情景模擬方法在骨科臨床實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

徐格+高仕長+黃偉+魯超+梁安霖+陽明明

【摘要】目的：探討情景模擬教學(xué)法在骨科臨床實習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：使用情景模擬法對某院骨科實習(xí)醫(yī)師進行醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)，并使用利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表（LCSAS））進行溝通效果評分。結(jié)論：情景模擬教學(xué)聯(lián)合案例教學(xué)法可以有效的提高骨科實習(xí)醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】實習(xí)醫(yī)師；醫(yī)患溝通；情景模擬教學(xué)；案例教學(xué)

【中圖分類號】R536.98

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】2095-6851（2017）08-179-01

近年來，臨床溝通能力（clinicalcommunicationskill，CCS），或者說醫(yī)患溝通能力，越來越成為社會、媒體及業(yè)界關(guān)注的焦點。關(guān)于醫(yī)患矛盾甚至沖突的報道、分析及建議，已經(jīng)成為廣泛討論的熱點問題。以我國2005年2月衛(wèi)生部首次調(diào)查結(jié)果為例：導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的原因中，醫(yī)患溝通不足高達50.56%；而技術(shù)水平欠缺僅占17.56%。而來自英國的調(diào)查更顯示，約有70%的的醫(yī)療糾紛及訴訟是由于醫(yī)患溝通不足或態(tài)度不佳所導(dǎo)致的。事實上，醫(yī)患溝通幾乎涉及了當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域的所有問題，溝通障礙往往是醫(yī)療事故的主要因素^[1]。

而在這些關(guān)注的背后，人們往往在強調(diào)醫(yī)生與患者需要有更有效而良性的溝通的同時，卻忽略了一個重要的問題：這種溝通能力本身就是一種技術(shù)含量極高的技能^[2]，而我們的醫(yī)學(xué)教育中，對這種技能的培訓(xùn)長期存在不足。骨科作為一個涵蓋了急診、創(chuàng)傷、圍手術(shù)期管理等諸多環(huán)節(jié)的學(xué)科，醫(yī)患溝通的要求較全面。近期，我們在骨科臨床實習(xí)醫(yī)師中，進行了臨床溝通能力調(diào)查，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)過系統(tǒng)性溝通技能培訓(xùn)的實習(xí)醫(yī)師，大多數(shù)（77%）溝通技能水平為不可接受（32%）或較差（45%）。

傳統(tǒng)的溝通技能培訓(xùn)理論重于實踐，對于缺乏臨床工作經(jīng)驗的實習(xí)醫(yī)師來說，對于諸如“患者感受的同情/同理”、“交流的開放性及封閉性”、“問題敏感性”等溝通理論和技巧，是十分抽象的。因此，怎么將這些知識形象化、具體化成為一個主要的研究方向^[3]。

在傳統(tǒng)的溝通培訓(xùn)模式中，教師是課堂的主角，教學(xué)互動也只是停留在教師提問學(xué)生回答，教師給出答案^[4]。但是，我們在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，僅僅這樣簡單的互動不能滿足學(xué)生的需要，尤其是對溝通技巧實用性的需要。情景是指交際活動的社會情景，人與人的溝通，不僅有語言藝術(shù)的把握，更是十分個性化的^[5]。在具體的實施過程中，我們采用了一名老師，兩名學(xué)員的方式進行，首先進行教員演示，講解溝通技巧的理論知識，再由教員與隨機抽取的兩名學(xué)員組成場景小組。演示方法：每組每次抽取一個實際病例，一名學(xué)員擁有實際病歷（客觀陳述方），由教員與學(xué)員分別扮演醫(yī)生與病員，模擬醫(yī)療程序中可能出現(xiàn)的各種問題，并運用講授的理論知識進行操練。第一環(huán)節(jié)結(jié)束后，客觀陳述方進行實際病歷宣讀，比較模擬場景與實際過程的差異，教員進行點評和理論知識強化。以此各環(huán)節(jié)反復(fù)，每一環(huán)節(jié)進行模擬訓(xùn)練時，教員與學(xué)員在醫(yī)患關(guān)系扮演角色交換一次，從而實現(xiàn)雙向角色扮演，及雙向場景/問題設(shè)計的效果。

