星狀神經節阻滯治療偏頭痛的有效性及安全性分析及其對頭頸部動脈血流動力學的影響

王慧穎++++++李紅亮++++++王保國

[摘要] 目的 觀察星狀神經節阻滯（SGB）治療偏頭痛的有效性和安全性及其對頭頸部動脈血流動力學的影響。 方法 選取2014年6月～2015年1月首都醫科大學三博腦科醫院疼痛科診治的符合偏頭痛診斷標準的80例患者，采用疼痛數字評分法（NRS）評估疼痛度，并記錄術后并發癥，術后6個月評估療效。對雙側頸動脈及顱內動脈行經顱多普勒超聲檢測并記錄其血流動力學參數。 結果 與SGB術前比較，術后NRS評分明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。SGB后6個月總有效率為91.25%。與阻滯前和阻滯對側比較，SGB可明顯升高阻滯側頸外動脈和頸總動脈舒張期血流速度及頸外動脈平均血流速度，降低其脈動指數，差異均有統計學意義（P < 0.05）。余頸部動脈及顱內動脈阻滯側及阻滯對側血流速度、血流速度變化量及脈動指數SGB前后差異均無統計學意義（P > 0.05）。SGB后，80例患者中聲音嘶啞6例（7.50%）（休息1 h內完全消失），一過性上肢麻木2例（2.50%），臂叢神經阻滯3例（3.75%），穿刺部位疼痛4例（5.00%），異物感3例（3.75%）。 結論 SGB治療偏頭痛安全、有效；SGB緩解偏頭痛癥狀可能主要是通過明顯降低頸外動脈及頸總動脈血管阻力、加快其血流速度、輕度降低顱內動脈血管阻力而實現的。

[關鍵詞] 偏頭痛；星狀神經節阻滯；有效性；安全性；血流動力學

[中圖分類號] R747.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0025-05

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of stellate ganglion block （SGB） in the treatment of migraine and its influence on the hemodynamics of intracranial and cervical arteries. Methods Eighty patients met with the diagnostic criteria of migraine treated in Department of Pain， Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from June 2014 to January 2015 were selected. The pain degree was evaluated by numerical rating scale （NRS）， the postoperative complications were recorded， and the efficacy was evaluated after operation for 6 months. The bilateral cervical arteries and intracranial arteries were detected by transcranial doppler sonography to record the indexes of hemodynamics. Results Compared with those before SGB， the scores of NRS after SGB were decreased， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of SGB after 6 months was 91.25%. Compared with that before block and the opposite block side， SGB could significantly increase the diastolic flow velocities of the block side of external carotid artery and common carotid artery， decrease the pulse index， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The blood flow velocities， the changes of flow velocities and the pulse indexes of the block side and the opposite block side of the other cervical arteries and intracranial arteries had no statistically significant differences before and after SGB （P > 0.05）. After SGB， among 80 cases of patients， there were 6 cases （7.50%） with hoarseness （completely disappeared within 1 h）， 2 cases （2.50%） with transient upper limb numbness， 3 cases （3.75%） with brachial plexus block， 4 cases （5.00%） with puncture site pain， 3 cases （3.75%） with foreign body sensation. Conclusion SGB is efficacious and safe to treat migraine. SGB can relieve the symptoms of migraine may be achieved by lowering the vascular resistance of external carotid artery and common carotid artery， speeding up their blood flow velocity， and mildly lowering the vascular resistance of intracranial arteries.

[Key words] Migraine； Stellate ganglion block； Effectiveness； Safety； Hemodynamics

偏頭痛是一種反復發作的血管性頭痛，嚴重影響患者的生活質量，至今其確切病因及病理生理尚不明確，藥物治療雖能控制癥狀發作，但療效不確切、不理想，容易復發，且不良反應較多[1-2]。星狀神經節阻滯（SGB）操作簡便，成功率高，可能是治療偏頭痛的一種理想方法[1]。本文通過對80例偏頭痛患者進行SGB，記錄SGB前后疼痛數字評分法（NRS）評分及其不良反應，并通過使用經顱多普勒超聲（TCD）測定SGB前后頭頸部動脈血流動力學參數，評估了SGB治療偏頭痛的有效性和安全性及其對頭頸部動脈血流動力學的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年1月首都醫科大學三博腦科醫院疼痛科診治的偏頭痛患者。入組標準：①符合2011年《中國偏頭痛診斷治療指南》[3]中偏頭痛的診斷標準；②神經系統檢查無陽性體征；③顱腦CT或MRI正常；④檢查前1個月內未服用影響血管張力的藥物；⑤NRS≥5分；⑥簽署知情同意書；⑦能完成TCD檢查。排除標準：①有SGB禁忌證：如出血、凝血時間延長或正在進行抗凝治療；②其他原因引起的頭痛；③嚴重心、肺、肝、腎功能異常；④伴有急性或難以控制的疾病；⑤孕期或哺乳期女性。入組患者共80例，其中男32例，女48例；年齡20～65歲，平均（38.4±13.5）歲；病程1～20年，平均（13.8±6.6）年；頭痛部位：左側29例，右側31例，雙側交替20例。本研究方案通過醫院倫理委員會審查并同意。

