妊娠糖尿病臨床篩查診斷與治療藥物的研究進展

劉澤蘭

摘要：妊娠糖尿病對孕婦自身及圍產兒都有不良影響，雖然患者糖代謝異常可在產后逐漸恢復，但是將來2型糖尿病風險也較高，因此有必要對妊娠糖尿病進行系統的篩查診斷以改善母體及圍產兒預后。目前，臨床針對妊娠糖尿病多采用控制飲食的保守方法，當飲食治療無效時可考慮藥物治療，以胰島素為主的治療藥物能夠有效控制患者血糖水平，而且患者治療依從性好，隨著妊娠糖尿病治療藥物研究的不斷深入，口服降糖藥等其他藥物療法也逐漸進入人們視野并應用于臨床實踐。

關鍵詞：妊娠糖尿病；篩查；診斷；藥物治療；研究進展

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）與糖尿病合并妊娠所不同的是，患者妊娠前并無糖代謝異常或潛在糖耐量減退，糖尿病出現時間晚于妊娠開始，糖尿病孕婦中約有80%為妊娠糖尿病[1]。妊娠糖尿病對孕婦及圍產兒的影響與母體血糖控制水平有極大關系，往往控制不良者發生不良母嬰結局的危險性也更高。近年來，我國妊娠糖尿病發病率呈逐年上升趨勢，整體發病率在2%左右，而且誘發或加重妊娠糖尿病的危險因素也更多，對母嬰構成嚴重威脅。大量研究表明[2-3]，制定科學合理的篩查診斷方案，同時積極進行藥物治療，對改善孕產婦及圍產兒結局具有重要意義。本文就此開展深入研究和分析，現將結果報告如下：

1 妊娠糖尿病篩查診斷

1.1妊娠糖尿病篩查診斷發展概述 最早提出妊娠糖尿病篩查對象為高危人群的是Osullivan[4]，雖然該理論顛覆了以往進行大范圍普查的傳統觀念，但是經過一段時間的實踐人們發現這種選擇性篩查的敏感性僅為65%。美國糖尿病協會于1997年發布的妊娠糖尿病診斷和分類報告[5]指出：從經濟效益的角度出發，一些低危人群的發病率相對而言較低，無需進行篩查，如懷孕年齡≤25歲、無糖尿病家族史、孕前體重指數<25 kg/m2等，該原則得到國際糖尿病研討會討論通過。之后Danilento[6]對全面篩查和選擇性篩查兩種方法進行對比發現，年齡、體重指數等可作為妊娠糖尿病篩查診斷的獨立指標，符合該獨立指標的妊娠糖尿病患者與健康人群之間存在顯著統計學差異，鑒于此，國際糖尿病會議建議對符合Danilento總結的妊娠糖尿病獨立指標的孕婦可不進行篩查，但同時指出選擇性篩查應當超過總人群的90%，具體進行全面篩查還是選擇篩查應當結合實際條件確定。

1.2妊娠糖尿病篩查診斷專家共識 目前口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及50 g葡萄糖負荷試驗（GCT）已得到多數國家專家學者的一致認可，并被應用于臨床實踐，我國在妊娠糖尿病確診方面多借鑒國外診斷標準[7]。GCT多年來廣泛應用于臨床，該方法操作非常簡單，孕婦在24～28 w時隨機口服50 g葡萄糖并監測1 h靜脈血糖即可篩查出妊娠糖尿病患者，其檢出率在80%左右，如果將陽性檢測標準從7.8 mmol/L改為7.2 mmol/L，其檢出率也將提高到90%以上[8-9]。OGTT同樣是一種葡萄糖負荷試驗，檢測方法與GCT類似，同時是在患者口服75 g無水葡萄糖后觀察其葡萄糖耐受能力，這也是目前公認的糖尿病及妊娠糖尿病診斷金標準，當患者有血糖升高異常且未達到臨床診斷標準時，可采用該方法加以明確[10]。

1.3妊娠糖尿病篩查內容

1.3.1篩查時間與對象 妊娠糖尿病初次篩查時間為產前初次檢查時，此時需評估孕婦有無合并高危因素，對合并高危因素的孕婦初診時需進行OGTT或GCT，如果檢測結果為陰性需在24～28 w時復檢[11-12]。