通過訓(xùn)練，學(xué)員發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)的原則前提下，針對不同對象，溝通的方式可以是完全不同的；同一個溝通方式，針對不同的對象，效果也可能完全不同。比如，在進行外科手術(shù)術(shù)前溝通訓(xùn)練時，對于手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的介紹，特別是涉及到可能致殘、感染等后果時，如果使用“死亡”、“殘疾”等描述，扮演病員的外科專業(yè)學(xué)員多數(shù)會在同理感受方面選擇“較好估計患者感受”，而內(nèi)科專業(yè)學(xué)員則較多選擇“忽視或不夠重視患者感受”。由此，讓學(xué)員感受到，對于具有一定的醫(yī)學(xué)知識和理解的學(xué)員，尚出現(xiàn)相當(dāng)大的差異，對于不具備醫(yī)學(xué)知識和理解的普通患者來說，溝通方式的選擇就更為重要^[6]。

為了更好的模擬不同文化或宗教背景患者的交流場景。在培訓(xùn)中，我們特別選擇外籍實習(xí)同學(xué)加入場景模擬中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于生活環(huán)境和文

本文章來源于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院級教改課題：“雙向設(shè)計在臨床溝通技能教育中的應(yīng)用”（JYYX150010）

化背景差異，實現(xiàn)有效良性溝通，需使用不同方式。例如為達到“尊重患者”的同時，清晰表達“肥胖”這個描述時，如果使用醫(yī)學(xué)詞匯BMI（體重指數(shù)），多數(shù)學(xué)員均表示“闡釋不清晰”。而在口語化表達設(shè)計時，對于對自身體型不是特別關(guān)注的學(xué)員，他可能使用“肥胖”這個詞語，并給予“可接受”的評價；而對于體型敏感型學(xué)員，可能就給予“不可接受”的評價。對于中國學(xué)員，以及東南亞國家華裔學(xué)員，“overweight/體重偏重”這種描述，均可接受，而對于其他國家非華裔學(xué)員，這樣的描述也是“不可接受”或者“do hurt/傷害自尊心”的，而必須描述為“bigsize/大個子”。

學(xué)員與教員交換角色練習(xí)，通過小組討論，模擬不同的傷情、患者、文化背景等因素，商議的形式完成骨科醫(yī)患溝通的情景操練。教師在學(xué)生進行情景練習(xí)時，可以給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助，但更多的機會還是留給學(xué)生去操練，不斷提升醫(yī)學(xué)詞匯和口語詞匯的轉(zhuǎn)換和交際能力。情景教學(xué)法注重語言實踐，讓學(xué)生在交際活動中，依托醫(yī)學(xué)病例語境和情景，學(xué)習(xí)和掌握交流和溝通的技巧，啟發(fā)學(xué)生主動積極地設(shè)計交流方式，從而增強運用醫(yī)學(xué)知識來向患者解釋病情和介紹治療方式的能力^[7]。在具體的執(zhí)行過程中，學(xué)員在扮演患者角色后又可以扮演醫(yī)師角色，能夠從患者和醫(yī)師兩個方向去設(shè)計模擬場景。實現(xiàn)了以學(xué)生為中心，學(xué)習(xí)為主體，努力使學(xué)生成為課堂真正的主人，通過思考、獨立完成每個情景任務(wù)、討論、協(xié)商、合作等課堂活動培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識，強調(diào)自主學(xué)習(xí)的重要性，讓學(xué)生能主動、有意義、持久地學(xué)習(xí)。學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性都得到很大地提高。他們在課堂互動中變得更活躍，其學(xué)習(xí)成效更明顯和持久。在訓(xùn)練中，筆者也感受到，即使作為都有醫(yī)學(xué)知識背景的教員和學(xué)員，在模擬醫(yī)患溝通時，都面臨很多的溝通誤解和交流困難。對于缺乏醫(yī)學(xué)知識普通患者，在目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，學(xué)員要在有限的學(xué)習(xí)時間里，實現(xiàn)良性、有效的溝通，仍是十分具有研究價值的課題。endprint

參考文獻

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[6] 盧向紅，張寧，陳紅燕，讓醫(yī)學(xué)生從充當(dāng)“標(biāo)準(zhǔn)化病人"中學(xué)會溝通的研究，中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013年10期：37-38

[7] 畢珣，宋立新，牛麗紅，情境教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生溝通與交流技能培養(yǎng)中的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)信息2013年1月第26卷第1期：11-12endprint