同一部位多次骨折的因果關(guān)系鑒定1例

涂麗芳+孫巖+張四平

摘要：交通事故發(fā)生后出現(xiàn)骨折的情況屢見(jiàn)不鮮，在法醫(yī)日常鑒定過(guò)程中，偶爾會(huì)遇到傷者在診療過(guò)程再次受傷，甚至受傷的部位與第一次事故的相同，在處理這類問(wèn)題的時(shí)候，最棘手的就是關(guān)于因果關(guān)系的分析，特別是涉及因多次住院的醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、交通費(fèi)增加的問(wèn)題。如何準(zhǔn)確區(qū)分同一部位兩次、乃至多次受傷與交通事故之間的關(guān)系顯得非常重要。本文通過(guò)分析1例股骨多次骨折涉及醫(yī)療等費(fèi)用糾紛的案例分析，依據(jù)司法鑒定工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，共同探討關(guān)于此類案件的分析思路，提高司法鑒定的嚴(yán)謹(jǐn)性與公正性。

關(guān)鍵詞：再次受傷；多次骨折；交通事故；因果關(guān)系；參與度

1 案例

1.1案情摘錄 羅某，男，41歲，因交通事故導(dǎo)致全身多處骨折，后左股骨因同一部位先后2次再骨折，隨后3次住院治療，造成了醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、交通費(fèi)的增加，羅某與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生糾紛，因此訴訟至法院，并委托本中心對(duì)該次交通事故損傷在第2、3、4次住院治療所產(chǎn)生醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、交通費(fèi)用的參與度進(jìn)行鑒定。

1.2病歷摘錄 羅某于某年11月19日因車(chē)禍致四肢多處腫痛、流血、畸形1 h余入院。查體：左前臂、左大腿中段腫脹、畸形，可觸及骨擦感及異常活動(dòng)。X光片示：左尺橈骨中段粉碎性骨折，左股骨中段粉碎性骨折，左髕骨粉碎性骨折。診斷為左尺橈骨中段開(kāi)放性粉碎性骨折，左股骨中段開(kāi)放性粉碎性骨折，左髕骨粉碎性骨折，右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，左顴骨骨折，頭面部多處挫裂傷，頭面部、胸腹部及四肢多處擦挫傷。于硬外麻下行左股骨中段開(kāi)放性粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+左髕骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+左下肢石膏外固定術(shù)，雙側(cè)臂叢麻下行左尺橈骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+右腕石膏外固定術(shù)。

第2次住院：次年1月7日因左大腿腫痛、活動(dòng)受限1 h，診斷為左股骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物斷裂，行左股骨骨折內(nèi)固定物取出、鋼板重新內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)鋼板內(nèi)固定物斷裂，股骨原骨折端骨折，骨折端見(jiàn)大量骨痂生成，穩(wěn)固。3月25日復(fù)查DR片示：左股骨第2次骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折對(duì)位對(duì)線良好，可見(jiàn)鋼板內(nèi)固定，未見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)；左髕骨及左尺橈陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折線已模糊，均可見(jiàn)內(nèi)固定物。

第3次住院：6月1日因左大腿腫痛、活動(dòng)受限4 h。行輔助檢查示左股骨干骨折術(shù)后鋼板再斷裂，骨折移位不明顯。于2015年5月14日術(shù)中病檢提示骨折端慢性化膿性炎癥，診斷：左股骨干骨折術(shù)后再骨折并感染。予行左股骨干骨折術(shù)后再骨折并感染原鋼板取出、清創(chuàng)、病灶清除、閉式?jīng)_灌術(shù)，術(shù)后予以感染、維持左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引等對(duì)癥處理。

第4次住院：7月15日因左大腿腫痛、活動(dòng)受限3月。行左股骨干骨折術(shù)后切復(fù)髓內(nèi)釘加鋼板內(nèi)固定、同側(cè)髂骨取骨植骨術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染等治療。鑒定時(shí)復(fù)查DR片顯示左股骨下段骨折線已模糊。

1.3鑒定結(jié)論 本次交通事故損傷在羅某第2、3、4次住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、交通費(fèi)中存在次要因素。

2 討論

羅某因2次發(fā)生左股骨再骨折并3次接受住院治療，已造成了羅某身體的再次傷害，以及醫(yī)療等費(fèi)用的增加。本次訴訟案由不是對(duì)造成羅某身體的再次傷害，而是醫(yī)療等費(fèi)用的增加，造成醫(yī)療等費(fèi)用增加的根本原因也是造成羅某2次左股骨再骨折的原因[1]。對(duì)于造成羅某左股骨再骨折的原因包括醫(yī)療因素、器械因素、本次損傷和自身因素。

由于訴訟雙方均未能提供醫(yī)療損害的鑒定依據(jù)，據(jù)此羅某的2次左股骨再骨折是否存在醫(yī)療或器械因素，具有不確定性，無(wú)依據(jù)能證明羅某的左股骨再骨折與醫(yī)療和器械因素存在因果關(guān)系[2]。

