[關鍵詞] aSAH；癲癇；危險因素；抑郁

[中圖分類號] R742.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）36-0014-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for secondary epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH）. Methods From March 2009 to May 2015，the clinical data of 162 patients with aSAH treated by microsurgical clipping at the Department of Neurosurgery were analyzed retrospectively. The seizures after aSAH were divided into early epilepsy and late epilepsy. The risk factors for early and late seizures in patients with aSAH were analyzed，including age， sex， history of hypertension， duration of disturbance of consciousness at the onset， Glasgow Coma Scale （GCS） on admission， Fisher grade， locations of guilty aneurysms， cerebral vasospasm， hydrocephalus， Aneurysm rupture and Glasgow Outcome Scale （GOS）. Results In 162 patients with aSAH， 14 cases of early epilepsy，and 18 cases of late epilepsy. The history of hypertension might associated with the occurrence of early epilepsy（P<0.05）. Hydrocephalus and aneurysm rupture might associate with the occurrence of late epilepsy（P<0.05）. Conclusion The history of hypertension may be the risk factor for secondary early epilepsy after aSAH， while the hydrocephalus and aneurysm rupture may be the risk factor for secondary late epilepsy after aSAH.

[Key words] aSAH； Epilepsy； Risk factors； Depressed

蛛網膜下腔出血是腦血管出血的一種疾病，85%的患者是由先天性顱內動脈瘤破裂所致，稱為動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage caused by intracranial aneurysms，aSAH），該病臨床表現出極高的致殘率和致死率[1-2]。患者常合并有陣發性頭痛、癲癇、抑郁及顱神經受壓等癥狀，其中誘發繼發性癲癇是aSAH的嚴重并發癥，其發病率可高達35%[3-4]。近年來，aSAH的發病率持續增高，受到醫學界高度重視。本文對我院收治的162例患者的臨床資料進行回顧性分析，采用單因素分析檢驗動aSAH患者繼發癲癇的可能危險因素，對單因素分析中有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型進行分析。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年3月～2015年5月收治的aSAH患者162例作為研究對象，排除有癲癇既往病史、臨床資料不全的患者。其中，男70例，女92例，年齡13～82歲，平均（56.93±13.23）歲，入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評分：<8分9例，8～14分32例， 15分121例（表1）。

1.2影像學資料

所有患者均經CT血管成像、數字減影血管造影（DSA）證實為蛛網膜下腔出血及顱內動脈瘤。162例aSAH患者中14例為多發動脈瘤，148例為單發動脈瘤。動脈瘤共184個，其中162個為責任動脈瘤，責任動脈瘤（分布數量由多到低排列）主要分布在前交通動脈（46個，28.4%）、大腦中動脈（45個，27.8%）、后交通動脈（29個，17.9%）、頸內動脈（29個，17.9%）、大腦前動脈（10個，6.2%）、小腦后下動脈（2個，1.2%）及基底動脈（1個，0.6%）。

1.3 治療方法及預后評估

本研究中，所有患者均行動脈瘤顯微夾閉，術后隨訪時間為11～85個月。收集162例患者的相關資料，以格拉斯哥預后分級（Glasgow outcome scale，GOS）評價患者預后情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用（x±s）形式表示。計數資料全部使用百分比的形式表示，采用單因素分析檢驗動脈瘤性蛛網膜下腔出血瘤患者繼發癲癇的可能危險因素[年齡、性別、原發性高血壓病史、起病時意識障礙持續時間（≥1 h、<1 h）、入院時GCS評分（15分、8～14分、<8分）、Fisher分型（1～2型、3～4型）、責任動脈瘤的部位、GOS分級、腦積水、腦血管痙攣、動脈瘤再破裂以及早期癲癇發作][5-7]。對單因素分析中有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，162例aSAH患者中，早期繼發性癲癇患者14例，晚期繼發性癲癇患者18例。所有動脈瘤夾閉均取得成功。GOS分級Ⅰ級13例，Ⅱ～Ⅳ級37例，V級112例（表1）。

2.1 影響aSAH繼發早期癲癇的單因素分析結果

兩組在性別（χ2=0.351，P=0.554）、年齡（χ2=1.081，P=0.298）、起病時意識障礙持續時間（χ2=0.000，P=0.992）、入院時GCS評分（χ2=0.574，P=0.751）、Fisher分型（χ2=0.272，P=0.132）、責任動脈瘤部位（χ2=2.145，P=0.906）、GOS分級（χ2=1.288，P=0.525）方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在原發性高血壓病史方面比較，差異有統計學意義（χ2=8.662，P=0.003），見表1。

2.2 影響aSAH繼發晚期癲癇的單因素分析結果

兩組在性別（χ2=0.013，P=0.911）、年齡（χ2=0.009，P=0.924）、原發性高血壓病史（χ2=0.111，P=0.739）、起病時意識障礙持續時間（χ2=0.101，P=0.750）、Fisher分型（χ2=0.211，P=0.646）、責任動脈瘤部位（χ2=4.317，P=0.634）、GOS分級（χ2=5.954，P=0.051）腦血管痙攣（χ2=1.800，P=0.180）方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在入院時GCS評分（χ2=8.368，P=0.015）、腦積水（χ2=24.620，P=0.000）和動脈瘤再破裂（χ2=7.846，P=0.005）方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 影響aSAH繼發性晚期癲癇的多因素Logistic分析結果

