心臟外科重癥監護病房ICU譫妄發生狀況及影響因素分析

沙 莎，韓培立

(新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 新鄉 453100)

心臟外科重癥監護病房ICU譫妄發生狀況及影響因素分析

沙 莎，韓培立

(新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 新鄉 453100)

目的：探討心臟外科術后患者ICU譫妄發生狀況及其影響因素。方法：收集入住心臟外科重癥監護并發的心臟外科術后患者200例，詳細記錄患者基本信息、手術方式、術中及術后ICU治療情況，譫妄通過CAM-ICU量表評估，同時對有關危險因素進行單因素和多因素回歸分析。結果：：200例患者進入本研究并順利完成調查，其中64例患者發生ICU譫妄，發生率為32%。單因素分析表明：年齡、家庭成員缺失、APACHE II評分、既往高血壓病史、手術方式、呼吸機脫機時間和ICU滯留時間與ICU譫妄發生密切相關；多因素分析結果顯示，年齡，家庭成員缺失，APACHE II評分，機械通氣時間和手術方式是ICU譫妄的獨立風險因素。結論：心臟外科術后患者ICU譫妄發生率處于較高水平，患者年齡越大，家庭成員缺失，復合手術機械通氣時間長，APACHE II評分高的患者，越容易發生ICU譫妄。

ICU譫妄；心臟外科手術；危險因素

心臟外科重癥監護病房(CSICU)主要接收心臟疾患所致的重癥患者和心臟血管手術后患者，是如今心臟外科不可缺少的組成部分。譫妄常常發生于重癥患者，其預后往往令人沮喪[1]。據文獻報道重癥患者譫妄發生率甚至超過80%，死亡風險增加3倍[2]。譫妄已經被定義為一種腦“器官衰竭”[3]，與其他嚴重疾病所導致的器官衰竭類似。早期診斷ICU譫妄，防患于未然是目前當務之急。本研究選取200例心臟外科術后患者為研究對象，分析ICU譫妄的發生狀況及其影響因素，為臨床有效預防和干預提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取新鄉醫學院第一附屬醫院2015年8月～2016年12月心臟外科監護病房收治的符合納入選標準的心臟外科術后成年患者200例，男132例，女68例；年齡18～89歲，平均(68.5±9.4)歲。排除標準:術前已被診斷出患有某種精神障礙疾病的患者; 不愿意配合的患者；意識嚴重障礙的患者；預計生存期不超過24 h的患者。所有入選的患者或其法定代理人于術后第1天被告知實驗內容及有關注意事項并簽署知情同意書。本研究經過新鄉醫學院倫理委員會批準，按照赫爾辛基宣言的倫理道德標準進行。

1.2 方法

采用自行設計的患者一般特征資料調查問卷收集信息，包括患者年齡、疾病嚴重程度評分，住院時間以及ICU藥物使用情況等等。采用目前國內外公認的 CAM-ICU量表進行譫妄評估，每位患者固定有一位接受過心理培訓的研究人員進行譫妄評估。CAM-ICU評估分為4點：a)精神狀態突然變化或起伏不定；b)注意力散漫；c)思維無序；d)意識程度改變。患者有特征：a)和b)，或者特征c)，或者特征d)即可診斷為譫妄[4]。其后由主管醫生通過臨床癥狀進一步確定診斷，并隨訪至患者出院。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 ICU譫妄發生率和單因素分析

本研究納病例200例，全部完成隨訪。ICU治療期間按照CAM-ICU標準對患者進行ICU譫妄的診斷，其中發生ICU譫妄的患者有64例,發生率為32%。根據是否發生譫妄分為兩組，即ICU譫妄組(64例)和非ICU譫妄組(136例)。兩組比較分析發現：兩組間在年齡、家庭成員缺失、APACHE II評分、既往高血壓病史、手術方式、呼吸機脫機時間和ICU滯留時間方面存在顯著差異，有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 ICU譫妄影響因素單因素分析

2.2 多因素回歸分析

以通過單因素分析得出影響ICU譫妄發生的相關因素為自變量，采用非條件二元性Logistic 回歸分析，結果顯示：年齡、家庭成員缺失、APACHE II評分、機械通氣時間(>6 h)、手術方式是ICU譫妄發病的獨立危險因素。見表2。

表2 ICU譫妄多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICU譫妄是目前公認的在重癥監護病房引起發病率和病死率的一個重要因素，并建議所有ICU患者使用經過驗證的譫妄評估工具進行監測。由于該疾病的隱匿性，國外文獻報道大約一半的ICU譫妄往往會被臨床醫護人員忽視[5]。因此了解ICU譫妄發生的相關因素，并采取相應的預防措施是十分必要的。

本研究通過對符合病例篩選條件的200例進入ICU病房治療的心臟外科術后患者進行ICU譫妄調查分析，得出64例(32%)患者發生ICU譫妄，與之前研究報道結果近似[6]，然而也有研究報道其發生率超過80%[7]。這可能與患者入選標準不同，譫妄篩查工具不同，各個中心對量表的翻譯、理解不同，ICU病區鎮靜藥應用習慣以及醫源性昏迷等因素有關。藥物誘導鎮靜是ICU普遍存在的現象。嚴格來講它不屬于譫妄。本研究中非譫妄組 (4.3±2.2) mg和譫妄組(4.7±2.5) mg的鎮靜鎮痛藥物用量沒有差別。而且譫妄患者平均鎮靜劑用量明顯低于其他文獻報道[8]，研究證實小劑量鎮靜劑的應用不會誘發譫妄。

