醫院缺陷病案的分析與對策

黃舟　曾曉虹　吳曙粵

摘要：目的 分析病案存在的問題及其原因，制定整改措施，提高病案質量。方法 從醫院病歷質控系統中分別提取2015年全年以及2016年的病歷，對2年病歷的質量控制情況進行對比統計分析，分析醫院缺陷病案產生的原因。結果 缺陷病案主要存在的問題有病程記錄缺陷、入院記錄缺陷、圍手術期缺陷病歷等，經質量控制后，2015年的病程記錄缺陷比例43.61%、出院小結有缺陷比例4.60%以及紙質病歷有缺陷比例2.13%分別降低至2016年的37.51%、2.24%、0.60%（P<0.05）。結論 缺陷電子病歷的問題產生的因素主要有系統不完善、醫師對書寫病歷的重要性認識不足、臨床科室管理不嚴、管理部門監管較局限等。加強對以上因素的的監管可降低缺陷病歷的發生率，提高病案質量。

關鍵詞：質量控制；病案；管理；缺陷病案

中圖分類號：R195.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0003-03

病歷是患者在住院期間所發生的全部治療過程的記錄和發生醫療糾紛時的法律依據和各類保險報銷的憑證。一份完善的合格病歷不但可以維護自己的權益，還可以保障患者的合法權益。醫院的病案質量與病案的利用直接相關聯。完整的病案管理可以為醫院的臨床、管理、科研、教學等方面做出很大貢獻，因此，病案質量應受到醫院以及醫務人員更多的關注。病案質量是醫院醫療質量、醫療安全、學術水平及管理水平的直接反映，也是醫師基本素質及臨床思維能力的基本體現。病歷缺陷與醫療糾紛緊密相連，如何減少醫療糾紛，病歷質量的控制是關鍵環節。依據《病歷書寫基本規范》準確書寫病歷對減少醫療糾紛的發生具有至關重要的作用[1]。病歷質量的高低不僅是醫務人員醫學知識、分析能力、學術思想和醫院管理的具體反映，更是保護自己合法醫療行為的有力證據[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

數據來源于2015年全年以及2016年我院病歷質量的控制結果。其中病案首頁的質控由病案科編碼員負責，將病案首頁中的錯漏項進行登記，最后匯總到質控科，2015年共查看35410份病歷，2016年共查看42463份病歷； 而運行病歷和終末病歷的質控由質控科每個月從各臨床科室每位管床醫師書寫的病歷中隨機抽取2～3份病歷，進行缺陷登記，死亡病歷則是全部進行缺陷登記。2015年質控科共抽取6886份病歷，其中死亡病歷465份；2016年質控科抽取8330份病歷，其中死亡病歷486份。

1.2方法

從醫院病歷質控系統中分別提取2015年6886份病歷及2016年8330份病歷質量控制情況，并將缺陷分別歸納入病案首頁缺陷、入院記錄缺陷、首次病程記錄缺陷、病程記錄缺陷、圍手術期病歷缺陷、出院小結缺陷、紙質病歷缺陷這幾個內容中，經過統計分析，對醫院的病歷質量現狀進行描述并做出評價。

2 結果

2.1缺陷病歷主要存在的問題

缺陷病歷主要存在的問題主要有病程記錄、入院記錄、圍手術期、首次病程記錄，出院小結、病案首頁的缺陷等，見表1。

2.2 單項病歷缺陷

單項病歷缺陷主要有醫師簽名不及時、入院記錄的診斷與首程的不一致、術前小結無術者簽名、搶救記錄無上級醫師簽名、婚育史未單獨列項、入院記錄的診斷欠規范、首程的診療計劃無戒煙宣教、病程記錄書寫欠規范（新入院上級醫師查房記錄無鑒別診斷內容或內容過簡）、病程記錄未記錄院內會診內容等，見表2。

2.3 2015年與2016年的缺陷病歷返修率比較

2016年的病歷返修率較2015年大幅度降低，2015年全院病歷返修1174份，占3.32%，而2016年只返修了264份，占0.62%，見表3。

3 討論

3.1醫院缺陷病案的危害

缺陷病案的產生不但會導致醫患糾紛發生幾率升高，并關系到醫保付費，更直接影響到整個醫院醫療水平的體現。

3.2結果分析

3.2.1缺陷原因 從表2中可知，上級醫師查房記錄上級醫師未及時簽名、入院記錄的診斷與首程的不一致、病程記錄書寫欠規范（新入院上級醫師查房記錄無鑒別診斷內容或內容過簡）及搶救記錄無上級醫師簽名這四項的缺陷比例都呈下降趨勢，P均<0.05，有統計學意義，而且前三項是位列單項病歷缺陷排名表的前三位的，說明經過一年的整改，我院的病歷質量得到了明顯提升。