1.2 SGB方法

選取疼痛側或疼痛為主側阻滯，隔日1次，共5次。患者仰臥，頭轉向對側，皮膚常規消毒。穿刺點取胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當于環狀軟骨或第6頸椎橫突水平處。7號穿刺針頭與皮膚垂直進針，使針頭觸及第6頸椎橫突前結節，然后將針退出少許，針尖在第6頸椎橫突前側通過0.5～1.0 cm，回吸無血，無腦脊液，無氣即可注入1%利多卡因8～10 mL。SGB成功的標志為注藥側出現霍納綜合征。

1.3 TCD檢查方法

在SGB前30 min內及其后30～60 min內行TCD檢查，檢查前3 d停用血管活性藥物。采用德國DWL公司Multi Dop-T型TCD儀，1 MHz探頭檢測頸部血管，包括頸總動脈（CCA）、頸內動脈顱外段（ICAe）、頸外動脈（ECA）、鎖骨下動脈（SubA），2 MHz探頭脈沖式，經顳窗探測雙側大腦前（ACA）、中（MCA）、后（PCA）動脈，頸內動脈虹吸段（SCA），經枕窗檢測基底動脈（BA）、雙側椎動脈（VA）。記錄收縮期流速（Vs）、舒張期流速（Vd）、平均血流速度（Vm）及脈動指數（PI），硬盤保存所有記錄以供分析。

1.4 療效評定標準

NRS評估頭痛程度。0分無痛，10分最痛。于SGB前30 min和SGB后1～2 h評估NRS。6個月后按4個等級評估SGB療效：①治愈：臨床癥狀完全消失，生活和工作恢復正常，連續6個月無復發；②顯效：臨床癥狀顯著改善，可從事基本的工作和日常活動，當精神受到刺激時偶有復發；③差效：臨床癥狀有所改善，中、重度頭痛評分均有所下降，工作和學習能力無明顯改善；④無效：臨床癥狀無改善或僅有暫時性緩解[4]。總有效率=（治愈+顯效）/總例數×100%。

1.5 SGB并發癥

①穿刺損傷：一過性上肢麻木、氣胸、誤穿血管出血；②局麻藥引起的相關不良反應；③穿刺部位不當并發癥：臂叢神經阻滯、高位硬膜外阻滯及蛛網膜下腔阻滯；④其他不良反應：聲音嘶啞、穿刺部位疼痛、異物感、感染、手臂麻木、喉返神經阻滯、誤入血管。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 15.0軟件包進行處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SGB治療偏頭痛的有效性

與SGB前[（7.35±0.93）分]比較，SGB后NRS評分[（1.85±1.18）分]明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。SGB后6個月治愈率為56.25%（45/80），顯效率為35.00%（28/80），差效率為5.00%（4/80），無效率為3.75%（3/80），總有效率為91.25%（73/80）。

2.2 SGB治療偏頭痛的安全性

80例阻滯后出現聲音嘶啞6例（7.50%），術后1 h內均完全恢復。一過性上肢麻木2例（2.50%），臂叢神經阻滯3例（3.75%），穿刺部位疼痛4例（5.00%），異物感3例（3.75%）。

2.3 SGB術對頭頸部動脈血流動力學的影響

2.3.1 SGB術對頸部動脈血流動力學的影響 與阻滯前比較，SGB后阻滯側ECA和CCA的Vd及ECA的Vm均增加，兩動脈PI均降低，差異均有統計學意義（P < 0.05），而阻滯對側SGB前后ECA和CCA血流速度及PI差異均無統計學意義（P > 0.05）。與阻滯對側比較，SGB后阻滯側ECA和CCA的Vd變化量和Vm變化量，ECA的Vs變化量均明顯增加，差異均有統計學意義（P < 0.05）。ICAe和SubA阻滯側和阻滯對側血流速度、血流速度變化量和PI在SGB前后差異均無統計學意義（P > 0.05），但其PI均有下降趨勢。見表1。

