住院患者合理用藥情況調查與分析

區林華+黃愛娟+梁群

[摘要] 目的 了解本院住院患者合理用藥情況，為臨床規范合理用藥提供參考。 方法 隨機抽查2015年1～12月本院住院患者出院病歷每月150份，共計1800份，審查醫囑用藥的合理性，登記不合理用藥情況，進行統計分析。 結果 其中96份病歷發現110處用藥不合理，不合理用藥主要表現為：用藥指征不明確 （20.91%）、用法用量不適宜（20.00%）、藥物遴選不當（17.27%）、藥物不良相互作用（12.73%）、溶媒選擇不適宜（9.09%）、禁忌癥用藥（6.36%）等。 結論 本院住院患者用藥仍存在一些不合理用藥現象，有待加強臨床用藥管理，促進臨床合理用藥。

[關鍵詞] 住院患者；合理用藥；抗菌藥物

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-185-04

[Abstract] Objective To understand the rational drug use in hospitalized patients of our hospital，and to provide reference for rational use of drugs in clinical practice. Methods Discharge records of inpatients in our hospital from January 2015 to December 2015 were randomly sampled with 150 copies a month，a total of 1800 copies.Rational use of prescription medication，irrational use of drugs were examined and statistically analyzed. Results 96 of these cases found that the use of 110 drugs unreasonable.Irrational drug use were mainly manifested as：indication of medication is not clear（20.91%），dosage is not suitable（20%），improper drug selection（17.27%），adverse drug interactions（12.73%），choice of solvent not suitable （9.09%），contraindications （6.36%），etc. Conclusion There are still some irrational use of drugs in the inpatients of our hospital，which need to strengthen the management of clinical medication and promote the rational use of drugs in clinic.

[Key words] Inpatient；Rational drug use；Antibacterial drugs

《處方管理辦法》[1]規定，醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。醫療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥予以干預。根據相關文件精神，本研究隨機抽取2015年1～12月本院住院患者出院病歷1800份，審查醫囑用藥合理性，旨在為臨床規范合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2015年1～12月本院住院患者出院病歷每月150份，共計1800份。

1.2 方法

逐份審查每份出院病歷醫囑的用藥合理性，按照已設計好的表格，登記不合理用藥醫囑具體情況，包括病歷號、患者性別、年齡、臨床診斷，藥品劑型、劑量、用藥途徑、療程等，結合患者病史、疾病情況、輔助檢查和臨床化驗等對治療用藥進行評價，不合理用藥情況用Excel軟件統計分析。

1.3 評價依據和標準

根據國家原衛生部發布施行的《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理暫行規定》（試行）等文件精神，開展病歷醫囑用藥評價工作。用藥合理性評價的參考標準主要有：藥品使用說明書、《新編藥物學》（第17版）、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010年版）、《中國醫師藥師臨床用藥指南》、臨床治療用藥指南、規范和共識以及相關文獻資料等。

2 結果

2.1 不合理用藥情況分布

抽查的1800份住院患者出院病歷，來源內科、外科、腫瘤科、婦產科、兒科和五官科，共發現不合理用藥醫囑病歷96份，占總病歷數5.33%。各科室均不同程度存在不合理用藥現象，見表1。

2.2 不合理用藥類型統計

96份不合理用藥病歷中，部分醫囑不合理用藥不止一處，因此不合理用藥共計110處。不合理用藥主要表現為：藥物遴選不當、溶媒選擇不適宜、藥物不良相互作用、無指征用藥、藥物存在配伍禁忌等，見表2。

3 討論

3.1 用藥指征不明確

用藥指征不明確可見于營養藥物或輔助藥物的臨床應用，如患者男，30歲，診斷：股骨骨折，注射用脂溶性維生素（Ⅱ）1支，qd，用藥15d。維生素主要從膳食中獲得。在消化功能正常、飲食均衡的情況下，人體一般可以攝取足夠的所需維生素，不必另外補充[2]。醫囑為普通飲食，脂溶性維生素可從日常飲食中攝取，長囑用藥15d缺乏指征；又如患者男，24歲，診斷：左睪丸炎，長囑使用生脈注射液50mL靜滴而沒有足夠診斷或癥狀支持，用藥缺乏指征；又如患者男，45歲，診斷：腰椎間盤突出，注射用果糖12.5g，qd，長囑用藥，沒有足夠診斷或癥狀的支持，用藥指征不強。又如患者男，67歲，診斷：雙下肢動脈粥樣硬化并硬斑形成、慢性胃炎、高血壓?。?級）。用藥：醒腦靜注射液20mL，qd，長囑用藥。醒腦靜注射液說明書適應癥為腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷、急性酒精中毒等急癥，該患者沒有相關急癥，長囑用藥指征不強。

