兩種不同護理方法對留置導尿管患者應用效果的Meta分析

李江慧+李玲玉+范媛媛

【摘要】目的：利用Meta分析的方法，探論按時開放尿管和自然引流尿管兩種不同護理方法對留置尿管患者的應用情況。方法：檢索Pub Med、中國知網（CNKI）、萬方、維普，檢索建庫至今國內外已經發表的關于留置尿管后兩種不同護理尿管方法的隨機對照試驗，并利用RevMan5.2統計軟件對研究結果進行Meta分析。結果：共納入14篇文獻。拔除留置導尿管后尿潴留的發生率：按時開放組低于自然引流組[RR合并= 0.44，95% CI（0.23，0.86），P=0.02]；拔除留置導尿管后重新置管的發生率：按時開放組低于自然引流組[RR合并= 0.35，95%CI（0.17，0.72），P=0.005]。結論：術后短期留置導尿管期間應該按時開放尿管，這樣更有利于患者膀胱功能的恢復。

【關鍵詞】留置尿管；夾閉；按時開放；自然引流；Meta分析

[Abstract] Objective：To evaluate the effect of two different choices of indwelling urethral catheter clamping. Indwelling urethral champing choices included opening drainage on time and natural drainage of indwelling urinary catheter clamping . Methods：We searched RCT about the effect of different choices of indwelling urethral catheter clamping from PubMed 、CNKI、Wanfang database、 VIP database on line. RevMan5.2 was used to analyses the result of the study. Results： 14 studies were included. Statistical difference between two clamping choice on the rate of urinary retention after catheter removed： natural drainage is lower than opening drainage on time [RRmerge= 0.44，95% CI（0.23，0.86），P=0.02]；Statistical difference between two clamping choice on the rate of resetting ureter after catheter removed： natural drainage is higher than opening drainage on time [RRmerge= 0.35，95%CI（0.17，0.72），P=0.005].Conclusion：Postoperative short-term during placing a urinary catheter should opening drainage on time ，so that more conducive to the recovery of patients with bladder function.

[Key words] Indwelling urethral catheter； Clamping； Opening drainage on time ；Natural drainage； Meta-analysis

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

在無菌環境下，利用無菌導尿管通過尿道口插入膀胱引流出尿液的方法稱之為導尿術，它在尿潴留、測量膀胱內壓及膀胱容量等方面發揮著重要的作用。導尿管的留置方法分為連續引流和間歇引流。間歇引流在臨床上是最常見的，認為可以對膀胱進行早期的功能訓練，并且還可以判斷患者膀胱功能的恢復情況，如患者感覺有尿意后，開始夾閉導尿管，待膀胱充盈后開始拔管[1-2].但仍有少部分患者拔除導尿管后會出現排尿困難的現象，還有的患者需要再次進行留置導尿管[3]。留置導尿管屬于一種侵入性操作，可能會造成泌尿系感染。據有關報道，導尿管相關尿路感染70%-80%是由留置導尿管造成的[4]。近年來，相關研究[5-6]報道，短期內留置導尿管應該進行夾閉尿管訓練膀胱功能，但是有時候也會引起膀胱過度充盈。還有相關報道，短期留置導尿管期間無需夾閉尿管，可直接進行尿管自然引流。目前，國內外對短期留置導尿管期間是否需要夾閉尿管的認識和做法還不統一。本研究采用一般系統評價的方法對國內外發表的隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析，對比按時開放尿管訓練與自然引流尿管兩種不同的護理方法對留置導尿管患者的應用效果。

1.資料與方法

1.1 檢索策略 比如知網數據庫以檢索主題詞為主，萬方數據庫以檢索關鍵詞為主，各個詞之間是并且包含的邏輯關系，而且還考慮了各個詞的同義詞。中文檢索詞：“留置尿管或導尿術”“夾閉或夾閉尿管”“自然引流或開放引流或持續引流”“定時開放或按時開放”；英文檢索詞：“ Indwelling catheter or Catheterization” “Clipping or Urinary catheter”“Natural drainage or open drainage or Continuous drainage”“Open time”。利用網絡檢索PubMed數據庫、中國知網全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（檢索時間：建庫至今）。由2名檢索員獨立采取主題詞和關鍵詞相結合的方法，經過反復檢查，最后再逐步檢索各數據庫。對一些相關綜述的參考文獻則需要進行手工檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）建庫至今公開發表，內容涉及兩種不同護理方法（按時開放、自然引流）對留置導尿管患者的影響；（2）研究對象是所有術后短期（1-7d）留置導尿管的患者；（3）研究設計類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial RCT）；（4）結局指標：包括觀察患者首次排尿情況、尿潴留的發生情況、尿路刺激征的發生情況、需要再次插管的情況；（5）中文或英文文獻；（6）患者的年齡/性別不限；（7）會議論文或未見刊的文獻。