2.3.2 SGB術對顱內動脈血流動力學的影響 雖然雙側ACA、MCA、PCA和VA及BA血流速度和PI在SGB前后差異無統計學意義（P > 0.05），但其脈動指數均有降低趨勢。見表2。

3 討論

偏頭痛是一種臨床常見的神經血管性疾患，具有發病率高[5]、復發率高、治療難度大、久治不愈的特點[6]，已成為危害人類健康的主要疾病之一。目前，治療偏頭痛的藥物，如非甾體類消炎鎮痛藥濫用可導致頭痛慢性化或發展為藥物依賴性頭痛，加重原來的病情，使病情更加復雜[7]，曲坦類藥物有潛在血管收縮作用，其應用人群受到嚴格限制[4]，而且，治療偏頭痛的藥物本身會出現胃腸道、心腦血管等不良反應。因此，很多患者在治療過程中因為不能耐受藥物而終止治療[2]。

對偏頭痛患者行三叉神經、舌咽神經及迷走神經分支切斷術，術后頭痛仍有發作，而將脊髓阻滯到T3節段時頭痛消失，提示交感神經參與偏頭痛的發生[8]。星狀神經節位于頸動脈鞘的后方，頸椎橫突的前方，主要由第6、7頸神經節和第1胸神經節融合而成，屬于交感神經節，支配心血管運動、腺體分泌及痛覺傳導等[9]。SGB利用局麻藥阻斷神經傳導通路，使交感神經支配的血管運動、痛覺傳導也受抑制[10]。本研究顯示，SGB可明顯緩解頭痛程度，總有效率較高，而且不良反應發生率低，提示：SGB治療偏頭痛效果確切，與代明安等[11]報道的一致；與筆者以前氨酚曲馬多（91.67%）和氨酚雙氫可待因（94.74%）治療偏頭痛的總有效率類似[12]，王軍鋒[13]也報道SGB可明顯降低偏頭痛疼痛程度。SGB治療偏頭痛是安全的，本研究SGB不良反應發生率與譚陸軍等[14]報道類似。

目前，偏頭痛的發病機制仍不十分清楚，主要有血管學說、神經學說、三叉神經血管學說及皮質擴散抑制學說等[15]。彭偉英[16]發現，75%的偏頭痛患者顱內動脈血流速度增快，25%正常。李振怡等[17]報道，偏頭痛患者顱內動脈血流速度異常率為82.31%，血流加快型最為常見，占43.08%，以MCA和PCA血流速度增快發生頻率較高，證實典型偏頭痛確實存在腦血管痙攣。頭頸部動脈主要受頸交感神經的支配，頸交感神經的興奮與抑制可引起腦血管的收縮與舒張，對偏頭痛患者行SGB可使節后神經遞質分泌減少，調節血管、神經的張力[13]。本研究顯示，SGB可以顯著降低阻滯側CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度，而對阻滯對側CCA和ECA，雙側頸內動脈起始端、SubA及雙側顱內動脈血流速度影響較小，雖然SGB前后變化不明顯，但這些動脈的血管阻力均有所下降。王愉樂等[18]研究結果也顯示，SGB治療偏頭痛后阻滯側CCA血管內徑明顯擴大，血流峰流速增加，阻力指數降低。劉新安等[19]亦發現，SGB治療偏頭痛時可使CCA血流量增加，MCA血管直徑增寬，腦部血流量明顯增加。Gupta等[20]對沒有神經系統疾病的患者行SGB，結果顯示SGB能降低顱內動脈血管張力，擴張血管，增加腦灌注，而不影響腦的自我調節功能。所以，SGB可能主要通過阻滯頭頸部交感神經，明顯降低CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度而改善頭痛癥狀，由于腦血管自我調節功能的存在，SGB僅能輕微降低顱內動脈血流阻力和血流速度。

綜上所述，SGB治療偏頭痛效果確切，而且沒有嚴重不良反應，安全性高，其緩解偏頭痛的主要機制可能是通過降低頭頸部交感神經的興奮性，進而明顯降低CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度，輕度降低顱內動脈血管阻力而實現的。

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