留學生血液內科臨床教學存在的問題與對策

陳萍++劉庭波++元小紅++楊婷

[摘要] 日益增多的留學生選擇到中國學習醫學，臨床見習和實習是醫學教育中的重要環節。如何在臨床教學中有效提高來華留學生臨床實踐水平是我國臨床醫學教育面臨的一個新挑戰。本文以來華留學生在血液內科實習和見習的教學實踐為內容，結合教學過程中的經驗，對臨床教學中存在的一些問題如漢語水平參差不齊、理論基礎知識不足、部分學生紀律性差、臨床帶教老師英語水平不足等進行分析，提出采用英語為主漢語為輔的雙語教學、加強臨床教師英語培訓、建立互助互學模式、采用多元化教學模式等對策，以更有效地保證留學生的臨床教學質量。

[關鍵詞] 來華留學生；臨床教學；血液內科

[中圖分類號] R55；G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0142-04

[Abstract] An increasing number of international students choose to study medicine in China. The clinical practice training is a vital part of medical education. It is a new challenge for medical education to improve the practice training level effectively. Based on the experience of clinical practice teaching for international students in recent years， the following problems were found in practice， suchi as the level of Chinese are uneven， the theoretical basis is poor， some students are undisciplined and the teachers are lack of proficient English ability. From the characteristics of these students， using English-based supplemented by Chinese bilingual teaching， strengthening English language training in clinical teachers， setting up a mutual help and learning groups， using multiple methods in teaching， and strengthening practicing in patients model were used to improve the quality of clinical practice.

[Key words] International students； clinical practice teaching； Hematology

隨著我國綜合國力的增強和醫學事業的飛速進步，許多國家的留學生選擇前來我國學習醫學課程[1-2]。臨床見習、實習是基礎醫學教育的延續和拓展，來華留學生通過臨床實際病例加深對既往所學理論知識的理解，并通過對病例的診斷、鑒別和治療等一系列實踐過程，培養良好的臨床思維和扎實的臨床操作技能。這一階段是來華留學生由學生向臨床醫生角色轉換的關鍵時期[3-5]。在基礎醫學課程的學習過程中，來華留學生主要通過課堂聽講、課后溫習課本以及完成實驗等方式學習知識。這一過程中，留學生主要是與授課教師或同學相互討論、交流學習心得。與基礎醫學教育不同，臨床實踐學習的溝通不僅包括帶教教師講授臨床基本理論、示范臨床技能操作以及分享診斷治療的臨床思維過程，還包括留學生直接與患者、家屬交談，采集第一手病史資料，并通過對患者細致的體檢，結合所學的理論知識形成初步的診斷。因此臨床學習對于原本存在文化和語言交流障礙的學生們而言面臨的挑戰更多[6-8]。留學生們既需要提高自己與患者、家屬溝通的語言能力，又必須將所學理論知識融匯貫通后與實踐相聯系。對于臨床帶教教師而言，這些留學生來自不同的國家，在臨床見習帶教的過程中不僅需要克服語言交流的障礙，還要兼顧臨床教學的內容與理論緊密聯系，也是一個不小的挑戰。福建醫科大學附屬協和醫院血液科（以下簡稱“我科”）作為國家和福建省的臨床重點?？?，現有病床200余張，自2014年開始承擔來華留學生的見習和實習帶教工作，通過近三年的臨床教學實踐，就留學生在血液內科教學過程中面臨的問題，提出相應的解決方案。

1 來華留學生血液內科臨床教學的問題

1.1 部分留學生理論基礎較差

血液內科是內科中相對特殊的亞?？?，近20年的飛速發展依賴于分子生物學、分子遺傳學等基礎醫學的進步[9]。比如目前臨床應用廣泛的MICM診斷分型（基于形態學、免疫學、分子遺傳學、分子生物學的診斷），要求學生對診斷學中血細胞形態、免疫學中細胞表面抗原、分子生物學中的聚合酶鏈式反應（PCR）、細胞生物學中熒光原位雜交（FISH）等血液科診斷常見技術的原理、操作流程有初步的了解，如果沒有前述的基礎知識，學生在學習血液系統疾病的診斷和治療時會倍感吃力。以慢性粒細胞白血病為例，學習其發病的Ph染色體及所形成的BCR/ABL融合基因、針對融合基因的靶向治療——酪氨酸激酶抑制劑，需要具備細胞生物學染色體有絲分裂、分子遺傳學中染色體易位、分子生物學的融合基因形成等基礎醫學知識，在此基礎上進一步了解慢性粒細胞白血病的疾病特點、臨床表現及診治過程，才能形成良好的臨床思維。部分留學生基礎不夠扎實，對基礎醫學知識一知半解，似懂非懂，因此在臨床學習時常常感到知識量大，學習吃力。