用藥指征不明確還見于質子泵抑制劑的臨床應用，如患者女，71歲，診斷：腰椎間盤突出癥，用藥：NS 100mL+奧美拉唑鈉20mg，qd；塞來昔布片200mg，口服，bid。患者無消化系統疾病診斷和癥狀，靜滴奧美拉唑鈉，用藥指征不強。還有一些甲狀腺腺瘤切除術或腹股溝斜患者，沒有伴有高危風險因素，應用注射用PPIs預防應激性潰瘍，屬無指征用藥[3]。

3.2 用法用量不適宜

藥品用法用量不適宜，可見于時間依賴性抗菌藥物用藥的時間間隔，個別醫生采取一日一次的不合理給藥方式。如患者女，88歲，診斷：眼瞼挫裂傷、高血壓3級（極高危），用藥：哌拉西林舒巴坦3g，ivgtt，qd。時間依賴性抗菌藥的殺菌活性與血藥濃度超過細菌最低抑菌濃度的時間（T>MIC）的長短有關，只有當T >MIC占給藥間隔時間的比例>40% ，才能達到良好的細菌清除率，實驗動物模型存活率高達90%～100%；當血藥濃度達到MIC的4～5倍時，其殺菌作用即處于飽和狀態，再增加給藥劑量一般不改善療效[4]。時間依賴型抗菌藥，一般半衰期短，按照藥動學/藥效學理論應一日多次給藥；如果把一日劑量一次給予，不但不增加治療效果，反而可導致藥物副作用和細菌耐藥。只有對一些半衰期較長β-內酰胺類如頭孢曲松等，可減少給藥次數。

藥品用法用量不適宜，又見于治療藥品劑量的選擇。如患者男，87歲，診斷：COPD，用藥：頭孢他啶3g，ivgtt，bid。注射用頭孢他啶說明書規定：65歲以上老年患者一日最高劑量不超過3g。該醫囑日劑量6g超出說明書規定劑量一倍。頭孢他啶主要以原形通過腎臟排泄，過高劑量增加藥物蓄積和副作用風險，尤其增加發生精神障礙等不良反應的可能[5]。

3.3 選藥不當

選藥不當，可見于抗菌藥物用藥選擇針對性方面，如患兒，2歲8個月，臨床診斷：化膿性扁桃體炎，處方：5%GS 60mL+氨曲南0.6g，ivgtt，qd。化膿性扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數為C組或G組溶血性鏈球菌[6]，選藥應針對溶血性鏈球菌，首選青霉素或頭孢一代，還可選用大環內酯類、克林霉素。氨曲南抗菌譜窄，僅對革蘭陰性菌有效，對革蘭陽性菌和厭氧菌無效，經驗用藥治療化膿性扁桃體炎首選氨曲南不適宜。

選藥不當，還見于外科預防用抗菌藥物的選擇，如患者男，22歲，診斷：左股骨左距骨骨折后內固定鋼板取出術，預防用藥：頭孢噻肟舒巴坦1.5g，ivgtt，bid?；颊邽楣钦酆髢裙潭ㄈ〕鲂g，屬I類清潔切口手術，患者沒有高危因素，一般不需要預防性應用抗菌藥物，預防感染應當首選非限制使用級抗菌藥物[7]，預防用藥選用頭孢噻肟舒巴坦，用藥起點過高。又如患者男，39歲，診斷：左手食指割傷、伸肌腱開放性斷裂，預防用藥：左氧氟沙星0.5g，ivgtt，qd。原衛生部辦公廳2009年38號文[8]曾明確規定，要嚴格控制氟喹諾酮類在預防性抗菌藥物方面的應用，預防用藥首選左氧氟沙星不適宜；另外，左氧氟沙星說明書用加粗黑體字警示：左氧氟沙星可導致患者肌腱炎和肌腱斷裂的風險增加。因此建議肌腱斷裂患者不宜選擇左氧氟沙星，以避免潛在的藥品不良反應。

