參附注射液對全髖關節置換術老年患者圍術期E，P—選擇素的影響

苗云飛　余微萍　李軍　張宇　鄭文嫻

[摘要] 目的 檢測使用參附注射液后老年全髖置換患者圍術期E-選擇素和P-選擇素血漿水平的變化，以評估其血管內皮細胞保護作用及對血小板的影響。 方法 將于溫州醫科大學附屬第二醫院擇期行全髖關節置換術的老年患者30例隨機分為治療組（SF組）和對照組（NS組），每組各15例。SF組予1 mL/kg參附注射液于術前及術后3 d進行靜脈注射，NS組予等量生理鹽水。檢測各時間點E、P-選擇素的血漿濃度：術前（B0）、開始手術1 h（A1）、手術結束1 h（A2）和術后第1天（A3）、術后第3天（A4）、術后第7天（A5）。 結果 兩組患者術中出血、輸液及手術時間無統計學差異（P>0.05）。E、P-選擇素濃度的比較：在B0時間點，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；在A1時間點，兩組與B0相較均無統計學差異（P>0.05）；在A2、A3及A4時間點，SF組相較B0均無顯著升高，差異無統計學意義（P>0.05），NS組相較B0則呈現出明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）；在A5時間點，相較B0兩組均無顯著上升，且組間比較無統計學差異（P>0.05）。 結論 E、P-選擇素血漿含量在老年全髖置換患者圍術期呈現出顯著增加，說明有血管內皮細胞損傷及血小板激活的存在，而參附注射液能夠阻止其血漿濃度的上升，有一定的血管內皮細胞保護功效，可抑制血小板的激活。

[關鍵詞] 參附注射液；老年患者；全髖關節置換術；E-選擇素；P-選擇素

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）18-0020-04

Effect of Shenfu injection on E， P-selection during perioperative period of elderly patients receiving total hip replacement

MIAO Yunfei1，4 YU Weiping2 LI Jun2 ZHANG Yu3 ZHENG Wenxian3

1.Department of Anesthesiology， Zhejiang Provincial Hospital of TCM， Hangzhou 310006， China； 2.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China； 3.Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China； 4.Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To detect the changes of plasma levels of E-selection and P-selection in the elderly patients receiving total hip replacement after using Shenfu injection， so as to evaluate the protective effect of vascular endothelial cells and the effect on platelets. Methods 30 elderly patients undergoing selective total hip replacement in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were randomly divided into the treatment group（SF group） and the control group（NS group）， with 15 cases in each group. SF group was intravenously given 1 mL/kg Shenfu injection before the operation and three days after the operation. NS group was given the same amount of normal saline. The plasma concentrations of E and P-selection were measured at each time point： preoperative（B0）， 1 hour after the beginning of operation （A1）， 1 hour after the completion of operation （A2） and 1 day after the operation （A3）， three days after the operation（A4） and seven days after the operation（A5）. Results There was no statistically significant difference in blood loss， infusion and operation time between the two groups（P>0.05）. Comparison of E， P-selection concentration： there was no statistically significant difference between the two groups at the time of B0 （P>0.05）； at the time point of A1， there was no statistically significant difference between the two groups compared with B0 （P>0.05）； there was no statistically significant differences in SF group at the time points of A2， A3 and A4 compared with B0 （P>0.05）. NS group was significantly increased compared with B0， and the difference was statistically significant（P<0.05）； at A5， there was no significant increase in both groups compared with B0 group， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The plasma levels of E and P-selection show a significant increase in perioperative period in the elderly patients receiving total hip replacement， indicating the presence of vascular endothelial cell injury and platelet activation. Shenfu injection can prevent the increase in plasma concentration， with a certain protective effect of vascular endothelial cells， which can inhibit platelet activation.