排除標準：（1）動物實驗；（2）重復的文獻；（3）題目不符的文獻；（4）綜述；（5）摘要不符的文獻；（6）正文不符的文獻；（7）研究類型非隨機對照試驗的文獻；（8）原始數據不全或無法轉換的文獻；（9）長期留置導尿管的患者；（10）昏迷的患者。

1.3 資料提取與質量評價

由2名研究者獨立的對文獻進行篩選和提取相關資料，如遇意見不統一時，2名研究員要進行協商、探討或由第三方人員進行解決。認真閱讀題目、摘要，刪除不符合納入標準的文章。仔細閱讀初篩文獻的全文，最后確定與納入標準相符的文章。按照數據提取表格提取以下信息，內容包括：基本特征（文獻作者，發表時間、原始數據）；文獻質量的評價；研究對象的性別、疾病類型、樣本量的大小、干預措施；④結局指標。

評價文獻質量采用JBI - MA St ARI RCTs質量評價標準。該標準共有10個條目，包括：①該研究是否為真正的隨機化；②該研究對象是否進行了盲法；③是否對實施者進行了分配隱藏；④是否記錄了失訪對象的結果；⑤是否對結果測評者實施了盲法；⑥兩組的基線特征是否一致；⑦除了干預措施外，其他組的措施是否一致；⑧是否對所有研究對象采用相同的方式進行結局指標額測定；⑨測評工具的描述是否充分；⑩統計學分析方法是否恰當。評價者要對每一個條目進行“是”、“否”、“不清楚”的相關判斷。依據Cochrane協作網（2011）系統評價手冊和鄒焱、劉婷等 [4]的相關性研究，形成偏倚等級 ：若是研究完全符合這些標準，發生偏倚的可能性小，質量等級為A；若是部分符合這些標準，則發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；若是完全不符合這些標準，發生偏倚的可能性會很高，質量等級為C。

1.4 選擇偏倚分析

選擇偏倚包括7個條目，分別是：評價隨機方法；評價隨機化的隱藏方法；評價治療過程中的盲法；④評價結果測量過程中的盲法；⑤評價主要結局指標的相關數據；⑥是否進行選擇報告；⑦其他偏倚。圖1和圖2分別從偏倚風險圖和偏倚風險總結圖兩個方面對該研究進行了選擇性風險評估，從總體上看本研究選擇偏倚方面屬于低風險偏倚。

1.5 統計學方法

采用Review Manager5.2軟件對該資料進行分析，本研究的資料類型屬于二分類變量，所以將相對危險度（RR）和95%CI作為本研究的分析結局指標。 首先檢驗研究問題的異質性，通過 來檢驗。檢驗水準為α=0.1。 若P>0.1，且I2≤50%，可采用固定效應模型（fixed effect model）進行Meta分析；若P≤0.1，且I2>50%，則存在異質性，需要進一步對其異質性來源進行分析。若是異質性比較小時，可利用隨機效應模型（random effect model）來估計合并效應量，對其進行Meta分析。若是異質性較大時，那么需要考慮增加亞組進行分析或者進行meta回歸分析，甚至是放棄合并，只對研究結果進行描述性分析。

2.結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索各數據庫初篩選出417篇文獻，其他途徑未補充相關文獻。其中包括：知網數據庫檢索出387篇文獻；萬方數據庫檢索出14篇文獻；維普數據庫檢索出9篇文獻；PubMed數據庫檢索出7篇文獻。通過閱讀題目排除184篇，閱讀摘要排除82篇，重復文獻排除72篇，閱讀全文排除不符合標準的文獻35篇，綜述類型的排除30篇，最后本研究共納入RCT的相關文獻14篇。文獻檢索流程圖見圖3.

2.2 納入文獻的方法學質量

本研究共納入14篇文獻，文獻類型均為RCT，對文獻質量的評價要求2人同時進行，評價結果：A級1篇，B級12篇，C級1篇。大部分文獻在對研究對象是否實施盲法上存在不足，對結果測評者未實施盲法。文獻的基本特征見表1，質量評價結果見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 拔除導尿管后首次排尿成功率 有12篇文獻報道了關于拔除導尿管后按時開放組和自然引流組首次排尿成功的發生情況。用森林圖描述統計分析結果，通過異質性檢驗I2=91%，p<0.1，說明本研究中此問題之間存在很大的異質性，所以可以考慮增加亞組對此問題進行分析。按照研究對象疾病的特征分為婦科疾病組和非婦科疾病組。經森林圖異質性檢驗，非婦科疾病組=124.09，I2=94%，p<0.1，婦科疾病組=12.53，I2=76%，P=0.006，兩測試組的異質性檢驗結果為；=1.04，I2=3.8%，P=0.31，說明兩測試組之間是同質性的，但是，從結果中可以發現兩組中的I2均大于75%，仍然存在很大的異質性，所以對于此問題的研究最終放棄Meta分析，即拔除導尿管后按時開放組和自然引流組首次排尿成功率的比較有待進一步的研究。見圖4.