此外，血液系統疾病臨床表現多樣化，在臨床診斷、鑒別過程中需要大量運用《診斷學》中所學的知識。如血液科臨床實踐中最常見的臨床表現——發熱，在處理過程中，需要學生對《診斷學》中發熱常見熱型、伴隨癥狀等知識熟練掌握，這樣才能在問診、體檢時做到有的放矢、重點突出、全面不遺漏。由于來華留學生《診斷學》基礎較國內學生薄弱，因此在臨床實踐無法將《診斷學》中所學知識與內科臨床相聯系，常常在問診過程中毫無頭緒，在查體過程中遺漏重點[10]。

1.2 部分實習留學生紀律性自主性差

福建醫科大學附屬協和醫院（以下簡稱“我院”）見習和實習的留學生多數來自加納、坦桑尼亞、肯尼亞等非洲國家，部分學生時間觀念不強，出現遲到現象，尤其表現在見習教學中。按照我科規定，見習醫生要在8∶30分前到達科室，國內學生基本都能按時到達，即使偶有遲到，時間也不超過10 min。幾乎有三分之一的來華留學生在見習開始時未能按照要求到達科室，甚至有個別學生以路途遠為由遲到近1 h。而且在見習、實習臨床學習過程中，個別留學生學習紀律較差，低頭玩手機，無心聽講，甚至面對典型病例的講解和常規操作的示范也心不在焉，未及時記錄臨床教學中的重點和難點。

1.3 臨床帶教老師的英語水平存在不足

在教學過程中，臨床教師的英語水平是決定教學效果的重要因素之一[11-12]。血液內科在內科各學科中專業性較強，且學科近些年的飛速發展建立在分子遺傳學、分子生物學等基礎學科基礎上，因此在血液系統疾病的診斷中常常涉及大量專業性較強的實驗室檢查。此外，血液病患者化療或移植的過程及療程結束后并發癥多，涉及多個臟器。在向留學生講授相關內容時候，除了需要使用血液學專業詞匯外，還涉及分子生物學、分子遺傳學、感染學、消化科、神經科、皮膚科等其他臨床專業詞匯，這些詞匯的共同特點是較生僻、不易拼寫、發音難，需要專門時間學習才能靈活應用[13]。作為福建省唯一的血液臨床重點?？?，我科承擔了來自全省各地及周邊鄰省的血液病患者診治工作和全省血液系疑難病例的收治，因此各臨床治療組工作量均較大，帶教教師常常無法抽出專門時間學習專業英語詞匯。

雖然我科室中青年醫師中多數具有博士學位，其中超過半數具有留學海外的經歷，英語閱讀能力較強，但口語、聽力交流能力仍不足，特別是在臨床實踐中需要使用多學科英語詞匯，因此在教學中帶教教師有時無法清晰表達所教內容。此外，留學生又來自不同國家，其英語發音常常帶有濃重的口音，導致教與學之間的溝通障礙，從而出現帶教教師專業知識和臨床經驗豐富，但卻不能充分將自己的知識和經驗傳授給留學生的現象。