3.4 藥物不良相互作用

如患者女，84歲，診斷：腦梗死、高血壓2級（極高危），用藥：NS 100mL+奧美拉唑40mg，ivgtt，qd；氯吡格雷75mg，po，qd。氯吡格雷屬前體藥物，須經肝藥酶CYP2C19代謝，轉換為活性代謝產物才能發揮作用。奧美拉唑抑制肝藥酶CYP2C19，影響氯吡格雷活性代謝產物的轉化，降低氯吡格雷藥效，增加患者心血管事件風險。各種PPIs對氯吡格雷影響的程度不同，奧美拉唑相對較強，泮托拉唑較弱[9]。若患者使用氯吡格雷時必須合用PPIs，建議首選泮托拉唑。

藥物不良相互作用的結果，有可能給患者帶來損害和風險，如患者男，52歲，診斷：右側氣胸，用藥：雙氯芬酸鈉片50mg，po，tid；甲磺酸左氧氟沙星0.3g，ivgtt，bid。左氧氟沙星說明書提示，同時使用非甾體類抗炎藥物和包括左氧氟沙星在內的喹諾酮類抗生素可以增加發生CNS刺激和抽搐發作的危險。該病例藥敏試驗結果顯示致病菌同時對左氧氟沙星和頭孢他啶敏感，必須合用非甾體類抗炎藥雙氯芬酸鈉時，建議換用頭孢他啶。又如患者男，83歲，診斷：支氣管擴張，注射用氨溴索與右美沙芬口服液同時聯合用藥。《中國國家處方集》[10]關于氨溴索的注意事項提示，應避免與中樞性鎮咳藥（如右美沙芬等）同時使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。

3.5 溶媒選用不適宜

輸液配制時，由于不同溶媒的PH值不同，不適當的溶媒可能導致藥物中的微粒增大增多，液體產生渾濁或沉淀，或發生其他物理化學變化，從而增大藥品不良反應風險，因此，輸液溶媒的選擇應謹慎遵照藥品說明書要求。如患者女，61歲，診斷：腦干梗死、肺感、高血壓3級，護肝用藥：NS 250mL+多烯磷脂酰膽堿15mL，ivgtt，qd。多烯磷脂酰膽堿說明書明確規定，應采用5%葡萄糖注射液為溶媒，嚴禁使用含電解質的溶液為溶媒。這是因為多烯磷脂酰膽堿注射液中含有大量的不飽和脂肪酸基，主要成分是亞油酸、亞麻酸和油酸，與強電解質溶液如氯化鈉會產生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚進入血液，導致血管栓塞[11]。又如患者女，57歲，診斷：腔隙性腦梗死，用藥：5%GS 100mL+依達拉奉30mg，ivgtt，bid。依達拉奉注射液說明書明確提示，以適量生理鹽水稀釋后滴注；與含糖分的輸液混合可使本藥濃度降低而降效，用5%GS作溶媒不適宜，宜采用0.9%氯化鈉注射液作溶媒。

溶媒選用不適宜還體現在溶媒用量的選擇。如患者女，54歲，診斷：急性上呼吸道感染，用藥：NS 100mL+利巴韋林針500mg，ivgtt，qd。利巴韋林注射液說明書提示，應將利巴韋林稀釋成1mg/mL濃度液體。醫囑將利巴韋林注射劑500mg溶于100mL溶媒，藥液濃度達到了5mg/mL，明顯超過藥品說明書配制濃度要求，增大藥品不良反應風險。有相關研究提示，利巴韋林用藥濃度增加，不良反應發生比率增大；用5%葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋成1mg/mL溶液或者低于1mg/mL是該藥比較安全的用藥范圍[12]。