1.3.2高危因素 妊娠糖尿病的高危因素包括：①年齡>35歲；②為高危種族；③孕前體重指數≥28 kg/m2；④有糖尿病家族史；⑤連續2次空腹血糖檢測為陽性；⑥子癇前期、胎兒過大等情況；⑦合并嚴重感染；⑧孕期飲食不合理或營養過剩等。

1.4中國衛生部妊娠糖尿病診斷規范（2011版）解讀 國家衛生部于2011年7月頒布《妊娠期糖尿病診斷規范》（以下簡稱《規范》），該《規范》進一步完善了我國妊娠糖尿病診斷體系，使妊娠糖尿病篩查范圍得到進一步擴大，但是由于我國地域廣闊人口眾多，一些落后地區沒有條件對所有24～28 w孕婦進行OGTT或GCT檢測[13]，鑒于此，可考慮在24 w后進行空腹血糖（FPG）檢測，如果FPG檢測結果≥5.1 mmol/L可直接確診為妊娠糖尿病，如果FBG<4.4 mmol/L可暫時不進行OGTT或GCT試驗。對FPG檢測陽性者應當進行合理飲食指導，并通過FPG隨時監測血糖控制效果。隨著國際診斷標準的不斷調整和更新，我國有必要與時俱進加強妊娠糖尿病篩查的規范化管理，同時結合我國國情制定出更加科學合理的妊娠糖尿病篩查診斷標準及實施細則[14-15]。

2 妊娠糖尿病藥物治療研究進展

2.1胰島素治療時機與研究進展 胰島素是妊娠糖尿病首選治療藥物。如果患者孕前即存在糖尿病，單純進行飲食管理很難有效控制血糖水平，大部分患者都需要使用胰島素以控制病情。胰島素治療時機是目前專家學者及醫務工作者所面臨的棘手問題，《妊娠合并糖尿病臨床實踐指南》認為在妊娠糖尿病確診后應當立即進行飲食及運動療法，如果控制無效血糖未達標可開始進行胰島素治療。Wong等對101例妊娠糖尿病患者進行分析發現盡早控制血糖，保證妊娠中晚期血糖<5.3 mmol/L可有效避免大于胎齡兒的產生。相關文獻報道顯示人胰島素及速效胰島素類似物均可用于妊娠糖尿病患者的臨床治療，而且速效胰島素類似物的血糖控制效果尤其是餐后血糖控制水平要明顯優于人胰島素。李楠等采取分層隨機對照的試驗評估了門冬胰島素與人胰島素的臨床療效及安全性，結果表明門冬胰島素可更加快速的控制妊娠糖尿病患者血糖水平，低血糖事件發生率也更低，而且對比妊娠結局發現門冬胰島素的孕產婦死亡、感染、羊水過多、巨大兒、新生兒窒息發生率也更低。近期，國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準通過了地特胰島素，地特胰島素是目前唯一可用于治療妊娠糖尿病的長效胰島素類似物，這也為妊娠糖尿病患者提供了一項新的藥物選擇。一項最新研究表明，310例妊娠糖尿病患者分別使用地特胰島素與中性魚精蛋白胰島素后，患者FPG明顯降低，且分娩結局也更急符合預期。

2.2口服降糖藥 目前還沒有一種口服降糖藥物獲得CFDA批準用于治療妊娠糖尿病，但是受胰島素藥物價格昂貴使用方法復雜等諸多因素的限制，胰島素臨床應用及推廣受到一定影響。農村地區或經濟欠發達地區更傾向于安全、簡單、費用低廉的口服藥物。新西蘭奧克蘭國家婦產醫院于2013年發表的一篇臨床研究報道顯示，二甲雙胍對母嬰近遠期均無明顯損害，Rowan等對單胎妊娠的妊娠糖尿病患者分別采用二甲雙胍、胰島素治療，隨訪7～9年發現二甲雙胍是安全可靠的，對孕產婦及圍產兒都是安全的，對于使用胰島素不便的孕婦而言二甲雙胍無疑提供了一種新的選擇。

3 小結

妊娠糖尿病的臨床篩查診斷標準是與時俱進不斷發展的，由于我國人口眾多地域廣闊，更應當準確把握時代發展，合理管理統籌兼顧，有效控制妊娠結局從而避免和減少不良圍產結局的發生。圍產期保健進行妊娠糖尿病篩查不可忽略，對于確診患者需要采取綜合干預措施以控制血糖水平，當單純飲食及運動療法效果不理想時需積極進行藥物治療，在藥物選擇上要堅持安全、有效、方便的原則，為患者提供更多選擇。

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編輯/王海靜