2.3.2 拔除導尿管后尿潴留發生率有10篇文獻報道了關于拔除導尿管后按時開放組和自然引流組尿潴留的發生情況。用森林圖描述統計分析結果，通過異質性檢驗=21.72，I2=59%，P=0.01，說明納入的研究之間存在異質性，所以利用隨機效應模型來估計合并效應量；合并效應量用菱形表示，RR合并（Total）=0.44；合并效應量RR合并95%CI=0.23-0.86（不包含1），菱形與無效線未相交，說明該研究的結局效應差異有統計學意義，即兩組患者拔除導尿管后尿潴留的發生率有差異；合并效應量經過Z檢驗Z=2.39，P=0.02，同樣也證明合并效應量有統計學意義；刪除一個大樣本的研究后經敏感性分析，RR合并（Total）=0.4；合并效應量RR合并95%CI=0.19-0.82（不包含1），其結果與原結果相比沒有本質上的差異，說明此研究的結果較為穩定和可靠，即兩組患者拔除導尿管后按時開放組尿潴留發生率低于自然引流組。見圖5.

2.3.3 拔除導尿管后尿路刺激征的發生率有5篇文獻報道了關于拔除導尿管后按時開放組和自然引流組尿路刺激征的發生情況。用森林圖描述統計分析結果，通過異質性檢驗=8.12，I2=51%，P=0.09，說明納入的研究之間存在異質性，所以利用隨機效應模型來估計合并效應量；合并效應量用菱形表示，RR合并（Total）=1.14；合并效應量RR合并95%CI=0.67-1.94（包含1），菱形與無效線相交，說明該研究的結局效應差異無統計學意義，即兩組患者拔除導尿管后尿路刺激征的發生率無差異；合并效應量經過Z檢驗Z=0.48，P=0.63，同樣也證明合并效應量無統計學意義；刪除一個大樣本的研究后經敏感性分析，RR合并（Total）=0.85；合并效應量RR合并95%CI=0.63-1.16（包含1），其結果與原結果相比沒有本質上的差異，說明此研究的結果較為穩定和可靠，即兩組患者拔除導尿管后按時開放組和自然引流組尿路刺激征無差異。見圖6.

2.3.4 拔除導尿管后重新置管的發生率 有5篇文獻報道了關于拔除導尿管后按時開放組和自然引流組需要重新置管的發生情況。利用森林圖描述統計分析結果，通過異質性檢驗=1.69，I2=0%，P=0.79，說明納入的研究之間是同質性的，所以利用固定效應模型來估計合并效應量；合并效應量用菱形表示，RR合并（Total）= 0.35；合并效應量RR合并95%CI=0.17-0.72（不包含1），菱形與無效線未相交，說明該研究的結局效應差異有統計學意義，即兩組患者拔除導尿管后需要重新置管的發生率有差異；合并效應量經過Z檢驗Z=2.82，P=0.005，同樣也證明合并效應量有統計學意義；刪除一個大樣本的研究后經敏感性分析，RR合并（Total）= 0.29；合并效應量RR合并95% CI=0.13-0.66（不包含1），其結果與原結果相比沒有本質上的差異，說明此研究的結果較為穩定和可靠，即兩組患者拔除導尿管后按時開放組需要重新置管的情況低于自然引流組。見圖7.

2.4 發表性偏倚

Meta分析過程中最常見的偏倚是發表性偏倚，它在Meta分析結果的內部一致性上和適用性上有很大的影響。本研究納入14篇文獻，利用失安全系數法檢驗發表性偏倚，結果顯示發表偏倚存在的可能性較小。

3.討論

3.1 臨床上約有15%-25%的住院患者會留置導尿管，這樣有利于臨床醫生對疾病的診斷，而且也是手術后不可缺少的一項重要操作。但是對于術后短期留置尿管期間是否應該對尿管進行按時開放，不同臨床醫生對此問題有不同的見解，大部分臨床醫生認為留置尿管期間應該進行按時開放，這樣可以訓練膀胱功能，少部分醫生則認為短期留置尿管期間沒必要進行按時開放，可以直接自然引流。