1.4 單一教學模式難于適應教學要求

血液科患者的臨床表現除了教科書中所提到的貧血、出血、感染等經典表現外，更多的是不典型表現，如不明原因的發熱、異常皮損等。如何讓來華留學生在短時間內發揮主觀能動性學習更多的臨床知識是一個不小的考驗。與國內學生不同，多數留學生來華前在本國所接受的是西式教育法，強調教學互動，因此在臨床教學中與國內學生相比，留學生更喜歡和老師互動交流、提問。以問題為基礎（problem based learning，PBL）教學法在學習過程中強調以學生如何解決問題為中心，鼓勵學生就如何解決問題展開討論，在討論中促使學生對既往所學知識進行融會貫通，提高他們解決問題的能力[14-18]。然而在臨床帶教實踐中，雖然我科采用選取典型病例在床旁用PBL教學法進行教學，但效果卻不盡人意。由于PBL法需要學生具備有較扎實的理論知識基礎，在解決問題過程中才能有的放矢，抓住重點。留學生理論基礎不足，對既往所學知識無法有效融會貫通，使得他們往往無法提出有針對性的問題，也無法對如何解決問題展開充分討論，更談不上提高解決問題的能力。

1.5 來華留學生漢語水平有限

福建醫科大學留學生主要來自非洲、東南亞等國家，多數漢語基礎較差，甚至零基礎。雖然在開始臨床實踐前已學習了數年的中文，但血液內科臨床見習、實習過程中僅有個別留學生漢語能力較好，能與病人或家屬進行簡單有效的溝通，大多數留學生漢語口語水平較差，很難單獨完成采集病史、體格檢查等工作。我科不僅收治全省各地的血液病患者，還吸引了周邊省份如江西、浙江等地的患者，這些患者及家屬所講普通話均不同程度帶當地口音，甚至部分年長的患者或家屬只會當地方言，與主治醫師的溝通有時都存在困難，因此對于母語不是漢語的留學生而言，如何有效采集病史更是個巨大挑戰。除了漢語口語交流能力較差外，大多數留學生的中文閱讀理解能力也較差，無法獨立閱讀臨床常見的各種化驗報告，因此對血液系統疾病的診斷無從下手，也造成了大多數在華留學生基本無法按照實習、見習大綱要求完成血液內科臨床學習任務。

2 提高留學生血液內科臨床教學質量的對策

2.1 英語為主、中文為輔的雙語教學

在臨床教學過程中，教與學雙方有效的互動與溝通是極為重要的環節，也是保證臨床教學質量的關鍵因素。大部分留學生經過在基礎醫學院幾年的學習和生活，掌握了部分中文詞匯（包括生活詞匯和專業詞匯），能與帶教教師進行簡單的中文交流。在臨床授課過程中教師主要以專業英文為主，但也結合血液科臨床特點，穿插少許簡單、口語化且問診過程中常用的中文，既有利于留學生彌補自己中文口語的不足，也利于他們和患者進行有效的溝通。如在血液科見習過程中，帶教老師會將血液科常見臨床表現中貧血、出血、感染的問診漢語句子編成三字經：累不累（貧血）、皮膚青（皮下出血）、發燒嗎（感染）。這些口語簡單易學，便于記憶，同時在臨床實踐特別是問診中具有很強的實用性，留學生們對此印象深刻，很快就掌握并運用于臨床實踐。

2.2 加強臨床教師的英語培訓

我科近半數中青年臨床醫生具有海外留學經歷，但口語水平參差不齊。為了讓留學生更好地學習，保證來華留學生的臨床教學質量，我科從有留學經歷的臨床醫生中挑選口語表達能力強且臨床經驗豐富的臨床醫生專門為海外留學生進行臨床教學。同時，為鼓勵科室醫生特別是年輕醫生參加學校定期舉辦的英語口語培訓班，我科在臨床工作人手緊張的情況下，不安排參加英語口語培訓班的醫生值夜班，為其學習英語創造條件。此外，我科每周三早晨均有科內業務學習，由科室醫生結合臨床自由選題講課，科室主任借此大力鼓勵中青年醫師使用英語制作幻燈片并進行講課，以提高英語口語及聽力水平。

2.3 建立“一對一”的互助互學模式

在臨床實習過程中，我科挑選英語口語較好的7年制國內學生或臨床型研究生，將其與外國留學生編在一個實習小組中，建立“一對一”的互助互學小組，共同參加臨床學習。由于在一個學習小組，國內學生可以在問診、閱讀化驗報告等臨床實踐中幫助來華留學生，掃清他們在臨床學習中的語言障礙，提高留學生的臨床診治能力。通過比較互助小組與來華留學生單獨問診的結果，發現互助小組中不僅問診的內容明顯較為齊全，而且問診過程也更具有邏輯性。同時互助小組的模式也激發國內學生學習專業英語的熱情?；ブ〗M內成員多數為同齡人，在臨床學習中互助互學，共同提高。這種學習模式在我科已經試行一段時間，深受留學生歡迎。

