鎮靜指數與鎮痛指數聯動實施精確麻醉的臨床應用

劉義超+楊文超+楊瓊

[ 摘要] 目的 探討IoC1與IoC2聯動反饋指導麻醉用藥在實施精確麻醉中的應用效果。 方法 選取氣管插管全身麻醉下行擇期手術患者400例，根據隨機數字表法將其分為監測組（J組）和常規對照組（C組）各200例。J組患者粘貼Narcotrend和Angel-6000電極片，C組患者僅粘貼Narcotrend電極片。J組患者先以舒芬太尼誘導，劑量為常規的80%，起效后給予丙泊酚靜注，逐漸加量，當IoC2出現拐點時記錄IoC1值為患者失去知覺值；術中以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，根據IoC1與IoC2聯動監測值進行調整，并參考Narcotrfed數值對照監測IoC1。C組患者按常規給藥方法以舒芬太尼、丙泊酚誘導，以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，根據血壓、心率等生命體征及Narcotrfed數值進行調整。記錄兩組患者不同時間點的生命體征、聯動指數和Narcotrfed數值，記錄兩組患者的麻醉時間、手術時間、蘇醒時間和拔管時間以及瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量，觀察兩組患者圍手術期并發癥的發生情況。 結果 J組患者的平均動脈壓、心率和血糖值較C組患者的更加平穩，差異均有統計學意義（P<0.05）；J組患者蘇醒時間和拔管時間分別為（3.06±1.38）min和（5.12±1.39）min，均明顯低于C組患者的（5.68±2.56）min和（7.69±4.43）min，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；J組患者并發癥發生率為4.00%，明顯低于C組患者的17.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 麻醉深度IoC1與IoC2聯動指數因其兼顧鎮靜和鎮痛雙重監測的特點更接近或符合指導精確麻醉，可在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 鎮靜指數；鎮痛指數；全身麻醉；應用效果

[中圖分類號] R614.24；R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-113-05

[Abstract] Objective To explore application effect of sedation index combined with analgesia index in guiding anesthesia medication in implementing accurate anesthesia. Methods 400 patients undergoing selective surgery under general anesthesia of tracheal intubation were selected.According to random number table，they were divided into the monitoring group （J group） and the routine group （C group） with 200 in each.Patients in J group were pasted Narcotrend and Angel-6000 electrode slices while patients in C group were pasted Narcotrend electrode slices.Patients in J group were induced by sufentanil and the dosage was 80% of the conventional dosage.After taking effect，they were given propofol by intravenous injection and dosage was gradually added.When there was an inflection point in IoC2，IoC1 value was recorded as the unconscious value of for patients.During surgery，remifentanil and propofol were used to maintain anesthesia and they were adjusted according to monitoring values of IoC1 and IoC2.IoC1 was monitored referring to Narcotrend values.Patients in C group were induced by sufentanil and propofol by routine administration method.Remifentanil and propofol were used to maintain anesthesia and they were adjusted according to blood pressure，heart rate and other vital signs and Narcotrend values.Vital signs，linked index and Narcotrend values of different time points of patients in two groups were recorded.Anesthesia time，operative time，awakening time，extubation time and using dosage of remifentanil and propofol of patients in two groups were recorded.The occurrence of perioperative complications of patients in two groups was observed. Results Mean arterial pressure，heart rate and blood glucose level of patients in J group were more stable than those in C group.The difference was statistically significant （P<0.05）.Awakening time and extubation time of patients in J group were respectively （3.06±1.38）min and （5.12±1.39）min，both significantly lower than those in C group （5.68±2.56）min and （7.69±4.43）min.Differences between two groups were statistically significant （P<0.05）.Complication rate of patients in J group was 4.00%，significantly lower than that in C group 17.50%.The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Anesthesia depth IoC1 and IoC2 linked index is closer to or conforms to the guidance of acute anesthesia because of characteristics of dual monitoring of sedation and anesthesia， which can be widely applied in clinic.