羅某于某年11月19日因本次交通事故造成了羅某左股骨開(kāi)放性粉碎性骨折并第1次住院治療，其骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，損傷相對(duì)嚴(yán)重，可引起骨折延遲愈合，是造成羅某左股骨再骨折的可能因素。羅某左股骨發(fā)生再骨折及鋼板折斷，遭受外力作用是不可缺少的因素。第1次左股骨再骨折及鋼板折斷的時(shí)間發(fā)生在本次損傷并行內(nèi)固定治療術(shù)后不足2月，且第2次手術(shù)中見(jiàn)股骨原骨折端有大量骨痂生成，則可以排除其存在不愈合的自身體因素，故可以認(rèn)定其原因要么是左大腿遭受了暴力作用，要么就是過(guò)早下床并負(fù)重引起的慢性疲勞性損傷[3]所致，屬于羅某的自身過(guò)錯(cuò)行為。本次交通事故損傷是羅某第1次左股骨再骨折及鋼板折斷的可能因素，而其自身過(guò)錯(cuò)行為使左大腿遭受外力作用是不可缺少的因素，前者明顯小于后者的作用，因此，本次交通事故造成羅某第1次左股骨再骨折并鋼板折斷的原因力作用中，占次要作用[4]，也即其在第2次住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療等費(fèi)用中占次要作用。

次年5月7日羅某因左股骨第3次骨折合并內(nèi)固定物第2次斷裂第3次住院治療，術(shù)中診斷骨折端慢性化膿性炎癥，即慢性骨感染[5]，屬于第2次手術(shù)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥[6]。由于該因素的存在，必然會(huì)造成其左股骨第2次骨折不能愈合，3月25日DR片顯示其左股骨第2次骨折術(shù)后兩月余，骨折線仍清晰，無(wú)骨痂生長(zhǎng)。以上依據(jù)支持其左股骨第2次骨折出現(xiàn)的并發(fā)癥，無(wú)論是否發(fā)生第2次鋼板斷裂，其均需接受與第3、4次住院相同或相似的治療。第3、4次住院可視同是對(duì)其第2次手術(shù)并發(fā)癥的治療，未因第2次鋼板斷裂而增加治療項(xiàng)目，等同于第2次住院的延續(xù)治療，本次交通事故損傷參與度同樣為21%～40%。

綜上，羅某在第2、3、4次住院治療期間，必然產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)、伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、出入院時(shí)的交通費(fèi)、陪護(hù)人員的護(hù)理費(fèi)和住宿費(fèi)等費(fèi)用，根據(jù)以上對(duì)本次事故損傷與第2、3、4次住院的參與度分析，本次交通事故損傷參與度為21%～40%。

3 延伸

同一部位二次甚至是多次同一性質(zhì)損傷在鑒定因果關(guān)系時(shí)，不僅要考慮自身因素、原始損傷程度、再次損傷的外力作用大小、方式及及醫(yī)療并發(fā)癥問(wèn)題，還要考慮醫(yī)療、醫(yī)療器械問(wèn)題。而醫(yī)療及醫(yī)療器械問(wèn)題，往往對(duì)于當(dāng)事人雙方而言是最難取證的，這可能涉及醫(yī)療糾紛，在鑒定因果關(guān)系時(shí)，如果雙方當(dāng)事人不能就醫(yī)療或器械因素問(wèn)題提出證據(jù)，則具有不確定性，這時(shí)我們可以先不予考慮，但在報(bào)告上可以提及，如在本例中用無(wú)依據(jù)等來(lái)表述。

傷者發(fā)生同一部位二次損傷大多數(shù)與自身因素有關(guān)，但在鑒定時(shí)考慮自身因素時(shí)要同時(shí)關(guān)注傷者是否存在自身過(guò)錯(cuò)行為及自身疾病因素兩個(gè)問(wèn)題。自身過(guò)錯(cuò)行為如本文案例中提到的過(guò)早下地等，而自身疾病因素如糖尿病等，這此因素均更容易導(dǎo)致同一部位再次損傷，這時(shí)候可以適當(dāng)減少事故參與度，但同時(shí)筆者認(rèn)為還應(yīng)同時(shí)考慮原始損傷程度及再次損傷的外力作用大小。如果原始損傷重，例如本案例中左股骨開(kāi)放性粉碎性骨折此類損傷，往往會(huì)愈合較慢或可引起骨折延遲愈合[7]，遭受外力作用時(shí)間越短及外力作用越大，再次損傷的可能性越大，自身過(guò)錯(cuò)行為也就越大，事故參與度越小。但如果是涉及自身生理因素如年齡、體重等因素，在鑒定因果關(guān)系時(shí)，筆者認(rèn)定則不應(yīng)該考慮，因在傷殘等級(jí)賠償時(shí)就已針對(duì)年齡因素降低了賠償年限[8]。

并發(fā)癥往往發(fā)生在醫(yī)療過(guò)程中，其與事故的因果關(guān)系往往也是鑒定的難點(diǎn)。如其并發(fā)癥系原始損傷直接造成，則考慮事故為完全作用；如其并發(fā)癥由原始損傷間接造成，即二次損傷的直接并發(fā)癥，則可以參考事故在二次損傷中的作用。

4 小結(jié)

在交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定時(shí)，難免會(huì)遇到同一部位二次損傷的案件，此類案件往往復(fù)雜、關(guān)注度高，如何準(zhǔn)確處理是一名法醫(yī)需要面對(duì)的難題。處理此類案件時(shí)，我們要客觀對(duì)待，理性分析，獨(dú)立分析每次住院受傷部位與影像資料，分析其碰撞力度、損傷形成方式，并排除其它因素，如自身、醫(yī)療因素，進(jìn)而梳理該部位損傷與交通事故的關(guān)系，理清交通事故形成的損傷及后遺癥在二次損傷中存在的作用，才能為當(dāng)事人解決醫(yī)療等費(fèi)用的承擔(dān)問(wèn)題，為解結(jié)醫(yī)療費(fèi)訴訟問(wèn)題提供更公平、客觀的依據(jù)。因此，針對(duì)多次損傷的案子時(shí)，需要我們更多的耐心、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，更科學(xué)的分析方向，才能得出公平、客觀的鑒定意見(jiàn)。

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