[Key words] Shenfu injection； Elderly patients； Total hip replacement； E-selection； P-selection

無論是對股骨頭壞死還是股骨頸骨折亦或髖關節骨關節炎，人工全髖關節置換術（total hip replacement，THR）均有顯著的療效。但術后所需臥床時間較久以及較易導致下肢深靜脈血栓的產生。目前，低分子肝素已被視為治療下肢深靜脈血栓的金標準，但有增加出血的風險，硬膜外血腫一旦發生往往會產生嚴重后果，必須在鎮痛泵拔除后2～4 h使用。參附注射液（Shenfu injection，SF）在改善微循環以及對ADP誘導的血小板聚集的預防上起著重要作用[1]。根據我們前期的研究：SF對老年THR患者凝血功能無明顯影響[2]，故可以在留置鎮痛泵期間使用。在本研究中，我們主要根據患者的E-選擇素及P-選擇素在圍術期血漿含量的變化水平，評估參附注射液對血管內皮細胞的保護功效以及對血小板活化的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗對象納入標準為：年齡≥65歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，擇期行THR的患者。排除標準：已有深靜脈血栓形成；術中出血多，需輸血；有出凝血功能障礙；對參附注射液過敏；椎管內穿刺失敗需要全身麻醉；華法林等抗凝治療史。最終選擇全髖關節置換術患者30例，其中男13例，女17例，平均年齡（71±6）歲。隨機分為治療組（SF組）和對照組（NS組），每組各15例。兩組患者術前基本情況（年齡、性別、ASA分級以及術前Hb水平）比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。該研究得到醫院倫理委員會批準，并獲得患者的知情同意。

1.2 方法

手術均由相同手術醫師及麻醉者完成。術中常規行無創血壓、心電圖及血氧飽和度監測，并于麻醉前進行右頸內靜脈穿刺置管。所有患者均行腰-硬聯合麻醉（CSEA），經L2、3間隙依次進行硬膜外及蛛網膜下腔穿刺，成功后經由25G的脊麻針緩慢注入0.5%羅哌卡因（由10%葡萄糖和0.75%羅哌卡因配置而成）2.5 mL，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，維持麻醉平面（痛覺消失平面）于T10以下，術中麻醉維持采用硬膜外間斷推注2%利多卡因。如果術中血壓下降超過20%基礎值，給予麻黃堿。術中補液采用羥乙基淀粉和乳酸林格液。術后采用硬膜外鎮痛：0.15%羅哌卡因200 mL+嗎啡3 mg，給藥速度4 mL/h。手術結束后在恢復室觀察30 min，隨后將患者送回病房。SF組予1 mL/kg參附注射液于手術開始前及手術后3 d進行靜脈注射，NS組則在相同時間點給予等劑量的生理鹽水，兩組患者的低分子肝素抗凝治療均在鎮痛泵撤除后。分別在手術開始前（B0）、開始手術1 h（A1）、結束手術1 h（A2）和術后第1天（A3）、術后第3天（A4）、術后第7天（A5）收集2 mL肘靜脈血，置于含有0.2 mL EDTA-k2抗凝劑的離心管中，采用3000轉/min的速度持續15 min分離出血漿，隨后通過微量移液器將上層清液轉移至1.5 mL的EP管中，并保存于-80℃的超低溫冰箱中待測。采用ELISA法檢測血漿中E-選擇素（E-selectin，Es）和P-選擇素（P-selectin，Ps）濃度。

1.3統計學處理

采用應用軟件SPSS17.0進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量及輸液量比較

兩組患者的手術時間長短、出血量多少及輸液量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 E-選擇素和P-選擇素血漿濃度的檢測結果比較

Es和Ps濃度：在B0即術前，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）； 在A1時間點與B0相比兩組均無統計學差異（P>0.05）。在A2、A3、A4時間點， SF組相較B0均無顯著升高，無統計學差異（P>0.05），NS組相較B0則呈現出明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），NS組相較SF組亦有顯著升高（P<0.05）；在A5時間點，相較B0兩組均無顯著上升，組間比較無統計學差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