3.6 禁忌癥用藥

如消化內科女患者，57歲，診斷：慢性乙肝、肺部感染、陳舊性肺結核，用藥：注射用泮托拉唑80mg，ivgtt，qd。注射用泮托拉唑成人常規劑量是40mg，一日一次，醫囑用泮托拉唑80mg、qd指征不夠明確，且劑量偏高。患者化驗單示，ALT：649，AST：729，肝功能指標明顯升高，屬肝功能重度損傷病人，應禁用質子泵抑制劑或嚴格限制使用劑量及時間，必要時需要同時應用保肝藥物，密切監測肝功能變化情況[13]。

又如某1歲患兒靜脈滴注痰熱清注射液5mL，痰熱清注射液說明書明確規定：24個月以下嬰幼患兒禁用。又如某早孕的女患者靜脈滴注大株紅景天注射液5mL，大株紅景天注射液說明書有加粗黑體字警示：妊娠期婦女禁用。均為違反藥品說明書禁忌證用藥。

3.7 重復用藥

如患者女，59歲，診斷：腦動脈硬化、COPD，聯合靜滴使用注射用益氣復脈1.3g和生脈注射液50mL，注射用益氣復脈和生脈注射液的成份和功能相同，只是劑型不同而已，同時使用益氣復脈和生脈注射液，屬重復用藥。又如患者男，93歲，診斷：膀胱結石、前列腺增生，聯合靜滴使用注射用果糖25g和轉化糖電解質注射液500mL，轉化糖電解質注射液500mL內含果糖25g，果糖和轉化糖電解質注射液同時使用也屬重復用藥，而且高齡老人肝腎功能衰退，代謝消除能力降低，過量輸注果糖，易造成藥物蓄積，過量使用有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒[14]。又如患者男，55歲，診斷：腦梗塞、高血壓，聯合靜滴使用舒血寧注射液15mL和銀杏葉提取物35mg，舒血寧注射液的主要成份為銀杏葉提取物，舒血寧注射液15mL相當于銀杏葉提取物52.5mg，同時使用舒血寧注射液和銀杏葉提取物為重復用藥，選用一種即可。

3.8 配伍禁忌

如患者女，67歲，診斷：腦梗塞、胃炎，用藥：20%甘露醇注射液125mL加地塞米松注射液5mg同瓶混合靜滴，因甘露醇注射液（20%）在一定溫度條件下為過飽和溶液，甘露醇過飽和溶液遇到溫度下降、異物加入甚至激烈振蕩等情況，易析出結晶。加入地塞米松可降低甘露醇的溶解度，特別在15～20℃范圍內降低最明顯；同時加入地塞米松可增加甘露醇溶液中的微粒數，加速結晶的產生[15]。兩藥同瓶混合靜滴存在藥物配伍禁忌，建議臨床將兩種藥品分開單獨使用。

3.9 其他

其他的有聯合用藥不合理等，如剖宮產手術聯合預防用藥不合理，采用頭孢噻肟舒巴坦+哌拉西林舒巴坦預防，或頭孢西丁+哌拉西林舒巴坦預防。首先，預防感染應當首選非限制使用級抗菌藥物[7]選用酶抑制劑合劑作剖宮產術預防用藥起點過高；其次，頭霉素類、酶抑制劑合劑均有抗需氧菌和厭氧菌的作用，抗菌譜相互重疊，兩種酶抑制劑合劑聯合或頭霉素類+酶抑制劑合劑聯合預防用藥，均屬不必要的過度用藥。

通過上述對本院住院患者醫囑用藥合理性調查，發現本院臨床用藥基本合理，但仍存在一些不合理用藥現象，尤其存在一些抗菌藥物不合理、不規范應用問題。醫院管理層應引起足夠重視，根據國家相關法律法規如《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理暫行規定》和《抗菌藥物管理辦法》等文件精神，進一步完善和改進本院臨床合理用藥相關管理辦法和措施，重視臨床藥學人才培養，以開展抗菌藥物臨床應用整治和醫院處方點評工作為切入點和契機，充分發揮臨床藥師作用，對醫院醫務人員定期進行教育培訓，提高醫務人員合理用藥水平和能力，促進我院醫療質量和醫療水平的不斷提升。

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（收稿日期：2017-03-21）