腹腔灌洗在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用及護(hù)理

蟻璇??陳鍵林

[摘要] 目的 觀察腹腔灌洗在急性重癥胰腺炎治療中的效果與護(hù)理要點(diǎn)。 方法 對(duì)41例應(yīng)用腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行全面而細(xì)致的護(hù)理，同時(shí)我們選取了既往急性重癥胰腺無(wú)進(jìn)行腹腔灌洗的患者40例，回顧其資料，比較兩組在術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥等方面，也總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，歸納相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)。 結(jié)果 41例患者中1例因癥狀加重后自動(dòng)出院，其余都治愈出院，死亡率較既往資料明顯下降。患者治療后腹脹和腹痛緩解時(shí)間為（4.12±2.67）d，SIRS改善時(shí)間為（5.01±2.37）d，住院時(shí)間為（26.63±12.74）d，10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，與以往資料相比較，均明顯下降（P<0.05）；血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、兩組治療后第3天、第7天CRP值也存在差異（P<0.05）。兩組APACHEⅡ分值第3天無(wú)明顯差異，第7天則存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 腹腔灌洗治療能有效提高SAP的治愈率。治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)做好患者心理護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情和細(xì)心做好腹腔灌洗的護(hù)理，積極預(yù)防腹腔灌洗相關(guān)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎；腹腔灌洗；治療效果；護(hù)理要點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）12-104-04

Application and nursing of peritoneal lavage in treatment of severe acute pancreatitis

YI Xuan CHEN Jianlin

Operating Room，Shantou Central Hospital，Shantou 515000，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect and nursing points of peritoneal lavage in treatment of severe acute pancreatitis. Methods 41 patients with severe acute pancreatitis who were treated by peritoneal lavage were given comprehensive and careful nursing.In addition，40 patients with severe acute pancreatitis who were not given peritoneal lavage were also selected.Data of them were retrospectively analyzed.Postoperative recovery，complications and other aspects of two groups were compared.Nursing experience was concluded and relative nursing points were summarized. Results In 41 patients，1 case was voluntarily discharged because of aggravated symptoms and others were cured and discharged.Mortality rate was significantly decreased compared with previous data. After treatment，remission time for abdominal distension and abdominal pain，improvement time for SIRS and hospitalization stay of patients were respectively（4.12±2.67），（5.01±2.37） and （26.63±12.74）d.10 patients had complications and complications were significantly reduced compared with previous data.Time of recovery of blood amylase，CRP level of the third day after treatment and CRP level of the seventh day after treatment all had difference（P<0.05）.APACHEⅡscore of the third day between two groups had no significant difference but that of the seventh day had statistical significance. Conclusion Peritoneal lavage can effectively improve cure rate of SAP.During treatment，nursing staff should offer psychological nursing，carefully observe the disease，carefully provide nursing of peritoneal lavage and positive prevent related complications of peritoneal lavage.

[Key words] Severe acute pancreatitis；Peritoneal lavage；Curative effect；Nursing points

急性重癥胰腺炎（SAP）是起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高的高危急腹癥。全球每年每1百萬(wàn)人口就有4.9～73.4人發(fā)生急性重癥胰腺炎[1-2]，在美國(guó)每年直接花費(fèi)超過(guò)20億美元[3]。近年來(lái)，盡管隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，重癥急性胰腺炎死亡率仍高達(dá)20%[4]。經(jīng)過(guò)大量的研究和臨床資料表明，不論哪種發(fā)展到多臟器功能衰竭 （MODS）都存在著一條共有的通路，即系統(tǒng)性炎

癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。SAP自然發(fā)展的急性炎癥反應(yīng)期就是以炎癥因子及炎癥介質(zhì)引發(fā)的SIRS為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙甚至衰竭，在胰腺感染期，出現(xiàn)胰腺感染、膿腫形成及進(jìn)一步的器官功能衰竭。SAP的病理生理過(guò)程中大量腹腔積液/胰腺壞死以及感染起著重要的作用[5-6]。因此早期如何預(yù)防和控制感染是急性重癥胰腺炎治療的關(guān)鍵所在。大量文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜灌洗通過(guò)減少腹腔酶性復(fù)合物的刺激和吸收，降低全身促炎細(xì)胞因子水平和提高抗炎介質(zhì)，從而減輕急反應(yīng)期的全身?yè)p害，阻斷SIRS及MODS的通路，減少并發(fā)癥，降低死亡率[7]。我院于2011年7月～2012年9月年實(shí)施腹腔灌洗治療SAP41例，取得滿意療效。治療過(guò)程中積極的護(hù)理干預(yù)同樣起著關(guān)鍵的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月～2012年9月在汕頭市中心醫(yī)院住院治療的重癥急性胰腺炎患者共41例（診斷均符合2004年中國(guó)重癥急性胰腺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)），為置管組，年齡28～56歲，其中男29例，女12例。回顧2008年6月～2011年6月于我院治療的無(wú)進(jìn)行腹腔灌洗急性重癥胰腺患者40例，為非置管組，年齡27～60歲，男女比例27：13。