CAM-ICU是目ICU醫務工作者用以診斷譫妄的“金標準”，具有應用快速、方便、準確等優點其在內科和外科患者的應用價值都做過很好的評估，具有很好的信度和效度，其診斷譫妄的靈敏度為89%～100%，特異度為93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96，評估時間平均為2 min。而ICU譫妄篩查表雖然靈敏度較高，能夠全面的篩查出ICU譫妄的患者，但是特異度較低，誤診率較高，因此ICU譫妄篩查表不適合本研究。

兩組比較分析發現：兩組間在年齡、家庭成員缺失、APACHE II評分、既往高血壓病史、手術方式、呼吸機脫機時間和ICU滯留時間方面存在顯著差異，有統計學意義(P<0.05)進一步多因素分析顯示：年齡、家庭成員缺失、APACHE II評分、機械通氣時間(>6 h)、手術方式是ICU譫妄發病的獨立危險因素。年齡是ICU譫妄的基本因素之一。高齡患者器官老化，往往同時合并多種疾病，手術耐受力差。而且老年人由于腦血管硬化，腦部供血不足，神經細胞死亡增多，腦功能低下，因此高齡患者容易發生ICU譫妄。Van Rompaey B的系統性回顧顯示高血壓是ICU譫妄的影響因素，使患者發生ICU譫妄風險增加2.60倍[9]，這與本研究的結果類似。心臟手術本身對患者的創傷較大，搭橋聯合換瓣等復合心臟外科手術較單一手術時間更長，灌注不足時間也越長，機械通氣時間及ICU滯留時間都會延長，這都會使患者發生呼吸衰竭、低心排量等術后綜合征的可能性加大，會影響患者的大腦供血供氧，使患者發生ICU譫妄。患者術前APACHE II評分越高，病情越重，術后在ICU滯留時間越長；在ICU滯留期間，不允許家屬探視、陪伴，術后不但身體不適，而且心理負擔也重，家庭成員缺失患者在這方面更為明顯，焦慮恐慌情緒增加，這都會導致ICU譫妄的發生。

綜合以上分析，建議心臟外科ICU醫護人員在對患者軀體治療的同時也要關注患者的心理健康，警惕ICU譫妄發生風險。在面對高齡、病重患者時更應該加強宣教，耐心向患者介紹周圍環境，做各種操作時告知患者治療價值，盡量滿足患者的合理需求，加強醫患溝通；ICU譫妄高危患者可以在一定時間段安排家屬陪伴或者探視。外科醫生和麻醉醫生在完成手術的同時也要考慮到患者心理方面的影響，術前加強宣教和溝通，術中精細操作縮短體外循環和機械通氣時間。術后避免過度鎮靜鎮痛治療，合理適量應用鎮靜藥物，力爭做到治療個體化。當然，本研究還有一定的局限性，如研究對象主要針對心臟外科手術后早期患者，樣本量相對偏少，后續將開展對不同層次醫院的綜合性評估。最終達到預防ICU譫妄的發生，提高患者生存質量的目的。

[1] 黃 潔,肖 倩,吳 琪,等.ICU譫妄危險因素的Meta分析[J].中華護理雜志,2010,45(1): 6-9.

[2] Jung JJ, Cho JH, Hong TH, et al. Intensive Care Unit (ICU) Readmission after Major Lung Resection:Prevalence,patterns,and mortality[J].Thorac Cancer,2016,12(7): 1759-7714.

[3] Beckmann S, Schubert M, Burkhalter H, et al. Postoperative Delirium after Liver Transplantation is Associated with Increased Length of Stay and Lower Survival in a Prospective Cohort[J]. Prog Transplant,2016,28(1):123-126.

[4] Dotson B. Comparing Dexmedetomidine with Haloperidol for the Treatment of Hyperactive Delirium in Nonintubated ICU Patients[J].Crit Care Med,2016,44(12):1259-1260.

[5] 秦向明,黃捍群.ICU綜合征影響因素及護理對策[J].中華現代護理雜志,2011,17(31)：4020-4021.

[6] 周淑新,李爾曼.ICU后病人的門診治療[J].中國全科醫學,2009,12(15):1392-1395.

[7] 萬獻堯,張久之.ICU綜合征[J].中華內科雜志,2009,48(9):779-781.

[8] Motta E, Luglio M, Delgado AF, et al. Importance of the Use of Protocols for the Management of Analgesia and Sedation in Pediatric Intensive Care Unit[J].Rev Assoc Med Bras,2016,62(6):602-609.

[9] VanRompaey B,Schuurmans MJ,Shortridge-Baggett LM, et al.Risk Factors for Intensive Care Delirium:a systematic review[J]. Intensive Crit Care Nurs,2008(2): 98-107.

本文編輯：王知平

沙 莎，女，醫師，碩士研究生在讀

韓培立，男，主任醫師，E-mail: hfqh555@126.com

R654.2

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1671-0126(2017)03-0025-03