[Key words] Sedation index；Analgesia index；General anesthesia；Application effect

如何準確判斷全身麻醉患者的麻醉狀態，維持合適的麻醉深度，避免術中知曉或麻醉過深引起的一系列不良反應，已成為麻醉醫師高度關注的問題[1]。聯動麻醉深度指數的關鍵技術是兼顧鎮靜監測的基礎上引入了鎮靜狀態下的鎮痛指數，從一定程度上監測機體對刺激性傷害的反應和量化麻醉藥物的鎮痛程度[2]。本研究通過監測鎮靜指數（IoC1）與鎮痛指數（IoC2）聯動指導和調控全麻患者的麻醉深度，并通過對圍術期血流動力學、腦功能、術后并發癥等指標進行綜合分析，旨在探討IoC1與IoC2聯動指標的最佳活動區間，降低術中知曉和術后認知功能障礙的發生率，以接近或達到精確麻醉，進而為理想麻醉狀態的實現提供可靠指導依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取氣管插管全身麻醉下行擇期手術患者400例，其中男193例，女207例。納入標準：美國麻醉醫師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～60歲，性別不限，體重指數（BMI）為18～30kg/m2；排除標準：排除合并嚴重心、肺、腦、肝、腎等疾病的患者；排除有精神病史和藥物過敏史的患者；額面部有傷口或感染而無法粘貼電極的患者。本研究經醫院倫理委員會批準通過，患者自愿參與并簽署知情同意書。根據隨機數字表法將其分為監測組（J組）和常規對照組（C組）各200例，J組有男95例，女105例，年齡18～56歲，平均（41.6±4.2）歲；C組男98例，女102例，年齡18～58歲，平均（41.9±5.3）歲。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 設備與方法

1.2.1 監測設備 Angel-6000腦電麻醉深度多參數監護儀（由深圳威浩康醫療器械有限公司生產）、Narcotrend麻醉/意識深度監護儀（由瑞士Schiller公司生產）對照監測麻醉深度，飛利浦MP50監測血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度和呼吸末二氧化碳。

1.2.2 麻醉方法 術前詢問患者病史，評估麻醉風險，嚴格禁食禁水。入室后選用22～24G靜脈留置針開放靜脈通道，靜脈注射抗膽堿藥鹽酸戊己奎醚0.01mg/kg。清潔前額及顴骨周圍皮膚，J組患者粘貼Narcotrend及Angel-6000電極片，C組患者只粘貼Narcotrend電極片。麻醉誘導以舒芬太尼0.3～0.5ug/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg依次序貫靜注，氣管插管后行間歇正壓機械通氣，術中以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。術中J組患者的瑞芬太尼和丙泊酚使用劑量根據IoC1與IoC2聯動監測值進行調整，并參考Narcotrend麻醉/意識深度監護儀對照監測IoC1；C組患者瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量則根據患者的心率、血壓等生命體征進行調整。術后待患者恢復自主呼吸、呼之睜眼、抬頭時間大于5s后拔除氣管導管。術中嚴密監測患者生命體征的變化，隨時處理各種不良事件。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者不同時間點（入室：t1、意識消失IoC2 出現拐點：t2、氣管插管前：t3、插管即刻：t4、切皮：t5、手術開始10min：t6、縫皮：t7和呼之睜眼：t8）的生命體征、聯動指數和Narcotrfed數值，記錄兩組患者的麻醉時間、手術時間、蘇醒時間和拔管時間以及瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量。于開始麻醉前和術后30min采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評價兩組患者的認知功能，評價內容包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言和視空間，共7個方面，總分為30分，評分≤24分為認知功能障礙[3]。觀察兩組患者圍手術期躁動、惡心嘔吐、術中知曉以及術后認知功能障礙等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0進行軟件分析，計量資料以（）表示，組內不同時點及組間比較均采用重復測量設計的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術中平均動脈壓、心率和血糖值比較

J組患者的平均動脈壓、心率和血糖值較C組患者的更加平穩，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術相關指標的比較

兩組患者手術時間和麻醉時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；J組患者蘇醒時間和拔管時間分別為（3.06±1.38）min和（5.12±1.39）min，均明顯低于C組患者的（5.68±2.56）min和（7.69±4.43）min，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量比較

J組患者瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量分別為（3.12±0.53）mg/kg和（2.64±0.49）mg/kg，均明顯低于C組患者的（5.42±0.58）mg/kg和（6.22±0.54）mg/kg，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較

J組患者并發癥發生率為4.00%，明顯低于C組患者的17.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著麻醉監測技術不斷發展和深入，麻醉深度監測已成為麻醉學領域與神經科學領域的一個具有挑戰性的研究課題。在復雜多變的手術過程中，麻醉醫生必須高度集中注意力觀察和記錄患者生命體征和血流動力學的變化，并進行判斷、分析患者術中的麻醉深度。然而，由醫生的主觀判斷來評估麻醉深度，可能由于各種客觀因素的干擾，或者是潛在的因素以及患者個體差異而造成誤判，從而影響麻醉和手術的效果，甚至導致嚴重的并發癥[4]。因此，發展多維度的麻醉深度評估對提高麻醉質量、保障患者圍術期安全與康復都具有極為重要的意義[5]。研究顯示[6-7]，理想的監測麻醉深度的指標，應該與麻醉藥物（包括鎮靜藥物和鎮痛藥物）的血藥濃度相關、與意識及鎮靜水平變化相關、與傷害性刺激強度變化相關。因此，麻醉深度監測應該是包括鎮靜水平、鎮痛水平、刺激反應程度等指標的綜合反應，是多指標、多方法綜合監測的結果。