1.2 方法

1.2.1 腹腔置管 操作前常規(guī)B超定位，取平臥位，消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部麻醉，按B超定位的方向迷路穿刺（垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔），有落空感后，停止進(jìn)針，確認(rèn)抽到腹水后，以改良seldinger法置入14-16#雙腔中心靜脈導(dǎo)管，置入導(dǎo)管深度為12～20cm，接上輸液延長(zhǎng)管及引流袋，固定導(dǎo)管。

1.2.2 時(shí)間和速度選擇 灌洗時(shí)間、量和速度。根據(jù)病情、年齡、有無(wú)其他合并癥以及腹腔引流液的顏色、性質(zhì)來(lái)決定。一次灌洗量為500～1500mL，灌洗前應(yīng)將灌洗液加溫到不低于35℃～38℃，灌洗開(kāi)始速度宜先慢， 以防腹內(nèi)壓突然升高， 引起患者不適，甚至心衰。每次留腹時(shí)間2h，并協(xié)助患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，隨病情好轉(zhuǎn)，灌洗間隔時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入院后腹脹和腹痛緩解時(shí)間（d）、SIRS改善時(shí)間（d）、并發(fā)癥（n）、住院時(shí)間（d）、發(fā)生MODS器官個(gè)數(shù)、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間，兩組治療前、第3天及第7天的C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及APACHEⅡ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)情況比較

41例患者中1例因癥狀加重后自動(dòng)出院，其余都治愈出院，死亡率較既往資料明顯下降。患者治療后腹脹和腹痛緩解時(shí)間為（4.12±2.67）d，SIRS改善時(shí)間為（5.16±2.35）d，血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間為（5.42±4.01）d，住院時(shí)間為（26.63±12.74）d，兩組患者存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡率比較

置管組有10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中局部出血5例，胰瘺2例，胰周膿腫2例，導(dǎo)管相關(guān)性感染1例；與以往資料相比較，均明顯下降；兩組發(fā)生MODS例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者CRP水平比較

兩組治療前CRP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.768，P>0.05）。灌洗組于第3天、第7天，呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)；而非灌洗組第3天的CRP值輕度上升、第7天則明顯下降；兩組間第3天、第7天CRP值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.12，P<0.05；t=2.43，P<0.05）。

2.4 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較

兩組APACHEⅡ分值治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），雖然兩組間APACHEⅡ分值在第3天比較無(wú)差異（P>0.05），兩組APACHEⅡ分值在第7天比較存在明顯差異（P<0.01）。

3 討論

雖然經(jīng)過(guò)不斷努力，重癥急性胰腺炎的治療效果有了明顯的提高，但是病死率還是相當(dāng)高。本研究發(fā)現(xiàn)在SAP常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期使用腹腔灌洗，能夠減輕SAP急性炎癥反應(yīng)，阻斷SIRS發(fā)展、降低MODS的發(fā)生率及病死率，操作簡(jiǎn)單易行，是非常有效的治療手段。

有研究表明60%患者腹腔灌洗液內(nèi)含有脂肪酶、蛋白酶、激肽、磷脂酶等大量毒性或血管活性的物質(zhì)，這些物質(zhì)是早期介導(dǎo)多器官功能衰竭的基礎(chǔ)[8]。因此應(yīng)在常規(guī)治療的同時(shí)，進(jìn)行腹腔灌洗，不僅降低了腹腔壓力，并可灌洗出大量壞死物質(zhì)及富含活性消化酶的炎性物質(zhì)，從而減輕胰腺局部壞死和腹腔炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，有效降低腹腔感染可能，從而糾正麻痹性腸梗阻，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少內(nèi)源性細(xì)菌菌群移位的機(jī)會(huì)[9-11]；同時(shí)，通過(guò)彌散機(jī)理消除循環(huán)中炎性介質(zhì)，可減輕對(duì)患者的心、肝、腎等組織器官的損傷，減少M(fèi)ODS的發(fā)生[12]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用腹腔灌洗，無(wú)論從SAP癥狀改善時(shí)間，還是從死亡率都明顯下降。

