密閉式循環聯合超濾預沖在血液透析中的應用效果

林麗君

摘要：目的 探討密閉式循環聯合超濾預沖在血液透析中的應用。方法 選取我院血透室行維持性血液透析患者75例，每例患者分別采用傳統半開放式預沖法和密閉式循環聯合模擬超濾法各30次。患者在治療次數為單數時采用半開放式預沖法，透析例次2250例，設為對照組；患者在治療次數為雙數時采用密閉式循環聯合模擬超濾法，透析例次2250例，設為實驗組。實驗過程中記錄管路預沖氣泡評分，觀察透析器及管路的凝血程度，監測尿素清除指數Kt/V值以及患者的滿意度調查。結果 實驗組在血液透析充分性Kt/V高于對照組，差異具有統計學意義（t=0.251，P=0.048）；在殘余氣泡檢測上，實驗組得分低于對照組，差異具有統計學意義（t=10.826，P=0.017）；實驗組與對照組在發生凝血情況的比較差異具有統計學意義（Z=10.639，P=0.002）；在患者滿意度方面，差異具有統計學意義（Z=6.302，P=0.009）。結論 密閉式循環聯合超濾預沖相比傳統半開放式預沖有很大的優越性，降低了透析過程凝血的發生概率，提高了患者透析充分性，得到了患者的滿意。

關鍵詞：密閉式循環預沖；超濾；血液透析

Abstract：Objective To investigate the application of closed circulation combined with ultrafiltration pre-dosing in hemodialysis.Methods In our hospital hemodialysis room for hemodialysis patients 75 cases，all patients were treated with traditional semi open pre washing method and closed cycle simulation combined with ultrafiltration 30 times each.The patients in the treatment of the number of singular semi open pre washing method，dialysis patients 2250 cases as control group；In the treatment of patients with an even number of times，combined with the closed cycle simulation by ultrafiltration，dialysis patients in 2250 cases，as the experimental group.In the course of the experiment recorded the priming bubble score，degree of blood dialyzer and pipeline monitoring observation，urea clearance index Kt/V value and the patient's satisfaction survey.Results The experimental group in the hemodialysis adequacy Kt/V higher than the control group，the difference was statistically significant（t=0.251，P=0.048）；the residual bubble detection，the experimental group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（t=10.826，P=0.017）； the experimental group and control group had significant difference in blood coagulation condition（Z=10.639，P=0.002）；in terms of patient satisfaction， the difference was statistically significant（Z=6.302，P=0.009）.Conclusion The closed cycle combined ultrafiltration pre washed compared with traditional semi open preshoots there are great advantages，reduce the probability of occurrence of the dialysis process of coagulation，improve the dialysis adequacy，get the patient's satisfaction.

Key words：Closed cycle pre - punching；Ultrafiltration；Hemodialysis

血液透析（Hemodialysis，HD）是終末期腎臟疾病（End stage Renal Disease，ESRD）患者賴以生存的重要治療方法，更是一項高風險的醫療技術[1]。預沖可以排盡管路和透析器內部的氣泡；濕化管路和透析器膜，提高膜對毒素的清除能力；檢查管路和透析器是否有泄露；排除體外循環管內的顆粒或致敏物質等，所以進行管路和透析器的預沖是HD治療前的必要操作。2010版《血液凈化標準操作規程》[2]中強調的密閉式預沖在臨床上應用廣泛，而且取得了很好的效果。自2015年2月以來本科室通過使用寧波天益好密閉式循環管路裝置實現連續密閉式循環聯合模擬超濾法預沖，取得了滿意的效果，即保證了預沖量和預沖時間，也減少了患者上機治療的等待時間，提高了透析的充分性，降低了患者不良反應的發生率，獲得了一致的好評，并于2016年7月推廣全科室使用，取締了半開放式預沖法，現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2015年2月～2016年7月在我院血透室行維持性血液透析患者75例，男42例，女33例，年齡31～63歲，平均年齡（42.68±8.91）歲。所有患者均采用日本日裝透析機，貝朗Lops-15透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min、治療血流量200 ml/min以上，透析2次/w以上，4 h/次。

1.2方法 所有入選的患者接在充分知情同意基礎上，每例患者分別采用傳統半開放式預沖法和密閉式循環聯合模擬超濾法各30次。患者在治療次數為單數時采用半開放式預沖法，透析例次2250例，設為對照組；患者在治療次數為雙數時采用密閉式循環聯合模擬超濾法，透析例次2250例，設為實驗組。

1.2.1傳統預沖模式 采用單人逐臺預沖上機治療。使用半開放式管路，按照2010版《血液凈化標準操作規程》所述連接好管路裝置，動脈端連接16號無菌針頭，插入生理鹽水袋口，開泵，泵速控制在100 ml/min，使整個循環管路充滿生理鹽水，生理鹽水依次通過動脈端管路-透析器-靜脈端管路-廢液袋，在透析器靜脈端見生理鹽水出來后，可加快泵速至 250 ml/min，排干凈管路和透析器的空氣，連接機器快速接頭，透析器動脈端朝上，透析液區氣體排盡后，將透析器調轉靜脈端朝上。要求預沖量達到700 ml以上時表示預沖完成。停泵等待上機。