2.4 加強臨床實習、見習學生和教師的考核

針對部分留學生在臨床學習期間學習紀律松散的現象，學校在留學生入科時強調需要遵守的醫院和科室的各項規章制度，強調學習紀律，并將考勤作為成績的一部分，同時將留學生在實習、見習過程中所參加的臨床實踐如采集病史、體格檢查、臨床操作、參加課內病例討論和臨床查房過程中回答問題情況等納入出科成績，結合其出科的筆試成績最終確定出科成績，對不合格者延長在我科的實習時間。每輪實習結束時，由科室主任組織留學生開會進行教學反饋，征求他們對臨床教學中各帶教教師的意見和建議，了解教師帶教的具體情況，將存在的問題及時反饋給教師，要求教師根據意見及時整改。

2.5 展開多元化的教學模式

留學生基礎知識相對薄弱，因此在臨床教學中我科借鑒他人經驗將傳統講授式（lecture based learning，LBL）與PBL教學法相結合，結合兩種教學方法的優勢[19-20]。在對典型臨床病例進行床旁教學前，先借助多媒體對學生講授血液內科相關理論知識，特別是結合血液學的發展史，完整介紹人類對血液系統疾病認識。在現代醫學尚未發展時，對于血液系統疾病的認識往往還停留在觀察到癥狀，此時可以使用大量疾病的圖片，增強學生對血液學的興趣。如在講述慢性粒細胞白血病時，先展示英文原版《威廉姆斯血液學》中對該疾病認識的文章，并配上相關脾大、外周血涂片中大量白細胞堆積的圖片，學生們的注意力立刻被吸引，隨后介紹Ph染色體在上世紀是如何被發現，并在PPT中以動漫的方式演示9號染色體和22號染色體是如何易位的，通過這樣生動的方式把書本中抽象的知識點以直觀的方式加以展示，加深學生對理論知識的理解，隨后再帶領學生到典型病例的床旁進行臨床教學。由于有上述的理論介紹，學生對疾病的認識較全面，在床旁教學時可圍繞該病例如何進行鑒別、診斷及治療逐步提出問題，鼓勵學生從問題出發，結合所學內科學、診斷學的知識進行解答，必要時可啟發學生，使整個臨床學習過程中教學互動頻繁，留學生處于積極主動狀態，提高學習效率。

我科多數患者為血液系統惡性腫瘤患者，需要反復入院治療，因此自我保護意識較強，部分患者對來華留學生前來采集病史、查體有抵觸心理，更拒絕留學生進行臨床操作。骨髓穿刺術是血液內科實習醫生必須掌握的基本技能，但現實情況下留學生較難在臨床患者身上進行操作。我科借助我院臨床技能中心的臨床教學模型進行模擬教學，首先讓留學生觀看骨髓穿刺術錄像，帶教教師穿插講解該操作的適應證、禁忌證以及穿刺過程中的操作要點和注意事項，隨后教師在仿真模型上規范操作進行示范，最后安排留學生逐個獨立操作，直至操作完成。

3 小結

留學生來自不同國家，文化背景和教育背景不盡相同，應采取適宜的教育模式進行因材施教，為留學生提供良好的學習環境，使其在留學期間能夠培養良好的臨床思維，增加醫學知識與臨床經驗。我科近幾年已完成數批來華留學生的見習、實習帶教工作，通過在實際工作中不斷摸索，我科形成了一套在工作中行之有效的帶教方法，即從留學生自身水平出發，進行中英雙語臨床帶教，并展開多元化的教學模式，使得來我科參加臨床實踐學習的留學生均掌握了血液科常見臨床疾病的診斷、治療，能閱讀血液科常見檢驗報告，并能在仿真模型上按要求完成骨髓穿刺術，基本按照實習、見習大綱要求完成我科臨床學習任務。

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（收稿日期：2016-12-28 本文編輯：李岳澤）