作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組推薦判斷SAP嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，CRP在急性胰腺炎起病后36～72h達(dá)到高峰值[13]。本研究中兩組SAP患者治療前CRP水平無(wú)明顯差異，隨著治療的進(jìn)行，兩組均有下降，腹腔置管引流灌洗能夠減少腹膜清除腹腔內(nèi)大量炎性物質(zhì)，從而減輕SAP病情。在治療第3天、第7天兩組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。因此腹腔灌洗能夠有效減少CRP的產(chǎn)生及分泌，其機(jī)制在于通過(guò)清除腹腔內(nèi)的炎性介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善預(yù)后[14]。

APACHEⅡ的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有12項(xiàng)，涵蓋了機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程中全身重要器官的反應(yīng)，有研究認(rèn)為動(dòng)態(tài)APACHE II 評(píng)分有助于臨床病情及預(yù)后判斷[15]。本研究發(fā)現(xiàn)第3天兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與評(píng)估時(shí)間過(guò)短有關(guān)。在第7天，兩組比較存在明顯差異，早期灌洗后APACHEⅡ評(píng)分的進(jìn)行性下降，表明早期持續(xù)腹腔灌有助于病情控制，最終改善預(yù)后。

4 護(hù)理心得

4.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：總所周知，SAP起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高，患者及家屬情緒不穩(wěn)定，均有不同程度的的緊張、焦慮，甚至恐懼、消沉。根據(jù)患者情況各異，護(hù)士應(yīng)該秉承關(guān)心、關(guān)愛(ài)，以通俗的語(yǔ)言向患者及家屬介紹治療的方法、步驟及目的，留置的管道以及可能出現(xiàn)的不適，盡可能幫助患者消除相關(guān)不良心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)吸氧，禁食， 胃腸減壓， 留置導(dǎo)尿，術(shù)前做好患者皮膚清潔，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)備好搶救藥品、微量注射泵等。

4.2 灌洗注意事項(xiàng)

在治療過(guò)程，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作，密切觀察病情變化，保證灌洗治療充分及引流通暢，從而有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高治愈率。（1）生命體征、臨床癥狀的觀察。治療過(guò)程應(yīng)該嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫的變化情況。SAP時(shí)胰腺釋放大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子， 可導(dǎo)致有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足， 血壓下降。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）也是SAP最早出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。灌注不足和ARDS可引起呼吸衰竭， 肝腎功能衰竭、胃腸道出血、胰性腦病等。予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，嚴(yán)密觀察患者尿量、嘔吐物及排泄物的顏色、性狀和量以及腹腔灌洗時(shí)腹痛、腹脹變化情況才能確保患者安全。（2）體位。體位指導(dǎo)患者采取半坐臥位，以利于腹腔引流，灌注治療后囑患者變換體位協(xié)助患者左右翻身，和取頭低腳高位，以達(dá)到充分灌洗的治療目的。（3）灌洗壓力與引流管通暢。安全有效的負(fù)壓吸引與通暢的引流管是腹腔灌洗的關(guān)鍵基礎(chǔ)。過(guò)高的壓力容易損傷胰腺周圍組織，甚至導(dǎo)致出血等；而過(guò)低的壓力則吸引效果差。為了保持引流管通暢，我們每?jī)蓚€(gè)小時(shí)檢查并擠捏1次流管，避免引流管受壓及扭曲。（4）準(zhǔn)確記錄灌洗過(guò)程的出入液量及引流液顏色。在灌洗過(guò)程中，要準(zhǔn)確記錄灌洗量與引流量，當(dāng)灌洗引出多于灌入500mL時(shí)，立即停止灌洗。灌洗次數(shù)由引出液的量、色、質(zhì)決定。確保出入相對(duì)平衡，才能達(dá)到避免腹腔灌洗的一些不良反應(yīng)；同時(shí)密切觀察引流液的顏色，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.3 后期護(hù)理

囑患者進(jìn)食低脂肪含粗纖維飲食，多食蔬菜、水果，不吃動(dòng)物內(nèi)臟，少吃甜食。保持標(biāo)準(zhǔn)體重，科學(xué)運(yùn)動(dòng)，避免采用超出自己的適應(yīng)能力的運(yùn)動(dòng)，可選擇有氧運(yùn)動(dòng)如散步、打太極拳、游泳等。改善不良生活方式，戒煙戒酒，勿暴飲暴食，禁飲濃咖啡，保持良好的心態(tài)。

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（收稿日期：2017-04-05）