1.2.2密閉式循環聯合模擬超濾預沖法 3臺共同預沖后上機治療。使用寧波天益好密閉式循環管路裝置，將動脈端側管輸液管連接生理鹽水，利用重力作用，排凈泵前動脈端管路的氣體，夾閉動脈端管路；開泵，泵速控制在100 ml/min，生理鹽水依次通過動脈端管路-透析器-靜脈端管路-倒Y型廢液袋。設置透析機預沖量到500 ml后自動停泵裝置，以防生理鹽水沖空。然后以同樣的動作分別預沖后兩臺機器，待第三臺機器管路進入預沖后，再回到第一臺機器，加快泵速至250 ml/min，輕拍旋轉透析器，排干凈氣泡，要求預沖量達到500 ml，夾閉倒Y型廢液袋最上端的夾子，同時打開動脈端管路夾子，連接快速接頭，透析器動脈端朝上，透析液區氣體排盡后，將透析器調轉靜脈端朝上。設置超濾量100，密閉式循環超濾5 min，要求泵速300 ml/min。然后再以同樣的動作處理后兩臺透析機預沖。再回到第一臺機器進行穿刺上機，上機前用袋內剩余的生理鹽水將管路及透析器內液體排盡。

1.3觀察指標

1.3.1利用透析機自帶功能，每次透析在線監測尿素清除指數Kt/V值。

1.3.2凝血程度評價標準[3] 0級，無凝血或數條纖維凝血；1級，透析器束狀凝血或動、靜脈壺輕微凝血；2級，透析器近50%纖維凝血或動、靜脈壺有血凝塊； 3級，更換透析器、血路管。

1.3.3殘余氣泡檢測[4] 透析管路預沖好之后，由操作護士輕拍透析器上下晃動5～6次后檢查，設定3個評價指標：沒有微小氣泡出現，1分；有間斷氣泡出現，2分；有呈串微小氣泡出現，3分。

1.3.4滿意度 用詢問方式詢問患者或家屬對護士工作滿意情況并記錄。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，兩組間計量資料采用配對t檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗，計數資料應用？字2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組Kt/V和殘余氣泡的情況比較 實驗組在血液透析充分性Kt/V高于對照組，差異具有統計學意義（t=0.251，P=0.048）。在殘余氣泡檢測上，實驗組得分低于對照組，差異具有統計學意義（t=10.826，P=0.017），見表1。

2.2兩組凝血程度及患者滿意度的比較 實驗組與對照組在發生凝血情況的比較差異具有統計學意義（Z=10.639，P=0.002）；在患者滿意度方面，差異具有統計學意義（Z=6.302，P=0.009），密閉式循環預沖提高了患者的滿意度，見表2。

3討論

3.1密閉式循環聯合模擬超濾預沖明顯減少透析器及管路凝血發生，提高血液透析充分性。研究證實，采用密閉式循環方法預沖透析器及管路能充分濕化體外循環系統，有效避免透析器及管路凝血，避免透析膜的有效面積減少，提高透析充分性[5-6]。密閉式循環預沖利用透析液的加溫作用，給予一定的時間從縱向軟化和濕化管路及透析器，保證透析器充分膨脹；通過模擬超濾，在短時間內設定超濾，橫向將中空纖維孔徑舒張，保證患者體內毒素和水分的清除效果。足夠的預沖時間保證良好的濕化效果，能夠使膜微孔的張力達到最大化，從而提高膜對水的通透量和對溶質的通透性，不僅能更有效地預防首次使用綜合征的發生同時亦能最大程度地提高透析充分性[7]。表1、表二顯示，實驗組方法降低了透析過程凝血時間的發生（Z=10.639，P=0.002），減少了血液的丟失；同時也提高了患者透析充分性（t=0.251，P=0.048），保證了透析質量。

3.2降低了空氣報警的概率及空氣進入體內的風險。中空纖維透析器由數根纖維捆扎而成。缺點是空氣進入纖維內不易排出，動脈泵管較粗及動脈泵的負壓抽吸作用易產生小氣泡，再加上靜電的作用，導致貼壁的微小氣泡殘留在個別中空纖維內。在體外血液循環開始后，這些殘留在角落的微小氣泡會會造成透析機報警，甚至緩慢地進入人體，給患者造成危害。半開放式預沖整個預沖時間短，沒有經過等滲鹽水在透析器和管路內高流量反復循環預沖，透析器頂端外殼肉眼可見細碎的微小氣泡不斷溢出。密閉式循環預沖在高流速的運作下，將透析管路及透析器纖維內部的微小氣泡進行徹底的清除，降低了機器在上機后發生空氣報警耽誤其他患者進入治療的時間以及空氣進入患者體內的風險。

3.3降低了工作強度，提高了工作效率及患者的滿意度。按照轉泵操作方法，一個動作熟練的護士排凈透析器內的空氣大約需要3 min[8]，而整個預沖過程中護士按照先100 ml/min慢沖透析器，然后加快血泵流速至250 ml/min進行快沖時間約需5 min，預沖完畢后然后進行穿刺上機，期間需要等候的時間長。目前，在全國血液透析專業技術人員緊缺的情況下，密閉式循環聯合超濾預沖在很大程度上提高了工作人員的工作效率。首先，護士安裝完一套管道開啟血泵后即可離去安裝下一臺機器管路，不必守候排氣，可以連續預沖3套管路裝置不等，而且保證每一套管路有充足的時間循環預沖。其次，降低了凝血風險，減少了透析中更換管路及透析器的次數。最后，降低了機器報警的發生次數，避免患者及護士在處理報警時候的心理緊張，總體上提高了患者及醫務人員的滿意度。

參考文獻：

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[4]向晶，馬志芳，許秋娜，等.不同預沖方法對降低維持性血液透析患者體外循環管路中氣泡和微粒污染研究[J].中國血液凈化，2010，9（12）：680-681.

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[8]陳湘，黃唯麟.靜水壓預沖法在血液透析中的應用[J].護理研究，2011，25（2A）：326-327.

編輯/李樺