從表1中可知，雖然病程記錄、入院記錄、首次病程記錄、出院小結和紙質病歷的缺陷P<0.05，有統計學意義，但是只有病程記錄、出院小結和紙質病歷的缺陷在2016年是得到有效控制而下降的，而入院記錄、首次病程記錄的缺陷卻仍呈增長趨勢，其中入院記錄的缺陷從2015年的31.21%上升到了36.05%，在單項病歷缺陷表所列的九項缺陷中，有關入院記錄的缺陷就占了三項，分別是入院記錄的診斷與首程的不一致、入院記錄的診斷欠規范、入院記錄的婚育史未單獨列項、欠規范。有研究顯示，實驗室和儀器檢查無結果記錄、上級醫師查房簽字不及時、入院記錄不完善是該院缺陷病案的主要原因；還有學者對病歷缺陷進行了分析，病歷終末質控情況的前三項分別是體格檢查輕度缺陷、現病史記錄輕度缺陷、個人史或過去史或家庭史記錄缺陷，而這三項都歸屬于入院記錄的書寫范疇，這說明了入院記錄的是醫師書寫病歷最易出現缺陷的地方。而這一缺陷的產生與醫師對病歷書寫的重要性認識不足及上級監管部門開展的《病歷書寫基本規范》培訓力度不夠，導致醫生對病歷規范化書寫的要求不熟悉或掌握不到位有直接關系。病案首頁的缺陷前三名分別是手術及操作書寫不規范、臨床路徑管理未填或填寫有誤、損傷與中毒的外部原因漏填，而我院在病案首頁的缺陷中，最常見的是損傷中毒原因未填、手術及操作漏填或填寫不規范、病理診斷漏填，和該院的缺陷情況大致相同，找尋其原因，電子病歷信息系統的功能缺陷是主要原因。

3.2.2對策與建議

3.2.2.1多部門溝通協作完成電子病歷系統不夠完善的問題①對電子病歷首頁的空項和常用邏輯錯誤進行審核控制。②對入院記錄和首次病程記錄的記錄時間設置提醒功能，提醒醫師按時完成記錄。2017年擬督促信息科在《住院醫師工作站》中對各臨床科室電子病歷時限性缺陷問題存在情況設置系統自動監控平臺，以實行系統的自動監控與警示。

3.2.2.2院科三級病歷質控及《病歷質控管理及獎懲規定》的落實 通過科室自查、科間交叉檢查及質控科督查的模式對醫院病歷質量進行院科三級質控，同時質控科不定期隨機抽查科間交叉檢查的病歷，如發現新的缺陷問題，檢查科室和被檢科室均要扣質控分，促使檢查科室與被檢查科室均能認真履行各自病歷質量檢查的職責。此外，《病歷質控管理及獎懲規定》的實施，一定程度上激勵了臨床醫師規范及時書寫病歷的積極性，并促使檢查科室將科間檢查從單純的表面質控（病歷完成的及時性）轉向內涵質控（病歷書寫的規范性），從而提高了終末病歷質量。聯合質量控制降低了病案相關缺陷問題的發生率，使病案處于實時監控中，為緩解醫患矛盾，保障醫療環境安全奠定了堅實的醫療質量基礎[3]。

3.2.2.3多種形式的培訓 病歷書寫者是病歷質量控制體系中最基層也是最重要的人員[4]，醫院醫務部、質控科定期多次對新入職的醫師、進修醫師、實習醫師進行職業道德和責任心的教育；《病歷書寫基本規范》及相關的法律法規培訓也納入了長期的培訓計劃中；組織了病案、信息等相關科室就病案首頁的質量問題下到科室對臨床醫師進行定期培訓，提高病案首頁填寫質量及診斷的符合率；舉辦了多次院內的質量管理培訓講座、質控反饋會議、臨床醫師病歷書寫大賽、三級醫師查房評比等一系列活動，對成績突出的科室和個人進行獎勵，鼓勵醫護人員自覺學習醫療核心條款，規范病歷書寫，提高業務能力。

3.2.2.4病案質控環節PDCA循環的落實 醫院病案管理質量主要是根據PDCA循環的標準實施精細化質量管理，分別對病案終末質量、環節質量等實施計劃、執行、檢查、行動等操作[5]。為此我院修訂了《南寧市第一人民醫院質控管理及獎懲規定》，通過質控科抽查、科室自查、科室互查等方式檢查病案，加大病歷質量的檢查與獎懲力度。同時根據結果落實獎懲制度，針對出現的問題督促科室限時完成整改，保證病案質量。

建立符合標準化、科學化、系統化的三級綜合質控管理體系，加強運行病歷監控考核、歸檔病案的終末質控，落實多層次監控措施，并建立激勵機制是有效提升住院病案質量的途徑。隨著醫學的發展，公眾法律意識的不斷提高，因此往往存在著許多的醫療糾紛隱患，從而迫使每一位醫務人員，必須堅持以人為本，質量第一的原則，用客觀、及時、真實的病案書寫及嚴謹的工作作風，加強對病案環節的質量控制，有效地提高病案管理水平，營造出一個更和諧的醫療環境。

參考文獻：

[1]李準，宋萍，趙文龍.病歷質量現狀分析與對策[J].中國病案，2016，17（1）：14-15.

[2]唐麗華，沈玉梅，朱崇光.質量控制在病案管理工作的應用效果分析[J].中國醫院管理，2013，33（12）：57-59.

[3]彭盼，楊曉文.不同質控方法在病案質量質控中的應用效果[J].中國當代醫藥，2015，22（4）：158-159.

[4]王月紅，李斌.醫師簽名缺陷對病歷質量的影響及其對策思考[J].中國臨床研究，2015，28（12）：1684-1685.

[5]陳雄敏.實施精細化管理有效提高醫院病案管理質量[J].中國管理信息化，2014，17（6）：90-91.

編輯/楊倩