血栓形成是機體血液所發生的一種異常凝固過程，是由于血小板的活化和凝血因子的激活使血液在流動狀態下發生凝集[3]。當前公認的理論認為形成血栓需具備三個要素：①血管內皮細胞受到損傷刺激；②血液的流動狀態發生改變；③血液凝固性增強。現階段的研究認為，血管內皮細胞在血栓形成的進程及產生機制中起重要作用，內皮細胞受到損傷，血小板發生黏附、聚集及釋放反應，以及血漿中可溶性凝血因子被激活是血栓形成的三個必備條件[4]。選擇素（selection）作為血管黏附分子家族的首要成員，根據其表達部位的不同可被分為三類，即：表達于活化的內皮細胞表面的E-selection；表達于活化的血小板和內皮細胞表面的P-selection；表達于白細胞表面（L-selection）[5]。

當血小板發生激活或者出現內皮細胞的損傷時，血漿和內皮細胞的表面會出現Ps的表達。Ps不僅可以介導白細胞參與到炎癥的進程中，還能促進組織因子的釋放，從而啟動外源性凝血途徑，在炎癥和血栓形成中發揮著至關重要的作用。Ps還是目前血小板活化最有價值的標志物，能反映血小板活化程度及血栓形成的趨勢[6，7]，是預測早期血栓形成的一個重要指標[8]。研究表明，P-選擇素作為細胞黏附受體介導并參與的血小板/內皮細胞黏附及血管壁炎癥狀態，是致使動靜脈血栓形成的一種新發病機制[9，10]。血小板和內皮細胞的活化與疾病進展為DVT密切相關[11，12]。實驗室和臨床研究發現，P-選擇素可能是DVT的一個重要危險因素，其濃度的增加與DVT的發生、發展及預后密切相關[13]。淘江等[14]的研究也表明：Ps水平在DVT患者血漿中顯著增加，并與下肢深靜脈血栓形成緊密相關。在本試驗中觀察到，NS組在術后1 h、術后1 d和術后3 d血漿P-選擇素水平明顯增加，與文獻[15]報道相似，正是由于手術操作、失血和應激等刺激使得血管內皮細胞受到損傷，活化了血小板，使得Ps表達增加，以致血漿中游離的Ps濃度明顯升高。然而，SF組的Ps水平在整個圍手術期均未見明顯增加，并在A2～A4時間點顯著低于NS組，表明SF可以保護血管內皮細胞，并抑制了血小板的活化，從而明顯抑制了圍術期P-選擇素的增加[16]。我們以前的研究表明，SF組術后24 h，Ps升高與對照組相似，而本試驗觀察到SF組術后1 d、3 d仍較對照組低，這是由于我們術后繼續使用了SF。

Es的表達是有組織特異性的，僅在活化的血管內皮細胞上表達。不同于Ps，Es是一種接觸型啟動因子，在啟動過程中只起促進黏附作用，不能進一步激活中性粒細胞及單核細胞與血小板的黏附性[17，18]。已有試驗表明，選擇素抗體的應用能減輕靜脈壁血栓后的纖維化程度，并能加速血管再通過程[19-21]。在本研究中，NS組血漿E-選擇素水平在術后1 h、術后1 d、術后3 d明顯增加，但在SF組無明顯變化，說明在全髖關節置換術中，參附注射液具備顯著的血管內皮細胞保護功能，郭蓮怡[22]等的動物實驗也證實參附注射液可減輕內皮細胞的缺血再灌注損傷。本試驗觀察到的血漿Es與Ps濃度的變化基本一致，進一步證明了其血管內皮細胞的保護作用。兩組患者的E-選擇素濃度在術后7 d均恢復至術前狀態，與我們觀察到的P-選擇素變化是相似的，表明圍術期參附注射液的使用可能有利于術后深靜脈血栓形成的預防，因此我們將在接下來的試驗中進行進一步研究。

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（收稿日期：2017-02-20）