影響aSAH繼發性早期癲癇發作的單因素分析中，僅原發性高血壓病史的差異具有統計學意義，不必進行多因素分析；而影響aSAH繼發性晚期癲癇發作的單因素分析中，對3個有意義的變量（入院時GCS評分、腦積水和動脈瘤再破裂）需進行多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示腦積水（P=0.000）和動脈瘤再破裂（P=0.000）二者為晚期癲癇的危危險因素，見表3。

3 討論

蛛網膜下腔出血是動脈瘤患者的最常見癥狀，也是最主要的危害，近年來其發病率呈現持續上升趨勢，老年患者的發病率明顯高于中青年患者的發病率[8]，受到了醫學界的廣泛關注和高度重視。隨著醫學的進步，雖然許多患者能夠獲得一定程度上的治療，但一些患者臨床上依舊表現出遠期認知功能障礙的情況，患者自身某些功能狀態受到了極大的影響，對生活及工作造成了極其嚴重的影響。

aSAH患者常合并有陣發性頭痛、嘔吐、意識障礙、癲癇、抑郁、顱神經受壓、心功能不全及腦膜刺激征等繼發性癥狀[9-10]。其中因腦缺血或動脈硬化出現癲癇合并抑郁是aSAH患者繼發病癥中比較普遍的病癥。繼發性早期癲癇發作可能機制是在蛛網膜下腔出血急性期，進入蛛網膜下腔的血液直接刺激大腦皮層神經元引起腦神經元放電加速、加劇、增大、同步化，合并急性顱內壓增高，使體內激素水平發生改變和血液電解質及酸堿平衡破壞，而引起癲癇發作[11]。遲發性癲癇發作的可能機制是腦內的機械刺激導致神經元變性，腦組織自身修復損傷后，由于神經膠質細胞過度增生、局部瘢痕組織形成，導致腦表異常放電而引起癲癇發作[12]。有報道顯示，蛛網膜下腔出血繼發癲癇后的病死率較未伴發癲癇者增高，可能原因為癲癇的發生加重了顱內血管痙攣，導致原病情進一步惡化，同時誘發再次出血甚至腦疝形成等一系列并發癥，而且出血量大者易伴發癲癇持續狀態，加大了死亡概率，因此，應同時積極治療蛛網膜下腔出血并盡快控制癲癇發作[13-14]。

aSAH繼發癲癇可能全身性發作，也可能局限性發作[15]。本組162例aSHA患者中，有28例發生癲癇（發病率為17.3%）。所有癲癇患者中2例為局部發作，其余均為全身性發作，說明全身大發作很可能是此類癲癇的主要發作形式，這與王輝[16]、Lin CL等[17]的研究相符合。經調查，社區研究中癲癇合并抑郁的患病率為9%～29%，醫院調查中患病率高達27%～58%[18]。可見，aSAH患者繼發癲癇患者中，抑郁癥的患病率明顯高于正常人群及其他慢性疾病人群中的患病率。研究表明，癲癇往往是誘發抑郁癥的主要因素，癲癇伴隨的抑郁可能會對患者的生活質量造成更大的影響[19]。同時，抑郁、注意力缺陷和精神病等情緒障礙也常伴隨癲癇的發病而出現[20]。目前研究還不能夠充分解釋癲癇合并抑郁的病理機制，在診斷和治療上還存在種種問題，但大量臨床及基礎實驗研究表明，癲癇和抑郁具有相同的發病機制，且存在一種雙向關系[21]。目前研究認為，誘發抑郁的主要因素是5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素等神經遞質的受體功能異常。而PET 技術的應用發現，癲癇（伴有或不伴有抑郁）患者海馬區中的5-羥色胺受體數量均減少，且結合力明顯下降，這與抑郁患者誘發發病機制不謀而合[22-23]。

本文對aSHA誘發性癲癇的諸多可能危險因素進行了研究和探討，經Logistic回歸分析顯示，原發性高血壓病史可能是aSAH繼發早期癲癇的危險因素，而腦積水和動脈瘤再破裂二者則可能為繼發晚期癲癇的危險因素。癲癇發作能否影響破裂動脈瘤患者的預后尚有爭議，但癲癇發作必然影響患者的日常生活[24-26]。aSAH繼發癲癇發作的預后差，臨床醫生對繼發癲癇發作的患者應給予合理而有效的抗癲癇治療。同時了解aSAH患者繼發癲癇的危險因素有助于及早發現高危患者，并進行早期診斷與防治癲癇，對疾病的治療和提高患者生活質量具有重要的意義。

綜上所述，影響aSAH患者繼發性癲癇的危險因素主要是腦積水和動脈瘤再破裂，對合并有腦積水和動脈瘤再破裂的患者給予預防性抗癲癇藥治療可能會更好地改善預后。同時，癲癇患者常存在明顯的抑郁心理，在治療aSAH誘發癲癇病的同時，應加強對患者的抑郁癥的預防和針對性治療。

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（收稿日期：2016-06-21）