3.2 拔除導尿管后首次排尿成功率

1936年由 Lowsley最早提出關于按時開放尿管的相關理念，理念中提出按時開放尿管有利于訓練膀胱功能，促進膀胱的充盈與排空，但同時在一定程度上增加了護士的工作量和患者的負擔。該研究結果圖4非婦科疾病組顯示，按時開放組拔管后的首次排尿成功率與自然引流組拔管后首次排尿成功率有統計學意義，證明自然引流組拔管后首次排尿成功率較高。而婦科疾病組顯示，按時開放組和自然引流組在拔管后在首次排尿成功率方面無差異。兩組出現不一致的原因可能與研究對象是婦科手術患者，其生理、疾病及手術特點與其他疾病有明顯不同；②可能與留置導尿管之前是否對患者進行健康教育，是否告知患者留置導尿管的意義以及可能存在的不適，患者是否做好心理準備等方面有關。由于兩組結果中存在很大的異質性，所以最終放棄Meta分析，對于此問題的研究有待進一步的探討。

3.3 拔除導尿管后尿路刺激征的發生率

尿頻、尿急、尿痛是尿路刺激征特有的臨床表現。本研究圖6結果顯示：兩組研究對象在拔管后尿路刺激征的發生率方面無統計學差異，本研究結果與任雁雁、陳亞萍的報道一致，還與國外Oberst 等的研究結果一致。在Ruhl 等的研究中顯示，留置導尿管后可能會引造成尿路感染，與患者自身原因和尿管置入與維護等方面有關：比如與患者的年齡、性別、疾病類型等其他方面有關，還與導尿管留置時間的長短、導尿管置入方法的選擇、導尿管質量的評價等方面都有關。所以無論選取哪種護理方法對尿路刺激征的發生率影響不大。

3.4 拔除導尿管后尿潴留的發生率

膀胱內尿液充盈卻不能自行排出體外的現象稱之為尿潴留。本研究圖5結果顯示：拔管后按時開放組尿潴留的發生率和自然引流組尿潴留的發生率是有統計學意義的，證明按時開放組尿潴留的發生率更小，本研究與國內相關研究結果一致，還與國外Guzman的研究一致，但與國外Oberst等的研究不一致。據不完全統計，目前尿潴留的發生率可達到 20%-42%。所以本研究的結果告訴我們，術后短期留置尿管的患者為了減少尿潴留的發生率還是應該按時開放尿管進行膀胱功能的訓練。

3.5 拔除導尿管后需要重新置管的發生率

拔除導尿管后可能會出現尿潴留的癥狀，有時需要醫務人員給予外界刺激進行誘導排尿，若是無效，最終則需要重新置管。本研究圖7結果顯示，兩組研究對象在拔管后按時開放組需要重新置管的發生率低于自然引流組。所以短期置管期間按時開放尿管可以改善患者膀胱的感覺和功能，從而降低尿潴留發生率，減少重新置管的現象。

綜上所述：按時開放尿管這個理念提出較早，并且在臨床工作中應用比較廣泛，然而，近年來有部分研究提出按時開放尿管的做法并不能改善患者的排尿功能，建議術后不必按時開放尿管.國內也有相關研究中指出，短期留置導尿管者是否需要按時開放尿管進行膀胱功能的訓練，該理念還需要我們進一步的尋找最佳證據來驗證。在Fernandez 和Griffiths兩項研究中也提到，拔管前是否需要按時開放尿管的相關證據也不足，缺少循證依據。

4.研究不足

本研究僅僅納入已發表的中文或英文文獻；并且納入的文獻數量較少；樣本量不夠大；本研究納入14篇文獻，但是大部分的文獻質量等級是B 級，A級1篇，C級1篇；文獻質量的評價標準不夠細致；研究過程中是否進行了雙盲描述不清楚。建議，在今后的研究中應該擴大樣本量，納入質量高的文獻，擴大疾病的范圍，并且增加評價指標的方法。

參考文獻

[1]程紅纓.留置導尿術中的插管與拔管技術進展[J].護士進修雜志 ，2009，24（9）：783-784.

[2]Fernandez RS，Griffiths RD. Clamping short-term indwelling catheters，a systematic review of the evidence[J]. J Wound Ostomy Cont，2005，32（5）：329-336.

[3]任利.不同導尿管夾閉方法對膀胱功能恢復的影響[J]. 中國醫藥指南，2016，（33）：71.

[4]鄒焱，劉婷，張艷云，馬珊珊，汪小華. 婦產科手術患者留置導尿管拔管時機的Meta分析[J].中華護理雜志，2016，（09）：1076-1081.

[5]鄒敏，朱星至，羅維.間歇性夾管訓練對短期留置導尿患者膀胱尿道功能影響的Meta分析[J]. 解放軍護理雜志，2017，（03）：1-7.

[6]胡曉昀，李秀萍，方海云，湯磊雯.術后短期留置尿管患者拔管前夾閉尿管必要性的研究[J].中華護理雜志，2013，（03）：269-270.