Angel-6000腦電麻醉深度監護儀中的參數IoC1是腦電意識指數，是根據腦電波的頻率計算的參數，能夠反應患者的清醒程度[8]。意識指數指清醒程度，從0～100之間的無綱量非線性的數值來表示，0表示無腦電活動（爆發抑制），100表示清醒狀態。IoC1最佳鎮靜區間和Narcotrend一致，高于60鎮靜不足，可能出現術中知曉，而低于40鎮靜過深，則可能會出現術后認知功能障礙。IoC2為疼痛傷害刺激敏感指數，主要根據腦電波的能量值計算，腦電波有四個基本頻段，每個頻段的腦能量值都有各自獨立變化區間，在計算疼痛傷害刺激敏感指數時首先確定腦電的頻率頻率區間[9-10]。鎮痛藥通過多種環節，增加腦內抗痛系統的功能，提高痛閾，減弱機體對內外環境刺激的感受性而呈現出鎮痛作用[11]。疼痛分兩個層面，一個是認知層面，患者是清醒，有主觀意識，鎮痛藥雖作用于機體的患者仍存在主觀意識；另一是生物層面，患者失去意識，鎮痛藥可以客觀地抑制患者對痛的敏感度。IoC2反應的是后者，即鎮靜條件下的傷害刺激指數，數值的量化區間在0～100之間的范圍內，0為機體對傷害性刺激無反應，100為無鎮痛條件下的疼痛感知。研究證實[12]，IoC1可在丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉中可靠地預測睫毛反射的消失（意識的消失），而IoC2則可在麻醉藥物濃度相似的情況下，預測患者對傷害性刺激是否發生體動反應。

Narcotrend分級監測是目前較精準的意識深度監測方法，Kreuer等研究證實了Narcotrend指數和預測的異丙酚效應室濃度之間密切相關[13]。有研究亦顯示[14]，Narcotrend分級和指數能很好地反映藥物濃度變化。本研究J組IoC1對照參考各時點 Narcotrend數值，差異無統計學意義。結果提示了，IoC1和Narcotrend數值的變化具有同步性，表明IoC1和Narcotrend一樣可以較好地反應麻醉鎮靜深度，預測麻醉蘇醒，指導全身麻醉的實施[15]。

丙泊酚靜脈麻醉中，未使用鎮痛劑如舒芬太尼或瑞芬太尼前，患者對強直刺激無反應的丙泊酚用量較大；反之，若首先使用鎮痛藥物，并在最短起效時間內鎮靜，則丙泊酚用量明顯減少。本研究在麻醉實施過程中首先使用麻醉性鎮痛藥，當其到達最佳起效時間時，開始使用鎮靜藥并逐漸加量，此時觀察麻醉深度監護儀的屏幕中IoC1變化趨勢，按設計的IoC1和IoC2趨勢操作，當IoC2 出現拐點時，得到IoC1的值就是患者失去知覺點，此時的藥物濃度就可能是患者麻醉狀態的臨界血藥濃度，我們參考此臨界血藥濃度和Narcotrend數值將IoC1控制在40～45之間，IoC2控制在35～45之間。通過比較，J組患者平均動脈壓、心率、血糖變化明顯較C組患者更加平穩，清醒時間和拔管時間亦明顯較C組患者短。術后隨訪，J組患者的術中知曉、術后認知功能障礙等并發癥發生率均明顯低于C組患者的。研究結果提示了，在意識深度監測的基礎上引入IoC2可更加準確地反應麻醉深度，進而指導精確麻醉。

綜上所述，IoC1與IoC2聯動可精確監測全麻患者的意識深度和傷害刺激敏感程度，IoC1控制在40～45之間，IoC2則控制在35～45之間為理想麻醉鎮靜和鎮痛區間。麻醉深度IoC1與IoC2聯動指數因其兼顧鎮靜和鎮痛雙重監測的特點更接近或符合指導精確麻醉進而達到理想麻醉狀態的要求，且具有舒適、無創，耗材成本低廉的特點，是麻醉深度監測領域的新方向，具有進一步研究和探討的空間。

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（收稿日期：2017-02-15）